護(hù)理病歷范文

1、慢性支氣管炎，伴肺部感染合并呼吸衰竭護(hù)理病歷。時(shí)間：2021.03. 11創(chuàng)作：歐陽(yáng)音【病人資料】李玉龍，男性，65歲，農(nóng)民。主訴：咳嗽，咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周， 神志恍惚1天入院。詳細(xì)資料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每 逢勞累，氣候變更或受涼后，咳嗽咳痰加重。夏季 病情復(fù)發(fā)，繼續(xù)23個(gè)月。六年前開(kāi)始有氣喘，起 初在提重物和快步行走時(shí)氣促。以后逐漸加重，平 地行走稍快即感氣喘，易疲勞，基本不再下地干活。 平時(shí)服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。2周前因受涼后 咳嗽，咳痰加重。痰呈黏液黃膿狀，不容易咳出，每 日量約30ML,有胸悶，動(dòng)則氣促。1周來(lái)發(fā)熱，體溫 38 C左右，伴頭痛。入院前

2、一天家人發(fā)明神志模 糊，嗜睡。既往無(wú)肺炎，肺結(jié)核和過(guò)敏史，無(wú)高血壓，無(wú) 心臟病史。生活習(xí)慣與自理水平：吸煙史40余年，每天一 包，已戒3年。6年來(lái)因疾病逐漸加重，不克不及從 事農(nóng)活，但生活自理，病情加重時(shí)需要家人照顧。心理社會(huì)評(píng)估：平時(shí)外出減少，與周圍鄰居間 交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對(duì)病人照 顧較好，經(jīng)濟(jì)上獲得子女幫忙。身體評(píng)估:T:38.7 C P:100次/min R:26 次/分 ，BP18.0/12.0 kPa . 神志恍惚，營(yíng)養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促， 口唇紫纟甘，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長(zhǎng), 兩肺可聽(tīng)到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽(tīng) 到細(xì)濕羅音。劍突下

3、心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心 率100次/min,腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血慣例:WBC15. 0*109/L N90% L10%X線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透 亮度增加，肺血管紋理增多，增粗和紊亂。右下肺 小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心影狹長(zhǎng)。動(dòng)脈血 氣闡發(fā)：ph7. 31, Pa02 6. 67kPa, PaC02 8.35kPa入院診斷：(1)慢性支氣管炎，伴肺部感染；(2) 阻塞性肺氣腫；(3) 呼吸衰竭。目前主要采納抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮 劑治療?！咀o(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】(-)清理呼吸道無(wú)效與慢支，肺部感染，無(wú)力咳嗽，呼吸道痙

4、攣有關(guān)。1診斷依據(jù)：主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不容 易咳出。客觀資料：疲乏，呼吸困難，呼吸淺快， 肺部哮鳴音和干濕羅音。2預(yù)期目標(biāo)病人痰液變稀，容易咳出，肺部無(wú)干濕 羅音和哮鳴音。（二）低效型呼吸型態(tài)與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。1診斷依據(jù)主觀資料：胸悶，氣促，痰不容易咳出。 客觀資料;桶裝胸，呼氣延長(zhǎng)，呼吸音減弱，肺部哮 鳴音。血?dú)怅U發(fā)7. 352預(yù)期目標(biāo)病人將能維持有效的換氣量。（三）氣體交換受損與肺氣腫招致的通氣、血流比例失調(diào)，肺組織彈性 下降，殘氣量增加有關(guān)。1o診斷依據(jù)主管資料：氣喘，容易疲勞，動(dòng)則氣急。 客觀資料：意識(shí)修改，嗜睡。呼吸急促，心率增快, X線有肺氣腫和肺部感染表示

5、，血?dú)怅U發(fā)有缺氧和二 氧化碳潴留。2o預(yù)期目標(biāo)病人的感染控制，無(wú)缺氧和二氧化碳潴 留，表示出有效咳嗽和呼吸（四）活動(dòng)無(wú)耐力與慢支，肺氣腫招致肺活量下降，低氧血癥，酸中 毒有關(guān)。1診斷依據(jù)主觀資料：活動(dòng)減少，易疲勞?？陀^資 料：呼吸困難，紫纟甘，神志恍惚。2預(yù)期目標(biāo)病人活動(dòng)耐力增加（五）體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)。1診斷依據(jù)主管資料：發(fā)熱1周?？陀^資料：體溫38.7 C右下肺細(xì)濕啰音，X線見(jiàn)右下肺淡片狀陰影,WBC15. 0*109/L ,N90%.2預(yù)期目標(biāo)病人于2飛天內(nèi)體溫下降至正常。（六）睡眠形態(tài)紊亂呼吸困難有關(guān)，咳嗽有關(guān)。1診斷依據(jù)主觀資料：咳嗽，氣喘?？陀^資料：呼吸 急促，兩肺i干濕羅音和

6、哮鳴音2預(yù)期目標(biāo)病人能維持正常睡眠。（七）知識(shí)缺乏慢支預(yù)防，治療和保健方面的知識(shí)。1診斷依據(jù)主觀資料：發(fā)熱兩周?？陀^資料：既往 有吸煙史，有頻頻受涼史，病發(fā)后未及時(shí)就診。2預(yù)期目標(biāo)住院期間病人能學(xué)會(huì)預(yù)防呼吸底嘔埃感 染，減少慢支復(fù)發(fā)的知識(shí)，學(xué)會(huì)家庭內(nèi)用藥，保健, 呼吸功能熬煉等辦法。（八）潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸1診斷依據(jù)主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液稠不容易咳 出?？陀^資料：桶裝胸，兩肺透亮度增加，肺部聽(tīng) 到哮鳴音。2預(yù)期目標(biāo)病人無(wú)并發(fā)癥呈現(xiàn)，一旦呈現(xiàn)能及時(shí)發(fā) 明，及時(shí)處理?！咀o(hù)理計(jì)劃表】護(hù)理診斷護(hù)理辦法理論依據(jù)效果評(píng)估淸理呼吸道無(wú) 效1. 采納舒適的自 食，取座位或 半坐臥位；2. 給予充分的水

