護(hù)理安全警示教育

1、護(hù)理安全警示教育護(hù)理安全警示教育案例（1）2014年7月24 B 我院在科技樓三才廳組織召開了 2014上半年護(hù)理安全總結(jié)及 警示教育大會，會議由護(hù)理部主任田繼書主持，全院護(hù)士長及臨床一線護(hù)士共計490 余人參加了會議。會上，護(hù)理部副主任向鳳玲對2014年上半年的護(hù)理安全工作進(jìn)行了總結(jié)。對今年 上半年的245件護(hù)理缺陷按缺陷性質(zhì)、缺陷類型、發(fā)生原因進(jìn)行了分析。并就13個典 型案例進(jìn)行根因分析，找出流程或環(huán)節(jié)中存在的問題，提出改進(jìn)措施及下半年護(hù)理安全管 理工作的重心：一是加強(qiáng)護(hù)士溝通、服務(wù)技巧的培訓(xùn)，真正落實(shí)文明服務(wù)、禮貌服務(wù)、主 動服務(wù)；二是加強(qiáng)低年資護(hù)士（V3年）基本知識、基本技能和?？浦R

2、的培訓(xùn)；三是 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量的管控，重點(diǎn)督查核心制度的落實(shí)，提高查對制度的執(zhí)行率;四是加強(qiáng)重 點(diǎn)病人、特殊病人的病情及心理評估，嚴(yán)格落實(shí)安全防范措施;五是強(qiáng)化護(hù)士長的執(zhí)行 力，加強(qiáng)護(hù)士長對重要時段、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)員工、尖鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)控力度。最后，護(hù)理部田主任總結(jié)發(fā)言，一是強(qiáng)調(diào)全院護(hù)理人員必須高度重視護(hù)理安全工 作；二是要求護(hù)士長在科室認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)、組織學(xué)習(xí)本次安全教育的內(nèi)容；三是安全警示教育形式多樣，可結(jié)合我院低年資護(hù)士多的實(shí)際情況開展互動，以達(dá)到更好的教 育培訓(xùn)效果。安全無小事，警鐘長鳴！本次會議的成功召開，為我院下半年的護(hù)理安全管理工作 指明了方向，為減少護(hù)理缺陷、杜絕護(hù)理事故，保障患者安全，提高

3、護(hù)理質(zhì)量起到積極的 促進(jìn)作用。護(hù)理安全警示教育案例（2）為做好安全防范，保障患者權(quán)益，我院護(hù)理部于近日召開上半年護(hù)理安全警示教 育會。此次會議由護(hù)理部錢一平主任主持，工作10年以內(nèi)的護(hù)士分兩場全 部參加。錢主 任從國內(nèi)外發(fā)生的護(hù)理不良事件案例談起，結(jié)合該院上半年發(fā)生的26起不良事件，運(yùn)用 海恩法則精髓、冰11理論，從引發(fā)不良事件發(fā)生的四個基 本要素，即責(zé)任心不強(qiáng)、不遵守 規(guī)章制度、技術(shù)水平低、違反操作規(guī)程等方面剖析，并重點(diǎn)運(yùn)用魚骨圖、根因分析 法對上半年不良事件中發(fā)生頻次最高的病人跌倒事件進(jìn)行了詳細(xì)分析、指出整改建議及 措施。錢主任指出，在醫(yī)患矢系緊張的大環(huán)境下，護(hù)理人員應(yīng)依法執(zhí)業(yè)，熟練運(yùn)用護(hù)

4、 理風(fēng)險評估制度，杜絕安全隱患，防范護(hù)理不良事件的發(fā)生。此次會議增強(qiáng)了全院護(hù)士 特別是年輕護(hù)士的護(hù)理安全防范意識，為提高護(hù)理質(zhì)量，確保患者安全構(gòu)筑了一道重要防 線。護(hù)理安全警示教育案例（3）為了加強(qiáng)護(hù)理安全管理、進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，2014年歲末，護(hù)理部舉辦了護(hù)理 安全警示教育講課。護(hù)理部主任陳曉云授課，在課堂上，陳主任總結(jié)了 2014年第四季度 護(hù)理不良事件和護(hù)理質(zhì)量缺陷，通過發(fā)生在身邊和院外的典型案例，對全院護(hù)理人員進(jìn)行 警醒；并要求每位護(hù)理人員必須從思想上高度重視，緊繃護(hù)理安全這根弦，嚴(yán)格遵守規(guī)章 制度、操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，努力提高技術(shù)操作能力；同時強(qiáng)調(diào)護(hù)士長還要加強(qiáng) 管理，在行

