全科醫(yī)療健康檔案的形式和內(nèi)容

1、 建立健康檔案的目的和意義建立健康檔案的目的和意義 全科醫(yī)療健康檔案的形式和內(nèi)容全科醫(yī)療健康檔案的形式和內(nèi)容 全科醫(yī)療個人健康檔案全科醫(yī)療個人健康檔案 家庭健康檔案家庭健康檔案 社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案第第 一一 節(jié)節(jié)建立和完善全科醫(yī)療健康檔案的意義建立和完善全科醫(yī)療健康檔案的意義 居民健康檔案居民健康檔案是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)化文件或資料庫，包括個人病患記錄、健康檢查記錄、各年齡階段的保健記錄及個人和家庭一般情況記錄 。 生物醫(yī)學(xué)模式的健康檔案(以疾病為中心）： 門診病歷、住院病歷、保健卡。 疾病自然史、患者主訴癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果、生物學(xué)診斷、治療方案等 以問題為導(dǎo)向的社區(qū)居民健康

2、檔案： 包括與個體及其家庭健康問題有關(guān)的所有資料，生物、心理、社會因素對健康的影響，以及預(yù)防、治療、保健和康復(fù)一體化服務(wù)的全部過程。 建立社區(qū)居民健康檔案的意義 第一、掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，是全科醫(yī)生全面了解病人個體及其家庭問題，作出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。 第二、為開展全科醫(yī)療服務(wù)、解決社區(qū)居民主要健康問題提供依據(jù)，更有效的配置衛(wèi)生資源。 第三、為全科醫(yī)學(xué)教育和科研提供信息資料完整、系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育的一個重要資料（學(xué)習(xí)過程也一個思考過程）。 第四、為評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與水平提供依據(jù)全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形

3、式可克服以往門診病歷過于簡單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺點，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。完整性、科學(xué)性 質(zhì)量與水平 第五、健康檔案記錄為預(yù)防醫(yī)學(xué)的實施提供資料。對發(fā)現(xiàn)健康危險因素有幫助。 第六、通過建立個人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠詳細了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭問題和衛(wèi)生資源。 體現(xiàn)以人為本、以健康為中心，進行全方位、全過程管理的特點，是基層醫(yī)療整體水平提高的標(biāo)志之一。一、全科醫(yī)療健康檔案的基本內(nèi)容一、全科醫(yī)療健康檔案的基本內(nèi)容： （包括三部分） 個人健康檔案 家庭健康檔案 社區(qū)健康檔案 通過社區(qū)調(diào)查，分析社區(qū)通過社區(qū)調(diào)查，分析社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)狀況、衛(wèi)生資源、衛(wèi)生

4、服務(wù)狀況、衛(wèi)生資源、 居民健康狀況居民健康狀況 采用以問題為采用以問題為導(dǎo)向的記錄方式導(dǎo)向的記錄方式廣泛采用廣泛采用以問題為導(dǎo)向以問題為導(dǎo)向的記錄方式的記錄方式（problem-oriented medical record, POMR）-1968年由Weed首先提出的；在美國的家庭醫(yī)療中首先規(guī)定采用POMR方式記錄，大多數(shù)家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項目中都采用該法。-優(yōu)點：其所收集的資料簡明、條理清楚、重點突出、便于統(tǒng)計和同行間交流。-格式內(nèi)容：病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、 就診記錄（就診記錄（SOAP形式的問題描述）、形式的問題描述）、 病程流程表（隨訪監(jiān)測記錄）

5、病程流程表（隨訪監(jiān)測記錄） （健康）問題目錄（健康）問題目錄 1 1）主要問題目錄）主要問題目錄 2 2）暫時性問題目錄）暫時性問題目錄 3 3）長期用藥清單）長期用藥清單 健康問題目錄的一般要求 問題目錄一般放在健康檔案的開始部分，是健康問題的索引；健康問題按診斷日期的順序編號排序。 目錄中的所有問題最好是已經(jīng)確定、實際存在的，“不確定”或“還在猜測中”的問題最好不要放在問題目錄中。 幾個問題合在一起而能得到一個明確的診斷時，也必須修改問題目錄中原有的記錄（如：診斷“甲狀腺機能亢進” ，就可取代前一段時間關(guān)于“體重減輕”及“心動過速”的記錄）。(1)(1)主要問題目錄主要問題目錄（maste

