糖尿病營養(yǎng)治療

1、糖尿病營養(yǎng)治療目標(biāo)是幫助糖尿病患者，通過減少并發(fā)癥的發(fā)生，獲得與正常人相同的生活質(zhì)量與壽命營養(yǎng)治療的目標(biāo) 通過調(diào)整膳食和生活方式防治肥胖、脂代謝異常、心血管疾病、高血壓和腎病 在充分考慮到個體化、文化背景和生活方式的基礎(chǔ)上達到其營養(yǎng)需求 尊重患者的人權(quán)、個體決定和改變生活的意愿 理想的生活質(zhì)量2型糖尿病的營養(yǎng)治療 規(guī)律攝入定量的碳水化合物 低血糖指數(shù) 評估個體化能量需要量 健康飲食原則脂代謝異常的膳食因素 高脂飲食降低了胰島素敏感性 飽和脂肪酸和反式不飽和脂肪酸增加了LDL-膽固醇 單不飽和脂肪酸降低LDL膽固醇和甘油三酯 高碳水化合物攝入可能導(dǎo)致餐后甘油三酯反應(yīng)實用建議 減少總脂肪攝入，特別

2、示飽和脂肪酸和反式不飽和脂肪酸 增加單不飽和脂肪酸 每周吃2份魚類（omega-3脂肪酸） 確保充足的抗氧化劑來源-黃酮類、可溶性膳食纖維、鉀（每日5份新鮮的蔬菜和水果）體重管理體重管理的要素： 膳食行為改變 增加體力活動 生活行為調(diào)整 維護與監(jiān)測減輕體重的益處 10%體重減輕糖尿病相關(guān)死亡率 30%-40%減少了胰島素需要量患糖尿病的危險 50%收縮壓和舒張壓 10mmHgHbA1c 15% 總膽固醇 10%LDL下降15%三酸甘油酯下降30%HDL8%空腹血糖水平下降30%-50%（改善胰島素敏感性）糖尿病患者體重管理的要素了解患者的生活方式要素，進行針對性減重治療： 減肥動機 個人文化背

3、景 減肥的重要性 增加體育鍛煉的可行性膳食調(diào)整實用性建議 盡量避免富脂肪食物 不要額外增加脂肪 采用低脂烹調(diào)方法 避免高糖食物 不要額外增加糖類食物大小 應(yīng)用一些方便描述食物大小的常見器具 描述各種食物的常見尺寸膳食推薦 超重/肥胖者的減重建議 規(guī)律食物的攝入 低糖飲食 總脂肪攝入低于30% 水果/蔬菜攝入 蛋白質(zhì)攝入15%-20% 每天食鹽低于6g（1茶匙） 酒精應(yīng)限量 不推薦過量的糖尿病專用食品教育工具 血糖指數(shù)： 含有50克有價值（可吸收利用）碳水化合物的食物和同樣量的標(biāo)準(zhǔn)食物（白面包/葡萄糖），在一定時間內(nèi)體內(nèi)血糖應(yīng)答曲線下面積的百分比。高級教育工具 血糖指數(shù)/血糖負荷 食物交換份 碳

4、水化合物計數(shù)法葡萄糖和扁豆的不同血糖反應(yīng) 血糖水平1hour2hours葡萄糖扁豆1hour2hours Reprinted with permission from Canadian Diabetes Association 2004影響血糖指數(shù)的因素 糖的類型 葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖、半乳糖 淀粉種類 天然淀粉（直鏈淀粉，支鏈淀粉） 改造淀粉（抗性淀粉） 烹調(diào)/食物加工影響血糖指數(shù)的因素 食物的加工/食物性質(zhì) 糊化反應(yīng) 食物顆粒 細胞結(jié)構(gòu) 混食效應(yīng) 脂肪和蛋白質(zhì) 膳食纖維食物血糖指數(shù)低血糖指數(shù)低血糖指數(shù)GI70扁豆類粗面包葡萄糖多數(shù)蔬菜/水果一些米（大麥）磨碎/烘烤土豆酸奶香蕉精細加工的

5、早餐燕麥牛奶米粉白面包堅果葡萄白米飯實用建議 吃更多的蔬菜，水果，全谷類和低脂奶 每餐中一份低血糖指數(shù)食物 混合的高和低GI食物=中等血糖指數(shù) 用低GI燕麥/面包/大米替代高GI燕麥/面包/大米 吃低GI點心替代高GI點心（應(yīng)注意選擇低脂肪點心）低血糖指數(shù)餐的益處 改善健康飲食習(xí)慣 增加膳食纖維 幫助控制食欲 幫助控制血糖水平 有助于控制血脂 保持體重 為2型糖尿病提供更全面的治療 減少2型糖尿病和心臟的發(fā)生危險低血糖指數(shù)餐的不利之處 混合餐反映的是所有食物對血糖的綜合影響 關(guān)于脂肪的攝入沒有得到體現(xiàn) 可能減少了選擇性和靈活性 難以長時期堅持低血糖指數(shù)飲食 需要記憶高或低血糖指數(shù)食物血糖負荷（

