規(guī)范化疼痛管理

1、整理ppt 整理ppt 充分止痛充分止痛 促進腸功能恢復(fù)促進腸功能恢復(fù) 早期活動早期活動 減少術(shù)后并發(fā)癥減少術(shù)后并發(fā)癥 促進病人康復(fù)促進病人康復(fù) 縮短住院時間縮短住院時間 節(jié)省醫(yī)療費用節(jié)省醫(yī)療費用整理ppt術(shù)后疼痛對機體的不利影響術(shù)后疼痛對機體的不利影響短短期期不不利利影影響響氧耗增加氧耗增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心血管功能HR 、血管收縮、心臟負荷和心肌耗氧量 ，心肌缺血及梗塞風(fēng)險呼吸功能呼吸功能膈神經(jīng)的脊髓反射性，肺功能，上腹部和胸部手術(shù)后,導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸肌僵硬致通氣量、無法咳嗽及清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥胃腸胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功

2、能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉骨骼肌肉肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌，合成代謝性激素分泌心理情緒心理情緒焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；家屬手足無措睡眠障礙睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期長期影響影響慢性疼痛慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險因素中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會 2009中國成人術(shù)后疼痛處理專家共識整理pp

3、t 術(shù)術(shù) 后后 鎮(zhèn)鎮(zhèn) 痛痛 不不 僅僅 僅僅 是是 鎮(zhèn)鎮(zhèn) 痛痛 是患者滿意度的重要組成部分。3-5 影響患者選擇醫(yī)生、再次就醫(yī)或向他人推薦醫(yī)生。4,6,7. 可改善患者生活質(zhì)量，減少病休。4,5,7-16 可縮短住院時間，減少意外再次入院和醫(yī)療費5,9,13,14,17-26。整理ppt 最大限度地緩解疼痛,最小的副作用。 最好的方法最好的方法 ？ 最好的藥物最好的藥物 ？ 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛 ？ 最好的團隊最好的團隊 ？整理ppt IMPCIAPCEA輕中度痛67%36%30%嚴重疼痛29%10%8%完全無痛4%54%71% Meta分析 165項研究，20000例BLOCK BM. JA

4、MA, 2003, 290:2454-2463.整理ppt v 彈性機械泵只能勻速輸注，或PCA劑量僅為0.5ml/Bolus;v 個體間阿片需求量差異5-6倍，同一個體不同狀態(tài)需求差異大；1v 電子泵才能體現(xiàn)PCA的核心價值滴定給藥滴定給藥；1、2、3、4、5v 電子泵才能根據(jù)鎮(zhèn)痛藥的藥代和藥效學(xué)特點進行個體化設(shè)置；v Bolus only優(yōu)于Bolus+Continue模式；1、2、3、4、5、6v 電子泵可根據(jù)藥物或患者的不同設(shè)置極限量報警； 1. Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763. 2.G

5、ourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988. 3.Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient-controlled

6、analgesia (PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995. 4. Looi-Lyons LC, Chung FF, Chan VW, et al: Respiratory depression: An adverse outcome during patient-controlled analgesia therapy. J Clin Anesth 8:151, 1996. 5.Parker RK, Holtmann B, White PF: Effects of a nighttime opioid in

7、fusion with PCA therapy on patient comfort and analgesic requirements after abdominal hysterectomy. Anesthesiology 76:362, 1992. 6. Schug SA & Torrie JJ Safety assessment of postoperative pain management by an acute pain service. Pain 1999. 55(3): 38791.整理pptContinue infusion整理ppt v 負荷劑量（負荷劑量（Lo

8、ading DoseLoading Dose） 嗎啡和羥考酮1-10mg，通常5mg；舒芬1-10ug，通常5ug；v 單次劑量（單次劑量（bolus Dosebolus Dose） 嗎啡和羥考酮1-2mg；舒芬2-5ug；芬太尼10-20ugv 鎖定時間（鎖定時間（Lockout TimeLockout Time） 取決于藥物起效時間；（羥考酮5mi，嗎啡5-10min,舒芬和芬太尼5min）v 背景輸注（背景輸注（Background InfusionBackground Infusion） 嗎啡和羥考酮無；舒芬1-2ug/h；芬太尼10-20ug/h；v 極限量（極限量（Maxium L

