護(hù)理病例討論制度

1、護(hù)理病例討論制度歐陽光明(2021.03. 07)、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以 及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。二、討論由護(hù)士長和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的 護(hù)理措施，效果，并提出問題。四、主管護(hù)師及與合的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié) 合病人的護(hù)理情況，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理病人的意見和建議。五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù) 后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。六、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的 經(jīng)過，護(hù)士長或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理 記錄等方面進(jìn)行綜合

2、分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改逬措 施七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。危重病人報(bào)告制度、各科室對(duì)危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部 報(bào)告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到 最佳的護(hù)理。二、需要報(bào)告的危重病人包括：1、需要特殊護(hù)理的病人。2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。三、報(bào)告程序及時(shí)間：1、病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士 長。2、護(hù)士長接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報(bào) 登記表”，然后立即報(bào)告護(hù)理部。3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記 錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)

3、理工作。危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé) 任護(hù)士簽名。三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知 醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范 措施，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便.膠布痕跡，保 證患者臥位舒適。七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年 齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重 要的化驗(yàn)值、心理狀況等

4、。九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床.夕卜傷、燙傷等 情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記.上報(bào)、記錄制度。十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、 外傷.燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記.上報(bào)、記錄制 度。十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排 除，儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)判斷處理。十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀 況下的應(yīng)急預(yù)案。十三.做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要 專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。糾紛病歷管理制度、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病 房要保管好病歷，以免丟失。二、完善護(hù)理記

5、錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理 記錄內(nèi)容全廂與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、 疾病診斷等。三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的頭醫(yī)囑 是否及時(shí)記錄。四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志 （即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）.醫(yī)學(xué)影*歐陽光明*創(chuàng)編像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉 記錄單、病歷報(bào)告.護(hù)理記錄、出院記錄。五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晩間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián) 系。七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。輸血查對(duì)制度、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂

6、。二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否 相符，交叉配血報(bào)告,，有，無凝血。三、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓,，名、住院號(hào).血袋 號(hào)、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。 輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。四、輸血后再次查對(duì)以上內(nèi)容。五、血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。難免褥瘡登記匯報(bào)制度難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能 衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體 征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（70 歲）.白蛋白小于30g/L、極度消瘦.高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng) 中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。、凡發(fā)生階

7、難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登 記并上報(bào)護(hù)理部。*歐陽光明*創(chuàng)編二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn) 科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清 楚皮膚狀況。四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā) 生褥瘡處理。八、護(hù)士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡 監(jiān)控措施是否落實(shí)。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)， 并給予相關(guān)

8、指導(dǎo)。保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床 倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī) 護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地位特殊，合主動(dòng)或被動(dòng)地了解患 者的病史、癥狀.體征以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此， 醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有關(guān)心、愛護(hù).尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患 者隱私的義務(wù)。、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療過程中凡杲涉及到患者的言語，可能 對(duì)患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)摚?以及在無關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07在病室外進(jìn)行。三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他 人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者 的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者 隱私。四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者逬行診療、護(hù)理過程中，必須有二 人以上人員在場(chǎng)，