6、Glycemic load, GL） GL=GI食物中碳水化合物數(shù)值 典型代表：西瓜 GI 72% 100克西瓜含碳水化合物5.5克 GL=72%5.5=4 GL20（高）；GL11-19（中）；GL10（低）食品交換份 碳水化合物交換份 谷物和豆類交換份 脂肪/油類交換份 蛋白質(zhì)交換份 奶類交換份 水果交換份 蔬菜交換份食品交換份 同類交換份食物的類型、結(jié)構(gòu)相似 同類食物的重量、體積、大小有相似的碳水化合物數(shù)量或能量值，可以相互交換 比如：1片面包可以與1/3杯大米交換 不同類食物結(jié)構(gòu)不同不能相互交換-1片面包不能與11/2stp黃油交換 不同類食物當(dāng)營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)相似時，也可以互換-25克燕麥

7、片可以和200克橘子互換 1份酒類=90Kcal=42ml白酒=150ml紅酒=350ml啤酒食物交換份的特點 易于達到平衡。只要每日的膳食包括四大類食品，即可構(gòu)成平衡膳食 便于了解和控制總熱能。四大類食品中每份所含熱能均約為90千卡，這樣便于快速估算每日攝入多少熱能 做到食物多樣化。同樣的食品可以任意選擇，避免選食單調(diào)，使患者感到進食是一種享受，而非一種負擔(dān) 利于靈活掌控，患者掌握了糖尿病營養(yǎng)治療的知識，即可根據(jù)病情，在原則范圍內(nèi)靈活運用制定膳食計劃舉例 患者，男性，56歲，身高170厘米，體重85公斤，職業(yè)，會計?；继悄虿?年，采用單純飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。制定膳食計劃舉例制定食譜步

8、驟1 計算標(biāo)準(zhǔn)體重：170-105=65（公斤）實際體重85公斤，比標(biāo)準(zhǔn)體重超30%，屬肥胖。制定膳食計劃舉例制定食譜步驟2 計算每日所需總熱量：會計屬輕體力勞動，按照成人糖尿病熱量供給標(biāo)準(zhǔn)表，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為2025千卡/公斤體重/日。全天所需總熱量： 652025=13001625千卡成人糖尿病患者每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量勞動強度 消瘦 正常 肥胖 （千卡） （千卡） （千卡）臥床休息 2025 1520 15輕體力勞動 35 2530 2025中等體力勞動 40 35 30重體力勞動 4045 40 35制定膳食計劃舉例 制定食譜步驟3 計算食品交換份份數(shù)： 1300162590=15

9、18份不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容（參考） 熱量 交換 谷薯類 菜果類 肉蛋豆類 漿乳類 油脂類千卡 份 量 份 量 份 量 份 量 份 量 份 14 3兩 6 1斤 1 3兩 3 250 1.5 2湯匙 2 16 4兩 8 1斤 1 3兩 3 250 1.5 2湯匙 21600 18 5兩 10 1斤 1 3兩 3 250 1.5 2湯匙 21800 20 6兩 12 1斤 1 3兩 3 250 1.5 2湯匙 22000 22 7兩 14 1斤 1 3兩 3 250 1.5 2湯匙 22200 24 8兩 16 1斤 1 3兩 3 250 1.5 2湯匙 2制定膳食計劃舉例 制定食譜步驟4 根據(jù)

10、飲食習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物。全 天需主食5兩，蔬菜1斤，肉蛋谷類3兩，奶類250克，油脂2湯匙。 營養(yǎng)成分：總熱能1567千卡；其中蛋白質(zhì)67.5克，占總熱量16.5%；脂肪49.5克，占總熱量27.2%；碳水化合物231克，占總熱量56.4%。制定膳食計劃舉例制定食譜步驟5 將食物安排至各餐次中，制定平衡膳食1600千卡熱量食譜與食品交換份的應(yīng)用 早餐：鮮豆?jié){1碗，茶雞蛋1個，花卷1兩 午餐：烙餅2兩，炒蛋丁柿椒?。u肉50克，柿椒100克，烹調(diào)油5克），素雞燴白菜（素雞50克，白菜200克） 晚餐：米飯1.5兩，香菇油菜（香菇少許，油菜150克，烹調(diào)油5克）砂鍋豆腐（海參100克，南豆腐