9、imitedMaxium Limited） 1h=4-6個bolus+背景，4h=8-10個bolus+背景 1. Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988. 2. Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763. 3

10、. Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient- controlled analgesia(PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995.整理ppt 嗎啡嗎啡芬太尼芬太尼舒芬舒芬起效起效/ /達峰達峰(min)(min)快5-10/15-301/41/42-3鎮(zhèn)痛強度鎮(zhèn)痛強度強強強強強持續(xù)時間持續(xù)時間中等4-6h0.5-1h2h4

11、h代謝和消除代謝和消除代謝產(chǎn)物無活性，對肝腎依賴小代謝產(chǎn)物有活性，對肝腎功能依賴大無活性，依賴小，蓄積嚴重?zé)o活性，依賴小，可蓄積活性代謝物極少，腎功依賴小副作用副作用小較多較小小較小羅愛倫，黃宇光，任洪智，等主編. 病人自控鎮(zhèn)痛. 北京，1999.6.第1版，69.鹽酸羥考酮注射液中文說明書,2013.徐建國徐建國. . 疼痛藥物治療學(xué)疼痛藥物治療學(xué). . 2007:112007:11整理ppt v 負荷劑量負荷劑量（Loading DoseLoading Dose） 10-20ml；v 單次劑量單次劑量（bolus Dosebolus Dose） Loading Dose的1/4-1/2；

12、v 鎖定時間鎖定時間（Lockout TimeLockout Time） PCEA=15min，PCRA=30minv 背景輸注背景輸注（Background InfusionBackground Infusion） PCEA=5-10ml/h，PCRA=5-10ml/h；v 極限量極限量（Maxium LimitedMaxium Limited） 1h=4個bolus+背景輸注； Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763. Acute pain management: scientific eviden

13、ce, 3rd edition. 2010. Available at: 整理ppt 嗎啡嗎啡芬太尼芬太尼舒芬舒芬起效/達峰(min)快5-10/15-301/41/42-3鎮(zhèn)痛強度強強強強強持續(xù)時間中等4-6h0.5-1h2h4h代謝和消除代謝產(chǎn)物無活性，對肝腎依賴小代謝產(chǎn)物有活性，對肝腎功能依賴大無活性，依賴小，蓄積嚴重?zé)o活性，依賴小，可蓄積活性代謝物極少，對腎功依賴小副作用小較多較小小較小羅愛倫，黃宇光，任洪智，等主編. 病人自控鎮(zhèn)痛. 北京，1999.6.第1版，69.鹽酸羥考酮注射液中文說明書,2013.徐建國徐建國. . 疼痛藥物治療學(xué)疼痛藥物治療學(xué). . 2007:112007:

14、11整理ppt 由于解剖的原因，T4-8中胸段硬膜外穿刺最困難穿刺最困難； 一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷，后果極其嚴重； 高齡患者日益增多，圍術(shù)期DVTDVT預(yù)防日益普及預(yù)防日益普及，應(yīng)用受限制; 循環(huán)不穩(wěn)定患者應(yīng)用PCEA有干擾循環(huán)干擾循環(huán)穩(wěn)定顧慮； PCEA可靠性不如靠性不如PCIAPCIA； PCEA管理需專門知識，增加病房護士工作量；整理ppt大手術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲留Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. I.M OpioidI.V PCA Opioid0203017%18.8%405032%Incidence (%

15、)53.7%14.3%56.5%惡心惡心鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜Epidural Opioid21.9%16.2%20.7% 嘔吐嘔吐3.4%16.1%14.8% 皮疹皮疹尿潴留尿潴留 13.4%15.2%29.1%整理ppt傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs消化道并發(fā)癥的死亡人數(shù)消化道并發(fā)癥的死亡人數(shù)HIVHIV死亡人數(shù)死亡人數(shù)Singh G, et al. J Rheumatol 1999; 26(suppl):18-24整理ppt 外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛非選擇性COX抑制劑選擇性COX-2 抑制劑抑制COX-2過量表達降低術(shù)后痛覺超敏傳入5-HT5-HT、NENE再攝再攝取抑制取抑制劑調(diào)制劑調(diào)制外周