6、r problem list） 指過去影響了、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響個人健康的異常情況。 慢性、長期的特點 內(nèi)容包括已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術(shù)、社會問題、家庭問題、行為問題、經(jīng)濟問題、異常的體征或化驗檢查結(jié)果、難以解釋的癥狀或反常態(tài)度、危險因素，或雖常見但醫(yī)師認(rèn)為是較為重要的問題等。(2)(2)暫時性（或自限性）問題目錄暫時性（或自限性）問題目錄（The Temporary or Self-limited Problem List） 1970年由Bjorn在Weed提出以“問題為導(dǎo)向記錄”的基礎(chǔ)上提出來的。 一般指急性或短期問題。 對暫時性問題的記錄，可幫助全科醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)可能的

7、重要線索(3)(3)長期用藥清單長期用藥清單( (The List of Long term Medications) 把藥物的名稱、用量、起止時間等記錄下來，以利于提醒醫(yī)生進行藥物副作用的隨訪和監(jiān)測。如病人長期使用激素替代治療。就診記錄就診記錄（問題描述、病程記錄）（問題描述、病程記錄） SOAP SOAP的形式的形式 S：代表病人主觀資料：代表病人主觀資料（Subjective data）： 主觀資料是由病人或其就醫(yī)時的陪伴者提供的主訴、癥狀、病人對不適的主觀感覺、擔(dān)心憂慮、疾病史、家族史和社會生活史等。醫(yī)生對以上情況的描述要求盡量使用（或貼近）病人的語言。POMR的核心部分，是病人每次就

8、診情況的記錄的核心部分，是病人每次就診情況的記錄 0：代表客觀資料：代表客觀資料(Objective data)： 觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得的各種真實的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)的各種真實的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面的資料、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測方面的資料、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為等。為等。A：代表對健康問題的評估：代表對健康問題的評估（Assessment） 評估是問題描述中的最重要的一部分。 完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預(yù)后等。 評價不同于以往

9、的以疾病為中心的診斷，其內(nèi)容可以是疾病、生理問題、心理問題、社會問題，未明確原因的癥狀和/或主訴 所評價問題的名稱須按統(tǒng)一使用的分類系統(tǒng)來命名。基層醫(yī)療國際分類系統(tǒng)（ICPC）P: :代表對問題的處理計劃代表對問題的處理計劃（Plan） 處理計劃是針對問題而提出的，體現(xiàn)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥物。計劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對病人的教育等。POMRPOMR記錄方式的優(yōu)點記錄方式的優(yōu)點格式簡潔明了、重點突出；利于同行和國際間的交流；此記錄模式能夠清晰地展示全科醫(yī)生的臨床思維、對問題的處理技能、利于醫(yī)療質(zhì)量管理

10、和評價。記錄的內(nèi)容全面，涵蓋了生理、心理、社會及預(yù)防醫(yī)學(xué)等各個方面，有利于在服務(wù)中體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式；促進門診服務(wù)中的教學(xué)與科研；便于計算機化，便于資料統(tǒng)計、分析、管理。兩個主體框架：兩個主體框架： 1 1、以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄、以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄 2 2、以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄、以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄 （Prevention-oriented Health Records）。）。 個人健康檔案的內(nèi)容個人健康檔案的內(nèi)容（一）個人健康問題記錄（問題導(dǎo)向） a.個人基本資料 E.化驗檢查記錄 b.問題目錄 F.轉(zhuǎn)會診記錄 C.就診記錄（SOAP） G.其它 D.隨訪記錄/病程流程（二）預(yù)防性記

11、錄（預(yù)防導(dǎo)向） A.周期性健康檢查 C.健康教育記錄 B.兒童計劃免疫接種計劃表 D.危險因素篩查 個人健康檔案1-封面封面自費/公費/合作醫(yī)療/醫(yī)療保險 醫(yī)保帳號個人健康檔案個人健康檔案 檔案編號： - - - - 身份證號： 姓 名出生日期性 別出 生 地婚 姻職 業(yè)學(xué) 歷民 族郵 編聯(lián)系電話詳細住址社 區(qū)建檔醫(yī)生建檔護士建檔日期個人健康檔案2-封面封面2 備備 忘忘 錄錄 1、血型 2、變態(tài)反應(yīng)史 3、藥物過敏史 4、月經(jīng)史 5、生育史 6、特殊病史 7、計劃生育手術(shù)史 8、免疫接種 9、特殊職業(yè)史 10、其他（1 1）既往健康狀況：）既往健康狀況：主要醫(yī)療和生活事件（2 2）健康行為資