7、分或熱量，每 日飲水 1500ML 以 上，適當(dāng)增加 卵白質(zhì)和維生 素的攝入：1有利于膈肌運(yùn) 動(dòng)及咳嗽排痰2有利于維持呼 吸道粘膜濕潤(rùn)， 濕化痰液，增進(jìn) 機(jī)體病變組織修 復(fù)3使排泄物從遠(yuǎn) 端移向年夜氣道 隨咳痰排出，維1.12周內(nèi)痰易咳 岀，痰量減少甚 至消失：2.一周后呼吸音正 常，啰音減少或 消失3.指導(dǎo)深呼吸和 有效的咳嗽， 每24H進(jìn)行 數(shù)次隨意深呼 吸和有效的咳 嗽。如意識(shí)不 淸，可協(xié)助氣 管內(nèi)吸痰： 4按醫(yī)囑施行超 聲霧化等吸入 療法5遵醫(yī)囑給予抗 生素，痰液稀 釋劑和解痙平 喘藥6堅(jiān)持舒適，潔凈 的環(huán)境，室溫 維持在 50%60% 為持氣逍通暢4濕潤(rùn)氣道，促 使咳嗽5控制炎癥，減

8、 少痰液，緩解支 氣管痙攣，增加 通氣量6充分闡揚(yáng)上 呼吸適的自然進(jìn) 攻功能，減少呼 吸道粘膜的安慰低效型呼吸形 態(tài)1遵醫(yī)囑使用解 痙平喘藥2坐臥位，鼓勵(lì)深 呼吸3 吸氧 l2L/min 4評(píng)估生命體征， 神志，呼吸的修改5測(cè)動(dòng)脈血?dú)怅U 發(fā)1緩解支氣管痙 攣2有利于膈肌下 降3提高動(dòng)脈血氧 分壓了解病情變更4 了解缺氧，二 氧化碳潴留情況病人主訴氣急水 平減輕氣體交換受損1觀察動(dòng)脈血?dú)?的修改2繼續(xù)低流量吸 氧3臥床休息4協(xié)助翻身，觀察 體位修改對(duì)呼吸 的影響5協(xié)助淸除痰液6深呼吸，有效咳 嗽1 了解通氣/血 流修改水平，避 免合并癥2改良吸氧，改 良小產(chǎn)生高血氧 抑制呼吸3減少耗能4有利于通

9、氣/ 血流改良，缺氧 糾正5維持氣逍通入院后動(dòng)脈血?dú)?闡發(fā)能維持在正 常規(guī)模暢，增加換氣量6維持氣道通暢活動(dòng)無(wú)耐力1鼻導(dǎo)管吸氧1 2L/min2鼓勵(lì)和幫忙病 人行有效咳嗽3遵醫(yī)囑使用解 痙4指導(dǎo)縮唇，腹式 呼吸5協(xié)助制泄合適 的飲食計(jì)劃1提高動(dòng)脈血氧 分壓，糾正低氧 血癥2增進(jìn)排痰3緩解支氣管痙 攣4加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng) 改良通氣5增加營(yíng)養(yǎng)，增 進(jìn)體力恢復(fù)，加 強(qiáng)呼吸肌力量2周后病人能自 力進(jìn)行正常生活 料理，并下床走 動(dòng)，氣急，乏力 減輕體溫過(guò)高1遵醫(yī)囑給予抗 生素治療2每46周測(cè)體 溫和觀察生命體 征3提供舒適，潔凈 的環(huán)境4需要時(shí)物理降 溫5鼓勵(lì)多飲水，增 加進(jìn)食欲，如不克 不及進(jìn)食則予補(bǔ) 液,

10、2L/d以上6做好皮膚，口腔 護(hù)理1使炎癥盡快消 失2 了解炎癥情況，評(píng)估治療效果3增進(jìn)恢復(fù)4增進(jìn)散熱5彌補(bǔ)液體和電 解質(zhì)6預(yù)防感染1周內(nèi)病人體溫 降至正常知識(shí)的缺乏1改良居住環(huán)境， 避免吸入安慰性 氣體或過(guò)敏物 2季節(jié)變更期間 注意保曖，預(yù)防感 冒3耐寒熬煉，呼吸 熬煉和增加全身 15動(dòng)4有癥狀時(shí)及時(shí) 用藥5囑病人按期門1減少呼吸道安 慰因素2減少感染機(jī)會(huì) 3增強(qiáng)體質(zhì)4避免疾病進(jìn)一 步成長(zhǎng)5及時(shí)給予指導(dǎo)和幫忙出院前病人和家 屬理解預(yù)防再感 染的辦法診隨訪，使醫(yī)務(wù)人 員了解使用咳嗽 辦法，呼吸及時(shí)， 疾病防治知識(shí)睡眠形態(tài)紊亂1睡前協(xié)助抓緊， 取舒適坐臥位。2低氧血癥時(shí)吸 氧3睡前使用支氣 管擴(kuò)張劑，或協(xié)助 淸除呼吸逍排泄 物4減少噪音，維持 增進(jìn)睡眠的環(huán)境1增進(jìn)睡眠2避免缺氧3消除支氣管痙 攣和痰液對(duì)睡眠 的干擾4降低外來(lái)安慰病人睡眠時(shí)間增 加，質(zhì)量提高