根本原因分析RCA1課件

1、DR Mediatheque Lafarge根本原因分析根本原因分析 (RCA)ATC, 20102安全提示3自我介紹自我介紹 你的姓名你的姓名 你來自的你來自的BUBU和工廠和工廠 你對你對RCARCA方法了解多少方法了解多少 (110(110分分) ) ? ? 你對本次培訓的期望是什么你對本次培訓的期望是什么? ?4RCA案例分享n請各位學員一起來看以下來自于工廠RCA案例，然后回答如下問題 這個RCA是否主題明確? RCA使用者是否找到了根本原因? 是否找到了解決問題的方法 是否制定了行動計劃? 制定的行動計劃是否利于實施并有效解決問題?5培訓目標培訓目標 在這個培訓過程中，你將學習到根

2、本原因分析方法（RCA）的相關知識和使用技巧 完成這個培訓后，你將能夠:了解標準的 RCA分析方法能夠快速的應用RCA分析方法來幫助解決你的問題. 安全 質量 工廠的可靠性 生產, 工藝 環(huán)境 等等.6什么是什么是RCA?RCA?每一個問題的發(fā)生都是有原因的 任何問題都是一連串原因產生的結果（負面影響），例如：根本原因分析（根本原因分析（RCARCA）就是一個方法幫助我們分析和找到那些）就是一個方法幫助我們分析和找到那些造成超出我們期望結果或事件的原因。造成超出我們期望結果或事件的原因。通過采取措施處理這個通過采取措施處理這個/ /這些原因能夠避免事件再度發(fā)生或大大這些原因能夠避免事件再度發(fā)生

3、或大大降低該事件發(fā)生的幾率。降低該事件發(fā)生的幾率。人員受傷摔倒地面濕閥門漏水密封失效沒有維修 RCA介紹介紹7請注意，它們不是RCA魚骨圖魚骨圖5M法法8n解決一個問題意味著消除或解決造成這個問題的原因，以避免問題再次出現。 為了達到這個目的，我們需要找出造成這個問題的根本原因n但現今解決問題的方法中有以下常見的情況，使組織及個人無法找出有效的解決方案 認為問題顯而易見 忽略目標 為事故排序 武斷的思維方式 存偏見的思考方式 偏好答案的思考方式 正確的使用RCA進行分析可以盡量避免上述情況。因此，對于工廠內經常出現的問題，使用RCA進行分析應該是非常有效的。為什么要做為什么要做RCA?RCA?

4、 RCA介紹介紹9如何有效地解決問題 - RCAn欣賞并理解他人的見解別人的想法也同樣有價值的不要認為有唯一正確答案從同一個窗子可以看到不同的風景接受自己的無知不要過于相信常識n明確我們的目的/在解決什么問題對“問題”的界定達到共識意識到問題的價值n達成共識避免武斷的思維方式和權威性尋找證據分析因果關系創(chuàng)建因果關系圖n根據因果關系制定解決問題的行動計劃要解決造成問題的原因，采用行之有效的方法RCARCA介紹介紹10什么時候使用什么時候使用RCA?RCA?n根據工廠的要求自行確定n推薦： 安全問題 燒成系統(tǒng)停機 磨系統(tǒng)停機超過 xxxx小時 生產或維修損失超過 xxxx RMB 發(fā)生頻次較高的事

5、故 RCA介紹介紹11SafetyEnvironmentalRevenue (Production)Out of Pocket Cost (Maint.)FrequencyCustomerServiceReliability12RCA的主要步驟n根據你的經驗, 執(zhí)行RCA的主要步驟是什么？n前提條件前提條件 指定一名負責人 確定團隊成員必要的步驟必要的步驟 (5S)(5S) 步驟 1: 定義問題 (5W) 步驟 2: 分析并創(chuàng)建因果關系圖 步驟 3: 找出解決方案 步驟 4: 確定行動計劃 步驟 5: 跟進實施效果13前提條件: 1n 指定負責人（召集人）n 為什么? n 他是誰？n 他的角色

6、是什么？為什么為什么: : 帶領團隊正確的執(zhí)行RCA誰誰: : 熟悉 RCA 方法 沒有必要是部門經理或某方面的專家做什么做什么: : 帶領團隊使用正確的分析方法 確保團隊能夠做出一致的行動方案前提條件14前提條件: 2n 確定團隊成員n 他們是誰?n 他們的角色是什么？誰誰: : 與事件相關的人員 如果管理人員不是必須的，盡量避免過多的管理層參加 每次510個人, 取決于問題的嚴重性做什么做什么: : 現場調查 執(zhí)行RCA 分析前提條件15與我們期望或目標期望或目標之間的偏差偏差。它們能夠引起我們的注意注意/ /關心關心必要的步驟必要的步驟 (5S)步驟步驟 1: 1: 定義問題定義問題 問