12、料：）健康行為資料：吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、就醫(yī)行為、健康信念、運動、個性、氣質(zhì)類型等（3 3）家庭生活史：）家庭生活史：家族或遺傳病史、家庭成員的健康狀況、家庭生活事件等 （4 4）生物學(xué)基礎(chǔ)資料：）生物學(xué)基礎(chǔ)資料：身高、體重、血壓等（5 5）預(yù)防醫(yī)學(xué)資料：）預(yù)防醫(yī)學(xué)資料：周期性健康檢查等 表表3 主要問題目錄主要問題目錄 序序號號診斷日期診斷日期 問題名稱問題名稱ICPC編碼編碼進展日期進展日期問題進問題進展情況展情況ICPC編碼編碼11986.9.3非胰島素依賴型糖尿病T901996.2.3糖尿病視網(wǎng)膜病變F8321990.2.4喪偶Z15表表4 暫時性問題目錄暫時性問題目錄 序號序號 問

13、題名稱問題名稱發(fā)生日期發(fā)生日期就診日期就診日期處理及結(jié)果處理及結(jié)果 ICPC編碼編碼1普通感冒92.4.692.4.10休息，多飲水，痊愈R74表表5 長期用藥清單長期用藥清單問題問題序號序號開始用藥日期開始用藥日期藥物名稱藥物名稱藥量藥量停止停止/變更日期變更日期備注備注11986.9.3優(yōu)降糖2.5mg, tid 表表6 POMR健康問題記錄方式健康問題記錄方式SOAP書寫范例書寫范例問題1高血壓記錄日期 年 月 日S頭痛、頭暈1月余飲酒史20年，近10年來每天2餐飲（白）酒，每次2盅（約2兩）菜肴味咸父親65歲死于腦中風(fēng)O面紅體胖，性格開朗血壓180/110mmHg，HR96次/分眼底動

14、脈節(jié)段性變細縮窄，反光增強A根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果，初步印象： 原發(fā)性高血壓（期） 表表6 POMR健康問題記錄方式健康問題記錄方式SOAP書寫范例書寫范例問題1高血壓記錄日期 年 月 日P診斷計劃： 1、心電圖檢查、X線胸片 2、血糖、血脂測定，腎功能檢查治療計劃： 1、口服降血壓藥物 2、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過6g/d 3、低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增食膳食纖維 4、控制飲酒 5、控制體重，增加運動量健康教育計劃： 1、有關(guān)高血壓知識指導(dǎo)、高血壓危險因素評價 2、生活方式和行為指導(dǎo) 3、自我保健知識指導(dǎo) 4、病人家屬的教育 特殊疾患流程/隨訪記錄表是對某一問題的進展情

15、況進行跟蹤隨訪的動態(tài)觀察記錄,多用于高血壓、糖尿病等慢性病人的病歷記錄中。常以表格形式記錄，內(nèi)容常包括：癥狀、體征、實驗室檢查、用藥、轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)診會診結(jié)果等。 例：型糖尿病隨訪監(jiān)測記錄表（見184-186頁） 個人健康檔案6-病情流程表病情流程表 表表10-7 病情流程表（范例）病情流程表（范例）問題1高血壓日期與時間血壓（mmHg）心率（次/分）用藥及建議備 注1995/05/207：00180/10696心痛定10mg tid1995/05/217：00180/106921995/06/158：00150/9080心痛定5mg tid個人健康檔案7-轉(zhuǎn)診記錄轉(zhuǎn)診記錄病人的轉(zhuǎn)診去向：其他基層醫(yī)

16、生、?？漆t(yī)生、護 士、治療師、社會工作者序號轉(zhuǎn)診日期原因轉(zhuǎn)至轉(zhuǎn)回時間轉(zhuǎn)回診斷處理備注個人健康檔案8-會診記錄會診記錄序號會診日期原因會診醫(yī)生（醫(yī)院）會診診斷處理備注個人健康檔案9住院記錄住院記錄序號診斷醫(yī)院名稱科室入院時間出院時間結(jié)果住院號預(yù)防為導(dǎo)向的記錄預(yù)防為導(dǎo)向的記錄：周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等。長發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等。表表8 周期性健康檢查計劃表周期性健康檢查計劃表姓名 年齡 40 性別 女 建表日期： 1999年12月10日 注：注：“O ”1年年1次次 “ ”1年年2次次 “ + ”1