16、傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用非選擇性COX抑制劑選擇性COX-2 抑制劑抑制外周炎癥硬膜外阻滯或神經(jīng)阻滯抗驚厥藥NMDA拮抗劑整理ppt阿片類 阿片類 n神經(jīng)阻滯（如，神經(jīng)阻滯（如，PCEAPCEA）+ +NSAIDsNSAIDs效果最佳；但有諸多局限；效果最佳；但有諸多局限；n以阿片以阿片+NSAIDs+NSAIDs為核心的多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流。為核心的多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流。整理ppt花生四烯酸花生四烯酸COX-1COX-1( (生理性的生理性的) )COX-2COX-2( (病理性的病理性的) )胃、腸道胃、腸道 腎臟、血管腎臟、血管 血血 小小 板板發(fā)發(fā)

17、 炎炎 部部 位位 巨巨 噬噬 細細 胞胞 滑滑 膜膜 細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 皮皮 細細 非選擇性非選擇性NSAIDsNSAIDs前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素NASIDs NASIDs 的的 藥藥 理理 機機 制制COX-2COX-2特異性抑制劑特異性抑制劑整理ppt凱紛手術(shù)部位凱紛手術(shù)部位/ /腫瘤部位的靶向性腫瘤部位的靶向性直徑直徑0.2 mRBC直徑的直徑的1/3萬萬整理ppt靶向性靶向性 手術(shù)和炎癥部位手術(shù)和炎癥部位整理ppt氟比洛芬酯注射液（凱紛）與阿片類鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯注射液（凱紛）與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合治療癌性疼痛的多中心大樣本臨床研究聯(lián)合治療癌性疼痛的多中心大樣本臨床研究每日每日2

18、 2次，每次緩慢靜脈注射次，每次緩慢靜脈注射1-21-2支凱紛支凱紛(50-100mg)(50-100mg)阿片類藥物日劑量可減少阿片類藥物日劑量可減少30-40%30-40%凱紛使用劑量不超過凱紛使用劑量不超過6 6支支/ /天天，最長使用時間不超過，最長使用時間不超過3434天天癌性骨轉(zhuǎn)移痛腫瘤導(dǎo)致的壓迫痛、牽拉痛無法口服用藥或副反應(yīng)大放療引起的呼吸道粘膜潰瘍疼痛腸蠕動減弱，有腸梗阻傾向患者緩釋阿片類藥物達到滿意鎮(zhèn)痛效果前腸蠕動減弱，有腸梗阻傾向阿片類藥物副反應(yīng)過大無法堅持治療爆發(fā)痛發(fā)作時整理ppt15min起效，有效鎮(zhèn)痛8-12h，可降低阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的50%50%，大大減少了阿片類藥

19、物的副作用。胃腸道副反應(yīng)大大減少，安全系數(shù)是傳統(tǒng)劑型非甾體類藥物的20倍,副反應(yīng)僅1.7%安全！高效！安全！高效！6 6千例，連續(xù)使用千例，連續(xù)使用2 2周周不會誘發(fā)不會誘發(fā)心血管心血管事件事件, ,安全有保障安全有保障整理ppt中華麻醉學(xué)會成人術(shù)后疼痛專家共識中華麻醉學(xué)會成人術(shù)后疼痛專家共識2015.12015.1氟比洛芬酯注射液（凱紛）氟比洛芬酯注射液（凱紛） 50-100mg50-100mg，2-32-3次次/ /日（間隔日（間隔8-128-12小時），靜脈注射；小時），靜脈注射； 200-300mg200-300mg加入加入PCAPCA泵，用于術(shù)后泵，用于術(shù)后48-7248-72小時小