11、100克，白菜50克） 睡覺半小時加餐：燕麥片粥25克 早餐：鮮奶1袋，雞蛋1個，銀絲卷1兩，拌芹菜絲少許 午餐：米飯2兩，炒三絲（瘦肉25，豆腐絲50克，圓白菜絲100克，烹調(diào)油10克），拍拌黃瓜（黃瓜150克，蒜少許） 晚餐：玉米面發(fā)糕1兩，白米粥1碗，清蒸魚（草魚100克），素炒萵筍（萵筍150克，油10克） 睡前半小時加餐：蘇打餅干35克制定膳食計劃的方法 完全統(tǒng)一的膳食計劃很難適于所有患者 靈活的或可變的膳食計劃能夠滿足不同的需要制定膳食計劃的方法 在決定膳食計劃前需要了解： 糖尿病患者個人背景及喜好 注意其學(xué)習(xí)的自覺性以及改變生活方式的決心計劃膳食應(yīng)考慮： 既往的經(jīng)驗，知識和技能

12、目前的臨床情況、心理狀態(tài)以及膳食控制情況 適當(dāng)?shù)呐R床和營養(yǎng)目標(biāo) 生活方式飲食營養(yǎng)教育的工具 第1節(jié)段 提醒健康飲食/平衡飲食獲得健康 膳食金字塔 健康食物選擇 手掌法則營養(yǎng)教育的策略 第2節(jié)段 食品交換份 碳水化合物計數(shù) 血糖指數(shù)信號系統(tǒng) 信號系統(tǒng)的設(shè)計基于交通法規(guī)的設(shè)計： 紅燈食物（應(yīng)該少吃的食物） 富含脂肪食物 糖類（精致碳水化合物） 高血糖指數(shù)食物 低纖維膳食 黃燈食物（應(yīng)該適選擇的食物） 高血糖指數(shù)食物 低纖維膳食 綠燈食物（健康食物選擇） 低血糖指數(shù)食物 高纖維食物 低脂食物 Kapur K et al 2004健康食物與不健康食物的選擇 信號系統(tǒng) 益處 一個簡單工具 易于理解 對于

13、主動性不高的患者非常有用 適用于廣泛人群，易于交流 鼓勵以高纖維，低脂肪，低血糖指數(shù)的健康膳食 烹調(diào)和食品加工在其推薦意見中占據(jù)一席之地手掌法則 碳水化合物（淀粉和水果）：可以選用相當(dāng)于2個拳頭大小的淀粉類食物，水果則相當(dāng)于1個拳頭大小 蛋白質(zhì)：選擇1塊相當(dāng)于掌心大小的，厚度相當(dāng)于小指厚度Reprinted with permission from Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):s130手掌法則 蔬菜：選擇您兩個手能夠抓住的菜量，當(dāng)然這些蔬菜都是低碳水化合物蔬菜-綠豆或黃豆，卷心菜等 脂肪：限制脂肪僅在拇指的尖端（第一節(jié)），每餐不超過250ml低脂奶Repri

14、nted with permission from Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):s130教育內(nèi)容和時機 1層 營養(yǎng)相關(guān)的基礎(chǔ)內(nèi)容 營養(yǎng)物需要量 健康飲食指南 健康食物選擇 自我管理訓(xùn)練以及應(yīng)用營養(yǎng)教育工具教育內(nèi)容和時機 2層 如何制備計劃食譜 碳水化合物計數(shù)法，食品交換份，血糖指數(shù) 如何處理特殊情況 并發(fā)癥處理低血糖的處理與預(yù)防 了解低血糖的常見癥狀 出現(xiàn)低血糖應(yīng)立即吃“糖” 5分鐘內(nèi)癥狀仍無改善，應(yīng)再吃更多的糖 糾正后，還應(yīng)在下一餐前吃復(fù)合碳水化合物，防止血糖再度過低 糾正低血糖一定不要低熱量飲料或無糖食品 積極預(yù)防低血糖意外生病或發(fā)生惡心嘔吐 生病時食欲