17、年年4次次年 齡項 目4041424344454647484950血 壓+心 率+血糖、血脂OOOOOO乳 腺 檢 查宮 頸 涂 片OOOOOO個人健康檔案9預(yù)防為導(dǎo)向的記錄 患者，女，68歲，初次到本診所就診。自訴患糖尿病14年，近三年兩小腿麻木，有時出現(xiàn)針刺樣跳痛。雙手發(fā)麻，渾身乏力。體檢：身高168cm，體重81kg，血壓120/80mmHg，心率78次/分；四肢對稱性“手套或襪套”樣感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常；余無異常發(fā)現(xiàn) 表表 POMR健康問題記錄方式健康問題記錄方式SOAP書寫范例書寫范例問題1糖尿病記錄日期1999年2月6日S糖尿病14年，近三年兩小腿麻木，時有針刺樣跳

18、痛。雙手麻木，全身乏力。O身高168cm，體重81kg；BP120/80mmHg, p78次/分；四肢對稱性“手套或襪套”樣感覺障礙，雙膝腱反射減弱，EKG正常；余無異常發(fā)現(xiàn)。A診斷診斷：根據(jù)糖尿病病史，緩慢進展的周圍神經(jīng)病變，為對稱性，下肢重于上肢，分布如手套襪套狀等特點，故診斷為：糖尿病末梢神經(jīng)病變、肥胖鑒別診斷鑒別診斷：應(yīng)與營養(yǎng)缺乏性和代謝性周圍神經(jīng)炎、中毒性周圍神經(jīng)炎相鑒別。 表表7 POMR健康問題記錄方式健康問題記錄方式SOAP書寫范例書寫范例問題1糖尿病記錄日期1999年2月6日 P1、診斷計劃： （1）血糖及腎功能檢查 （2）肌電圖檢查 （3）查眼底2、 治療計劃： （1）控制

19、糖尿病 （2）緩解疼痛：止痛藥 （3）維生素 （4）控制體重：避免食入高糖、高脂肪食物，限 制總熱量攝入，規(guī)律鍛煉. 3、 病人指導(dǎo)計劃 （1）飲食治療的重要性 （2）強調(diào)遵醫(yī)囑的重要性 家庭是個人生長發(fā)育及健康問題家庭是個人生長發(fā)育及健康問題/ /疾病的發(fā)生疾病的發(fā)生發(fā)展、傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息發(fā)展、傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息相關(guān)。以家庭為單位的保健是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的相關(guān)。以家庭為單位的保健是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的重要特色，全科醫(yī)生在個體病人照顧中必須注重要特色，全科醫(yī)生在個體病人照顧中必須注意收集其家庭資料，即建立家庭健康檔案意收集其家庭資料，即建立家庭健康檔案（Family H

20、ealth Record）。）。 家庭健康檔案的內(nèi)容包括：家庭的基本資料家系圖家庭評估資料家庭主要問題目錄問題描述家庭各成員的個人健康檔案 （其形式與內(nèi)容同個人健康檔案）。( (一一) ) 家庭基本資料家庭基本資料（fami1y profile）家庭基本資料包括家庭住址和家庭家庭基本資料包括家庭住址和家庭成員的個人的基本資料（姓名、性別、年成員的個人的基本資料（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻等）（表齡、職業(yè)、婚姻等）（表8-118-11，190190頁）。頁）。( (二二) )家系圖家系圖（f family genogram） 以符號的形式對家庭結(jié)構(gòu)、成員間以符號的形式對家庭結(jié)構(gòu)、成員間關(guān)系、病

21、患歷史進行描述。關(guān)系、病患歷史進行描述。 家系圖又稱為家系圖又稱為“家譜圖家譜圖”、“家庭樹家庭樹” 完成一個家系圖的平均時間為完成一個家系圖的平均時間為1616分鐘分鐘 家系圖-設(shè)計1. 3或3代以上；2. 所有家庭成員的姓名；3. 所有家庭成員的年齡或出生日期；4. 任何死亡，包括死亡年齡或日期及因；5.家庭成員的主要疾病或問題；6. 標(biāo)出在同一處居住的成員；7. 結(jié)婚和離婚日期；8. 將子女由左至右按年齡大小依次列出；9. 說明所使用的所有符號的圖例；10. 簡明扼要的符號。( (三三) )家庭評估資料家庭評估資料是對家庭結(jié)構(gòu)和家庭功能等評估資料的是對家庭結(jié)構(gòu)和家庭功能等評估資料的記錄。

22、記錄。家系圖、家庭圈、家庭關(guān)懷度指數(shù)、家家系圖、家庭圈、家庭關(guān)懷度指數(shù)、家庭適應(yīng)度等庭適應(yīng)度等( (四四) )家庭問題目錄家庭問題目錄 主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的較為重大的生理、心理和社會問題、家庭功能的較為重大的生理、心理和社會問題、家庭功能評價結(jié)果等。（評價結(jié)果等。（191191頁，表頁，表8-128-12） 家庭問題的診斷需要征得病人的知情同意。家庭問題的診斷需要征得病人的知情同意。 家庭生活周期的劃分對全科醫(yī)生實施以家庭為單家庭生活周期的劃分對全科醫(yī)生實施以家庭為單位的照顧有較大幫助。全科醫(yī)生可根據(jù)家庭所處位的照顧有較大幫助。