7、題是什么？ 步驟116為什么要定義問題?正確的定義問題是解決問題的一半! 步驟117正確的定義問題非常重要 當美國國家宇航局開始啟動送宇航員進入太空時，他們發(fā)現鋼筆在失重狀態(tài)下不能使用，因為墨水不能流出。 為了解決這個問題，他們花費了十年的時間和1200萬美元。 他們改進了鋼筆，使之可以在零重力狀態(tài)、顛倒狀態(tài)和水下使用，它幾乎可以書寫在包括水晶在內的所有表面，使用溫度范圍也從零點至300攝氏度以上。 但是 俄羅斯人怎么做的呢? 他們使用鉛筆。問題的定義是選擇解決方法的重要導向問題的定義是選擇解決方法的重要導向18 定義問題使用的方法（定義問題使用的方法（5W5W）: : 事件事件 （WhatW

8、hat）: :發(fā)生了什么? 時間時間 （WhenWhen）什么時候發(fā)生的? 地點地點 （WhereWhere）在哪里發(fā)生的? 人員人員 ( Who )( Who )誰已經被這個事件影響了？目的不是為了譴責！ 為什么為什么 ( Why ) ( Why ) 為什么要進行RCA分析? 列出它們的影響： 安全 成本 生產 環(huán)境 等等如何定義問題如何定義問題? ?步驟119以清晰、準確為原則以清晰、準確為原則：使用35個字描述問題采用動詞名詞動詞名詞的表述方式闡明一個“可觀察到”的客觀事實該闡述應得到所有成員的一致同意團隊的負責人要確認是否達到了一致認可定義問題發(fā)生了什么（定義問題發(fā)生了什么（WhatW

9、hat）步驟120定義問題為什么要對該問題進行定義問題為什么要對該問題進行RCARCA分析（分析（WhyWhy）n關注問題產生的影響： 安全重大事故、人員傷亡 成本、經濟損失 生產工藝控制、產量 環(huán)境 問題發(fā)生的頻次經常發(fā)生的小事也會產生重大影響 等等n當清楚了解該問題產生的影響（重大程度）后，可以更清楚準確地反映問題與業(yè)務、組織或團體目標的分歧 步驟121定義問題練習-15分鐘：n2009年12月25日大約早上8：30， X公司的送貨員小李在培新區(qū)北大街上開車送貨，當他在一邊開車一邊確認街號時，一輛小轎車突然沖到他的車前。為了避免碰撞，小李立即將車打向了右側，由于用力過猛，車失去控制，撞向路

10、邊的水泥墩。因為他系了安全帶，沒造成生命危險，但頸椎受到了一定的傷害，至少要休息一周。該送貨車需6,000RMB的修理費用。n小李本來負責朝陽區(qū)的送貨任務。 由于培新區(qū)的送貨員小王在此之前的半年內收到了6起因交貨遲到的客戶投訴。 這對公司來講是不能接受的，所以公司決定派他們公司最準時送貨的駕駛員-小李來負責這個區(qū)域。最近兩周交貨遲到的事情時有發(fā)生，這個區(qū)域上的7個客戶中有3個來電詢問。其中一位張先生甚至威脅要取消訂單，這位客戶占我們總營業(yè)額的10% (50,000RMB)。n我相信事故是因為小李在尋找不熟悉路線的地址，而且當時下著小雨，車又多造成。我已向所有的駕駛員強調了在那種環(huán)境下要更加謹慎

11、地駕駛。步驟122步驟步驟2 : 2 : 分析和找出根本原因邏輯方法： 建立因果關系圖，找到根本原因這個步驟包括部分 (3C):假設 (Create hypotheses)收集資料 (Collect data)建立因果關系圖 (Create Root Cause Diagram) 步驟 2232.1: 假設為什么?假設能夠幫助我們發(fā)現問題可能的原因如何做? 詢問為什么會出現這個問題? 你可以使用“頭腦風暴”或者使用”5M”的方法 記錄下所有可能的假設步驟 2.1245M的方法: 人 相關的人員 機有相關的設備 料使用的物料 法 方法，程序 環(huán) 環(huán)境，媒介步驟 2.125練習 - “假設” “車