15、降低，應(yīng)堅持每日攝入一定量的碳水化合物，可以吃一點兒流質(zhì)食品或喝一些高碳水化合物飲料 少食多餐，每日吃68餐，保證總量攝入充足 發(fā)生嘔吐或腹瀉時，必須保證水供應(yīng)，補充一些果汁可防止低鉀血癥和低血糖糖尿病素食者 素食者應(yīng)會通過奶制品、蛋類、豆制品補充優(yōu)質(zhì)蛋白 長期素食容易缺乏鐵、鈣、鋅、VitB12等營養(yǎng)素應(yīng)當(dāng)補充適當(dāng)維生素制劑 豆類、全麥制品、綠葉蔬菜、蛋類也有豐富的鐵、鋅元素，但不易吸收，應(yīng)改變烹調(diào)方法 應(yīng)定期檢查血液生化，防止發(fā)生營養(yǎng)不良糖尿病兒童/青少年 保證能量充足，補充優(yōu)質(zhì)蛋白（2-3g/Kg） 定時測量身高、體重，保證生長發(fā)育 青春期的困惑 胰島素與肥胖，營養(yǎng)攝入 固定碳水化合物攝

16、入 睡前加餐妊娠糖尿病營養(yǎng)治療的目的： 維持孕產(chǎn)婦體重的合理增長 保證母體的營養(yǎng)需要、胎兒的生長發(fā)育 用一切手段使血糖保持平穩(wěn)，不出現(xiàn)低血糖、高血糖及酮癥 配合臨床治療防治各種糖尿病的并發(fā)癥，如腎病、胃腸病變等 85%患者只需單純飲食治療妊娠糖尿病 營養(yǎng)治療原則： 合理總熱能（30-38kcal/Kg），避免過低熱能攝入發(fā)生酮癥 碳水化合物應(yīng)避免精制糖的攝入，但過低不利于胎兒生長 蛋白質(zhì)，每日攝入約100克蛋白質(zhì)，1/3以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 脂肪應(yīng)適量攝入，占總熱能30%以下 增加膳食纖維攝入可降低過高的餐后血糖 少量多餐、每日5-6餐，定時定量進食能有效控制血糖 必須配合一定量的體育鍛煉 飲食控

17、制失敗，盡早采用胰島素治療糖尿病胃腸道并發(fā)癥糖尿病性胃輕癱臨床表現(xiàn)：惡心、燒心、上腹不適、飽脹感等。通常合并神經(jīng)病變檢查：胃排空實驗-胃排空固體遲緩，但液體排空正常營養(yǎng)治療：堅持飲食治療，少量多餐，每日6-8餐，彌補三餐進食量不足不應(yīng)選擇太干、太硬和富含粗纖維的食物，盡量將食物加工得稀、軟如果病情嚴(yán)重，可以將食物混合攪碎稱漿（糜）狀，以利于消化吸收，并使食物容易通過胃腸道進食適量富含水溶性膳食纖維的食物如魔芋、水果、藻膠等，以利于胃腸蠕動適當(dāng)運動鍛煉，經(jīng)常進行胃腸部體外按摩糖尿病胃腸道并發(fā)癥腹瀉 多見于糖尿病控制較差的患者合并神經(jīng)病變營養(yǎng)治療 支持治療，防止脫水及營養(yǎng)不良 少量多次，防止刺激性

18、食物。流質(zhì)（蒸蛋、雞蛋湯、豆?jié){） 少渣半流（大米粥、掛面、面片、烤面包，肝末、肉末） 軟飯 暫時不用粗纖維（韭菜、芹菜、豆芽、生的蔬菜） 少用過多的脂肪和刺激性調(diào)味品 牛奶慎用糖尿病胃腸道并發(fā)癥便秘（梗阻性便秘和動力性便秘）神經(jīng)源性：神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，腸壁交感神經(jīng)功能亢進，腸壁痙攣，使糞便難以通過機械性：腸道梗阻飲食性：膳食纖維少，無力性便秘營養(yǎng)治療 對于神經(jīng)性便秘應(yīng)減少膳食中的纖維含量，可采用少渣半流，禁用刺激性食物，膳食中增加水分和吸水作用的果膠、瓊脂對于飲食性便秘應(yīng)增加膳食纖維的數(shù)量增加膳食纖維的攝入鼓勵多飲水多吃些富含維生素B1的食物如粗糧、麥麩、豆類、瘦肉等適當(dāng)食用萵筍、蘿卜、豆類等