20、時PCIAPCIA；整理ppt 0.1-0.2%羅哌卡因（1-2g/ml芬太尼或0.1-0.2g/ml舒芬太尼）； 5-10ml/h；3-5ml/bolus；鎖定時間：15min； 1g/ml舒芬太尼；10g/ml芬太尼； 0.5mg/ml嗎啡； 2ml/bolus，鎖定時間：5min；4h限量20-30ml； Continue rate：1-2ml/h；2-3ml/bolus； 鎖定時間：5min；4h限量20-40ml；整理ppt v 特耐40mg，q12h，iv；凱芬凱芬50-100mg50-100mg，q8-12hq8-12h，iviv； v 扶他林75mg，qd，po；塞來昔布200

21、mg，q12h，po；v 曲馬多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)； 100mg，q12h，po；v 奧施康定10-40mg，q12h，po；多瑞吉4.2mg，once，外用；v 丁丙諾啡0.4-0.8mg，q8h，含服;v 加巴噴丁300mg，q8h，po； 普瑞巴林150mg，q12h，po；整理ppt補救措施羥考酮緩釋片20-40mg，q12h，po或硫酸嗎啡緩釋片30-60mg，q12h，po對于不能口服的患者可用多瑞吉4.2mg替代羥考酮和嗎啡整理ppt補救措施羥考酮緩釋片20-40mg，q12h，po或硫酸嗎啡緩釋片30-60mg，q12h，po神經(jīng)痛加巴噴丁3

22、00-600mg，q8h普瑞巴林150-300mg，q12h舒芬太尼舒芬太尼PCPCI IA + NSAIDsA + NSAIDs效率和安全性的臨床觀察效率和安全性的臨床觀察術(shù)前15-30min和手術(shù)結(jié)束前PCA泵配方術(shù)后NSAIDs備注A組凱紛100mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml如疼痛控制不佳，可退出B組凱紛100mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml凱紛200mgC組凱紛100mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml凱紛50mg，q8h，iv，3dD組特耐80mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml特耐40mg，q12h，iv，3d整理ppt舒芬

23、太尼舒芬太尼PCPCI IA + NSAIDsA + NSAIDs的體的體 會會 合理使用NSAIDs可顯著減少阿片類消耗； 間斷分次靜脈注射NSAIDs時阿片節(jié)約效應(yīng)最佳； PCA泵加入NSAIDs可削弱NSAIDs的阿片節(jié)約效應(yīng)； 本研究未見NSAIDs相關(guān)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥； 使用凱紛逾1515萬支，萬支，6 6萬余例患者萬余例患者，未見嚴重不良反應(yīng)。整理ppt專職疼痛處理的麻醉科醫(yī)生專職疼痛處理的麻醉科醫(yī)生專職疼痛處理的疼痛護士專職疼痛處理的疼痛護士兼職的臨床藥劑師兼職的臨床各科護士外科醫(yī)生麻醉科醫(yī)師每日麻醉科醫(yī)師每日1 1次疼痛查房次疼痛查房疼痛護士持續(xù)流動巡查疼痛患者疼痛護士持續(xù)流

24、動巡查疼痛患者臨床藥劑師每臨床藥劑師每W1W1次疼痛查房次疼痛查房臨床各科護士把疼痛作為第五生命體征臨床各科護士把疼痛作為第五生命體征運作運作組成組成整理ppt v NRS NRS （數(shù)字模擬評分）靜息痛與活動痛（數(shù)字模擬評分）靜息痛與活動痛0分不痛，10分最痛；v FAS FAS （功能活動評分）（功能活動評分） A：活動不受限；B：活動部分受限；C：活動嚴重受限；v LOSLOS（鎮(zhèn)靜水平）（鎮(zhèn)靜水平）0級：清醒；1級：鎮(zhèn)靜；2級：嗜睡可喚醒；3級：入睡，難以喚醒；v Respiration RateRespiration Rate（呼吸頻率）（呼吸頻率）8次/min v PCEA PCEA或或PCRA PCRA v 阻滯范圍（溫度覺缺失范圍）；肌力（Bromge或Lovett）；v 其它鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)其它鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)v 病房護士疼痛評估