12、掉到溝里” 10 分鐘步驟 2.126練習 - “假設” “車掉到溝里”5M: 人人 司機: 經驗? 自身狀況: 酒后, 視力有問題, 疲勞？ 物料物料 N/A 機械機械 汽車: 剎車, 加速器, 輪胎, 等 方法方法 超速, 超車? 環(huán)境環(huán)境 道路： 冰, 油, 石子, 玻璃， 等 天氣條件: 雨, 雪， 風, 霧, 等步驟 2.127盡可能的收集與此事相關的事實： 證明或否定你的假設 是否有新的發(fā)現這些信息將能夠幫助你回答“ 為什么/如何能.?”記錄下正確的和客觀的事實（看到，聽到，讀到）使用下面原則： 不要主觀臆斷，憑空猜測 避免判斷價值和影響 每次只闡明一個事實步驟2.2: 收集資料步

13、驟 2.228收集資料n資料從哪里來? 現場調查 技術文件，手冊，設備記錄，等等 專家的建議：幫助我們進行分析步驟 2.229收集資料如何的做現場調查如何的做現場調查? ? 收集所有與分析相關的事實收集所有與分析相關的事實 從目擊者和當事人了解從目擊者和當事人了解 從現場狀況從現場狀況 主要涉及：主要涉及： 事件的具體過程：事件的具體過程： 發(fā)生的和處理的，發(fā)生的和處理的， 尤其是各種現象和尤其是各種現象和 行動的先后次序行動的先后次序 時間，地點，設備，人員，等等時間，地點，設備，人員，等等 端正的態(tài)度，端正的態(tài)度， 客觀公正，不忽略細節(jié)客觀公正，不忽略細節(jié)步驟 2.230n丟了一個釘子 壞

14、了一片蹄鐵；n壞了一片蹄鐵 傷了一匹戰(zhàn)馬；n傷了一匹戰(zhàn)馬 折了一名將軍；n折了一名將軍 輸了一場戰(zhàn)爭；n輸了一場戰(zhàn)爭 丟了一座城池；n丟了一座城池 亡了一個帝國。以下面的一則西方民謠為開始因果關系步驟2.3: 創(chuàng)建因果關系圖31因果關系32步驟2.3: 創(chuàng)建因果關系圖步驟 2.3因果關系的常見形式 一對一一對一 一對多一對多 多對一多對一E1CECEC1C2E2結果結果 原因原因33司機停下車石子飛濺到散熱器上散熱器內沒有水長距離的行駛路上有石子發(fā)動機冒煙散熱器漏了發(fā)動機過熱構建邏輯聯系圖: 10 分鐘因果關系34散熱器內沒有水long distance coveredthe engine o

15、verheats發(fā)動機冒煙司機停下車Radiator pierced路上有石子長距離的行駛發(fā)動機過熱石子飛濺到散熱器上散熱器漏了結果:因果關系35因果關系的特性n因果的連續(xù)性因果關系可以一直找下去, 我們分析的只是無限因果關系中的一部分問題的起點取決于個人的觀點和角度n因果的同一性每個結果都有造成它的原因當問為何有因時, 原因變成結果n每個結果的形成至少有一個條件條件的原因和一個行為行為的原因n當引起結果的所有原因同時空存在時, 結果才能夠產生可以以此來檢查因果關系的有效性因果關系36n每一個結果都至少可以找到2個原因：一個行為原因、一個條件原因 原因為行為條件因果關系行為的原因行為的原因 是

16、瞬間存在的原因, 它使所有的條件相互作用產生結果條件的原因條件的原因 先于行為原因之前就已經存在37練習練習手指割破手指割破行為行為條件條件條件條件原因為車胎漏氣車胎漏氣行為行為條件條件條件條件原因為因果關系38創(chuàng)建因果關系圖 n 從定義的問題/故障著手(事故, 停機等等) n 每次都問你們自己下面問題： 為什么會出現這個問題? (哪些行為原因和條件原因會造成這樣的問題?) 發(fā)現的這些行為和條件原因是否是必要的？ 發(fā)現的這些行為和條件原因是不是足夠的？步驟 2.339創(chuàng)建因果關系圖n條件的因和行為的因條件的因和行為的因 條件結合行為才能創(chuàng)造結果以此來檢驗因果關系 不要忽略條件的因往往傾向于只看