19、產(chǎn)氣食物適量增加運動，尤其鍛煉腹肌力量糖尿病與貧血、營養(yǎng)不良 貧血營養(yǎng)不良熱能鐵維生素C蛋白質(zhì)適當(dāng)增加熱能的攝入增加鐵的供給。促進鐵的吸收提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)在食物中的比例，按1.2-1.5克/公斤的比例給予適當(dāng)增加瘦肉類、禽、蛋、豆制品的食品補充維生素C，如新鮮蔬菜和水果糖尿病與骨質(zhì)疏松 飲食治療加運動是減體重的重要內(nèi)容 熱能攝入量消耗量；保證營養(yǎng)需要 增加鈣的攝入，每日達1000mg 攝入充足的蛋白質(zhì)和維生素利于鈣的吸收 多曬太陽，補充維生素D和維生素A 科學(xué)烹調(diào)法 避免過量飲酒而影響鈣的吸收 補鈣保健品的應(yīng)用糖尿病與高脂血癥 可能增加心、腦血管發(fā)生機會 膽固醇多存在于動物性食品如蛋黃、動物腦、

20、肝臟、肉類的脂肪層、魚籽、奶油、黃油制品中 肉類、奶制品、動物性油脂中含有飽和脂肪酸較高，可能導(dǎo)致心臟疾病 注意： 植物油雖然含不飽和脂肪酸較多，但不能隨意應(yīng)用 海魚、豆類制品代替部分動物蛋白質(zhì)對降低血膽固醇有利 增加膳食纖維和含VitC的食物 有些食物如洋蔥、大蒜、香菇、木耳、海帶、紫菜、魔芋等食品有一定降脂作用糖尿病腎?。ㄍ肝銮埃I養(yǎng)治療目標(biāo)： 延緩腎衰進展，推遲開始透析的時間 減少體內(nèi)毒素，減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量 糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥 改善營養(yǎng)狀況，提高透析后生存率 盡力糾正體內(nèi)各種氨基酸比例失調(diào)現(xiàn)象。達到或接近正氮平衡，防止發(fā)生營養(yǎng)不良 透析前低蛋白飲食的益處 作用益處減少

21、蛋白質(zhì)代謝廢物尿毒癥癥狀減輕減輕腎臟工作負擔(dān)腎衰進展速度減慢減少酸性物質(zhì)產(chǎn)生酸中毒緩解減少磷的攝入骨病等并發(fā)癥得到防治糖尿病腎?。ㄍ肝銮埃I養(yǎng)治療原則： 限制膳食蛋白質(zhì)入量（0.6-0.8g/Kg/d），盡力提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量50-70% 熱能攝入應(yīng)充足，每日攝入1800-2000kcal 全日提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品應(yīng)盡量均勻分配在三餐，既能減輕腎臟負擔(dān)，又可保證身體更好地吸收利用 膳食中無機鹽的提供要隨病情的變化而及時調(diào)整 維生素供給要充足 尿量減少。每天低于1000ml時，應(yīng)適當(dāng)限制飲水及食物中的水分糖尿病腎病（透析前）膳食選擇與搭配： 限制膳食蛋白質(zhì)入量（0.6-0.8g/Kg/d

22、），盡力提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量50-70% 在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量，可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米，以保證選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，如雞蛋、牛奶、瘦肉類等 應(yīng)盡量多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的一些食品，如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等 當(dāng)患者進食量減少時，可適當(dāng)增加一些油脂以增加熱能，滿足身體基本需要糖尿病腎病（透析后） 透析時及時補充蛋白質(zhì) 每日蛋白質(zhì)攝入按1.2-1.5g/公斤體重給予，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占60-70% 熱能要充足，每日供給30-35千卡/公斤體重 液量出入平衡，每日入量應(yīng)為前一日尿量加500毫升 及時檢測血鉀、鈉、鈣

23、、磷情況，按需要在食物中增減糖尿病與痛風(fēng) 減少食物中嘌呤的攝入，增加堿性食物 成堿性食物主要有：奶制品、蔬菜、谷類、蛋類等 肥胖患者應(yīng)減體重至理想體重，應(yīng)防止酮癥發(fā)生 蛋白質(zhì)來源應(yīng)以谷類、蔬菜類、奶類、蛋類為主 減少油脂，適量增加碳水化合物攝入 多飲水，促使尿酸排出，每日保持2000-3000ml 補充維生素，少吃鹽，忌煙酒糖尿病與痛風(fēng) 食物中嘌呤的含量（每百克食部）食物中嘌呤的含量（每百克食部）： 微量嘌呤食物微量嘌呤食物： 奶類、蛋類、水果、蔬菜、精制谷類、可可、咖啡、茶、果汁 中等量嘌呤食物（中等量嘌呤食物（75mg）： 龍須菜、菜豆、蘑菇、菠菜、豌豆、麥片、海魚、雞肉、羊肉 75-150mg嘌呤食物嘌呤食物： 牛肉、牛舌、豬肉、鴨鵝、鴿、鯉魚、