5、政業(yè)務(wù)管理中對安全進(jìn)行隱患分析排查；做好年輕護(hù)士的培訓(xùn)、帶教；做好病 區(qū)患者、藥品、護(hù)理文件的管理并且做到責(zé)任追究。全體護(hù)理人員都要提高安全服務(wù)意 識，保證臨床各個護(hù)理環(huán)節(jié)的安全，只有這樣才能將最好的服務(wù)提供給患者，才能提 高我們的護(hù)理質(zhì)量、提升本院的護(hù)理隊伍形象。在主任的帶領(lǐng)下，大家再次學(xué)習(xí)護(hù)理核 心制度等，為形成安全、可靠的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境打下良好的基礎(chǔ)。課堂上，陳主任與臺下 的護(hù)理人員密切互動，熱烈討論，形成了一個良好的學(xué)習(xí)氛圍，提高了學(xué)習(xí)的效率。護(hù)理安全警示教育案例（4）4月1日下午3:00，我院在辦公樓三樓會議室進(jìn)行了 2015年上半年護(hù)理不良事件 安全警示教育培訓(xùn)，全體護(hù)士參加了此次培

6、訓(xùn)。會上，護(hù)理部封秀花主任對2012-2015年第一季度護(hù)理不良事件進(jìn)行了匯 總反 饋，對上報護(hù)理不良事件的意義、護(hù)理不良事件的定義、分類、分級及常見的護(hù)理安全隱 患進(jìn)行了詳細(xì)解讀，同時對近年來發(fā)生的用藥錯誤、壓瘡、管路滑脫、跌倒等多項不良 事件進(jìn)行了案例分析分享。會上要求各科室進(jìn)一步組織學(xué)習(xí)，真正認(rèn)識并積極主動上報不良事件，加強(qiáng)和改 進(jìn)護(hù)理安全管理，增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識，將護(hù)理安全理念、態(tài)度和行為付 諸于每天 的工作之中，有效防范護(hù)理風(fēng)險，預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的 護(hù)理服務(wù)。護(hù)理安全警示教育案例（5）為加強(qiáng)和改進(jìn)護(hù)理安全管理，增強(qiáng)護(hù)理人員安全意 識，有效防范護(hù)理風(fēng)險，減少

7、護(hù)患糾紛和不良事件發(fā)生，8月22日下午，護(hù)理部進(jìn)行 了不良事件分析和護(hù)理安全警示教育培訓(xùn)，100多名護(hù)理人員參會。護(hù)理部主任助理大內(nèi)科護(hù)士長陸啟琳圍繞“患者安全目標(biāo)及管理”，分析了護(hù) 理工作的不安全因素，提出規(guī)范護(hù)理行為，確?；颊甙踩淖o(hù)理要求。之后，她還解讀了 三級綜合醫(yī)院評審對不良事件上報的要求（A、B、C三級），其上報與處理規(guī)則：一 是有醫(yī)療不良事件的報告制度與流程，即要求主動上報不良事件，不可瞞報和漏報；二是 有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)；三是有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī) 制；四是對醫(yī)療不良事件有分析，采取防范措施，提高護(hù)理不良事件報告系統(tǒng)的敏感性 等。此外，她還要求加強(qiáng)

8、易發(fā)生差錯事故的時間段管理，減少或杜絕交接班、藥物準(zhǔn)備 以及給藥差錯的概率等。對特殊患者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心加強(qiáng)巡視觀察，便于及時 發(fā)現(xiàn)安全隱患、及時處理，發(fā)現(xiàn)患者有異常情況及時與醫(yī)生、家屬和上級領(lǐng)導(dǎo)溝通。護(hù)理部主任臧德華在總結(jié)中強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)護(hù)理安全管理與教育不僅是三級醫(yī)院評審要 求，更是我們?nèi)粘９ぷ餍枰亲o(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量的核心，希望每個人都牢記職 責(zé)，從別人的錯誤中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，規(guī)范自己的行為，將安全的護(hù)理理念、態(tài)度和 行為付諸于每天的工作之中，保證各項規(guī)章制度的落實(shí)，確保各項工作規(guī)范化，操作程 序化預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)護(hù)理安全警示教育案例（6）為進(jìn)一步

9、貫徹落實(shí)以“病人為中心”的服務(wù)理念，防范和減少護(hù)理不良事件，提 升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，10月16日下午，地區(qū)中心醫(yī)院護(hù)理部在六樓學(xué) 術(shù)廳對2014年月份發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并進(jìn)行安全警示教育培訓(xùn)o全 體護(hù)理人員參加了此次培訓(xùn)。會上，綜合科護(hù)士長李永華對護(hù)理不良事件的定義、分類、分級等進(jìn)行了講解；對 全院1-9月份發(fā)生的壓瘡、跌倒和墜床及用錯藥等多項不良事件做出了分析和反饋，并 指出各個典型案例中護(hù)理工作存在的偏差和不足，對導(dǎo)致差錯發(fā)生的原因進(jìn)行了分析， 并就如何杜絕護(hù)理缺陷發(fā)生的方法進(jìn)行了指導(dǎo)。建議各科室從管理制度、操作流程、人 員培訓(xùn)和質(zhì)量督導(dǎo)等環(huán)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步的完善，查找原因，降低安全隱患，要求各位護(hù)理 骨干在工作中不斷創(chuàng)新和改進(jìn)工作思路，總結(jié)