17、到動作 記錄所有提出的原因，所有原因都是關聯的，不能與其他原因關聯的也許不是原因在最終作圖時刪除不能互相關聯的因 分析因果關系時要“小步前進”因果之間還有因果步驟 2.340創(chuàng)建因果關系圖n因果關系用詞因果關系用詞 原因應該以名詞動詞敘述 每個原因格內避免過多詞組，否則可能將多個原因寫入同一個格內; 并且避免使用連詞 形容詞往往反映了武斷分類的思維不易理解 如操作員水平差差，可以改為操作員不能正確使用SOP 應該用更具體的描述步驟 2.341因果關系用詞練習n檢查下面因果圖方格中的用詞，找出存在的問題并修改用詞練習房屋因地震倒塌房屋因地震倒塌最近地震多發(fā)而且房屋最近地震多發(fā)而且房屋被旁邊倒塌的

18、房屋砸到被旁邊倒塌的房屋砸到房屋質量差房屋質量差當初設計房屋時房屋的當初設計房屋時房屋的抗震性差抗震性差原因為多個原因累加多個原因累加不應該出現因果關系不應該出現因果關系表述不清晰表述不清晰42因果關系用詞練習n改為房屋倒塌房屋倒塌近期地震多發(fā)近期地震多發(fā)房屋被砸房屋被砸房屋存在質量問題房屋存在質量問題原因為練習房屋的抗震等級沒有達房屋的抗震等級沒有達到防震要求到防震要求43創(chuàng)建因果關系圖n為每個原因提供證據支持為每個原因提供證據支持在因果關系圖上，將證據寫在每個原因的下面n證據的要求證據的要求: : 感官感官: : 是最高級別的證據（看到，聽到等）是最高級別的證據（看到，聽到等） 推斷推斷:

19、 : 是次一級別的證據是次一級別的證據 直覺：不應該做為證據 情感： 可以使用它來發(fā)現更多證據 原因為行為證據條件證據步驟 2.344創(chuàng)建因果關系圖尋找原因是一個無止境的過程，我們必須停在什么地尋找原因是一個無止境的過程，我們必須停在什么地方方在哪里停止? 我們應該研究到什么程度？ 我們應該停止在超出我們能夠控制或者影響的地方。在這里，向下分析已經對于我們沒有什么價值了。 當我們發(fā)現缺乏知識或者對事件不是很清楚向下進行分析的時候，我們應該使用“ “?”?”進行標記，以便做進一步的調查。步驟 2.345RCA 因果關系圖模板CausedByCausedByCausedByCausedByCaus

20、edByCausedByCausedByStopStopEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidenceEvidence步驟 2.346創(chuàng)建因果關系圖n注意注意 使用記事貼紙使用記事貼紙可以協助各位了解并參與因果圖的制作 將貼紙貼在大板或大紙上 可以用不同顏色的貼紙分別表示行為原因和條件原因 不存在唯一正確的因果圖不存在唯一正確的因果圖在尋找原因時，每個人對事件的觀點可能都

21、不一樣，角色也不一樣。 尊重他人的觀點尊重他人的觀點在進行圖表制作時，要對別人的付出表示贊賞，不要妄加評判 不要過于拘泥形式不要過于拘泥形式從條件和行為兩方面尋找原因，但要避免陷入僵局。步驟 2.347創(chuàng)建因果關系圖n注意注意 所有原因都需要證據支持所有原因都需要證據支持使用感官和推斷得到的證據，避免使用直覺和情感的證據 證據可以隨時添加，不要因為要找證據而打亂討論過程 因果圖中的因果圖中的停止停止或或 “ “？” ”當所有參與分析的人員都覺得因果圖中的停止或 “？”已經不值得分析下去時，才可以結束 利用定義問題時“為什么要對該問題進行RCA分析”，分析該問題影響的重大程度，以此來決定該在什么

22、階段停止分析步驟 2.348因果關系圖步驟 2.349事件描述事件描述老李使用石膏修補房子。完成后，為了防止石膏凝結在容器內，他在洗手間的水池內對其進行了清洗。隨后，他關閉水籠頭離開。但是，水沒有停（在此之前，水籠頭的密封不是很好，但是沒有人維修和更換）。后來有些人發(fā)現房間內被淹了。每個小組15分鐘分鐘內用記事貼創(chuàng)建一個因果關系圖練習:步驟 2.350房間發(fā)水房間發(fā)水石膏凝結水池水溢出老李洗石膏容器使用時間超過年限 (?) U型管堵塞水龍頭流水老李裝修使用石膏水龍頭密封不嚴 (?)步驟 2.351有效方案標準有效方案標準： 防止再次出現，減輕問題的影響 在我們的控制之內 滿足我們的目標 簡單，

23、有效性長，滿足規(guī)章制度，經濟性等步驟 3:3:發(fā)現和選擇方案步驟 352從因果關系圖的右邊向左回顧所有原因，并詢問： 我們做什么能夠避免、克服或者限制這些原因再出現? 步驟步驟 3: 3: 發(fā)現和選擇方案發(fā)現和選擇方案步驟 353 為每個原因提供可能的解決方案 記錄所有的觀點 注： 不要對所產生的任何觀點做評論，判斷和批評步驟步驟 3: 3: 發(fā)現和選擇方案發(fā)現和選擇方案步驟 3根據上述標準，選出所要采取的有效方案基于根本原因所產生的解決方案，應作為優(yōu)先方案54步驟步驟 3: 3: 發(fā)現和選擇方案發(fā)現和選擇方案n扼殺解決方案的因素扼殺解決方案的因素 我們已經試過一次 這不在預算中 我們太忙了做

24、不了這個 沒有其他人這樣做過 領導不會接受的 不可能！ 步驟 355步驟步驟 3: 3: 發(fā)現和選擇方案發(fā)現和選擇方案n找到創(chuàng)新性的方案找到創(chuàng)新性的方案 要超越自我 為什么不？ 挑戰(zhàn)思維定勢 這是阻礙我們的因素 尋求團隊外的意見 關注解決措施而不是問題本身步驟 356你有思維定勢嗎？n公安局長在茶館里與一位老頭下棋。正下到難分難解之時,跑來了一位小孩,小孩著急地對公安局長說:“你爸爸和我爸爸吵起來了?！崩项^問:“這孩子是你的什么人?”公安局長答道:“是我的兒子?！闭垎?這兩個吵架的人與公安局長是什么關系? n籃子里有4個蘋果, 由4個小孩平均分。分到最后,藍子里還有一個蘋果。請問:他們是怎樣分

25、的? n如果1=5，2=15，3=215，4=3215，那么5? 分別是公安局長的丈夫和父親分別是公安局長的丈夫和父親其中的一個孩子拿走了籃子其中的一個孩子拿走了籃子5157步驟 3:3:發(fā)現和選擇方案(推薦)步驟 3效果效果要付出的成本要付出的成本效果效果第一第一成本成本第二第二優(yōu)先權矩陣優(yōu)先權矩陣58根本原因 是造成這個事件產生的原因。通過有效的消除、修改和控制它們后，能夠有效的防止或者減輕這個的事件出現.什么是根本原因?如何定義根本原因? 在RCA分析中，根本原因就是我們將要采取有效的解決方案避免這個事故再次出現的那些原因步驟 359練習 n一個發(fā)電廠的警報系統(tǒng)匯報了大量的假警報（每天1

26、25次），一個小組被授權來找出根本原因并對其進行改善，（由紅外線系統(tǒng)產生的假警報可接受水平為每天25次），小組詢問了保安人員，詢問的結果讓小組相信假信號是由浣熊引起的，至此小組決定對浣熊收集數據并且收集了表格來記錄不同的動物進入工廠的次數，他們發(fā)現76%的假信號都是由浣熊引起的。n浣熊為什么會進入工廠呢？他們發(fā)現是一個小的垃圾堆放處吸引浣熊進入工廠。n根據上述事件，可以做出如下因果圖，請根據該因果圖找出解決方案60 基于所選擇的方案，制定行動計劃基于所選擇的方案，制定行動計劃(3W)(3W) 對于每一個方案：對于每一個方案： 什么（What）： 所要采取的相關行動 期限 (When)： 設定每

27、個任務的期限 責任人(Who)： 對于每一個行動都指定一名負 責人 選擇一名監(jiān)督人為了監(jiān)督整個行動計劃的實施過程選擇一名監(jiān)督人為了監(jiān)督整個行動計劃的實施過程 執(zhí)行行動計劃執(zhí)行行動計劃步驟步驟 4: 4: 決定行動計劃決定行動計劃行動計劃N Person in charge Deadline Ressources行動計劃 1N Person in charge Deadline Ressources行動方案 2N 內容 負責人 期限 資源步驟 461為什么?確保已經制定的行動計劃被順利的執(zhí)行是否在要求期限內對結果的衡量方法是否準確有效步驟步驟 5: 5: 跟進跟進步驟 5RCA Statistics50255932505101520253035404550Y2008Y2009JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecY20102010Numbers of RCA conductedManagement of Actions1025102048121226418101905101520253035404550Y2009JanFebMarAprMayJunJulAugSepOc