23、全科醫(yī)生可根據(jù)家庭所處生活周期，對家庭提出保健指導(dǎo)建議生活周期，對家庭提出保健指導(dǎo)建議家庭生活周期的劃分家庭生活周期的劃分: :1、新婚；2、第一個孩子出生（最大孩子0-30個月）3、有學(xué)齡前兒童（最大孩子30個月-6歲）4、有學(xué)齡兒童（6-13歲）5、有青少年（13歲-離家）6、孩子離家創(chuàng)業(yè)（最大孩子離家-最小孩子離家）7、空巢期（父母獨處至退休）8、退休（退休-死亡）（五）家庭成員的健康資料（略）（五）家庭成員的健康資料（略） 建立社區(qū)健康檔案（建立社區(qū)健康檔案（Community Health Records），是把社區(qū)視為一個被照顧者，），是把社區(qū)視為一個被照顧者，收集社區(qū)自身特有的特

24、征和健康問題，并收集社區(qū)自身特有的特征和健康問題，并進行社區(qū)特征和健康需求評價，最終達到進行社區(qū)特征和健康需求評價，最終達到以社區(qū)為導(dǎo)向進行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保以社區(qū)為導(dǎo)向進行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的。健服務(wù)的目的。 較完整的社區(qū)健康檔案一般包括較完整的社區(qū)健康檔案一般包括: : 1 1、 社區(qū)基本資料社區(qū)基本資料 2 2、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源 3 3、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況 4 4、 社區(qū)居民健康狀況社區(qū)居民健康狀況 ( (一一) )社區(qū)基本資料社區(qū)基本資料1 1、社區(qū)人口學(xué)資料：、社區(qū)人口學(xué)資料： 總?cè)丝跀?shù)、年齡性別構(gòu)成、負(fù)擔(dān)人口比例、職業(yè)、教育程度、婚姻

25、構(gòu)成、出生率、死亡率、人口自然增長率、平均壽命、種族特征等。2 2、社區(qū)的環(huán)境狀況：、社區(qū)的環(huán)境狀況： 地理位置、范圍、自然氣候、環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、水源、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗等。3 3、社區(qū)的經(jīng)濟和組織狀況：、社區(qū)的經(jīng)濟和組織狀況： 居民的人均收入、消費水平，社區(qū)的各種組織機構(gòu)，尤其是與全科醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的一些組織和機構(gòu)，如街道辦事處、居委會、健康促進會、志愿者協(xié)會等等。4 4、社區(qū)可動員的潛力：、社區(qū)可動員的潛力： 社區(qū)內(nèi)可以被動員起來參與和支持社區(qū)居民健康服務(wù)活動的人力、物力和財力資源。人群的健康信念、求醫(yī)愿望等。( (二二) )社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源 - -包括社

26、區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。( (三三) ) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況 -門診量統(tǒng)計、就診原因分類、常見健康問題的種類及構(gòu)成、門診疾病種類及構(gòu)成； -轉(zhuǎn)會診病種及轉(zhuǎn)至單位和科室、轉(zhuǎn)會診率及轉(zhuǎn)會診的適宜程度分析等； -家庭病床數(shù)、家庭訪視人次、家訪原因、家庭問題分類及處理情況等； -住院情況統(tǒng)計，包括住院率、患病種類及構(gòu)成、住院的時間等。 ( (四四) )社區(qū)居民的健康狀況社區(qū)居民的健康狀況 1. 健康問題的分布及嚴(yán)重程度：發(fā)病率、患病率、殘疾率及疾病構(gòu)成、疾病譜，死亡率、病死率嬰兒死亡率、特殊人群死亡率、社區(qū)死亡順位、社區(qū)死因譜及死因譜等。 2. 健康危險因素評估：飲食習(xí)慣、缺

27、乏鍛煉、生活壓力事件、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務(wù)的障礙等。(1)發(fā)病率發(fā)病率：是表示一定期間內(nèi)，某人群中某病新病 例出現(xiàn)的頻率。(2)患病率患病率：又稱現(xiàn)患率，是指某特定時間內(nèi)某病的 現(xiàn)患（新、舊）病例數(shù)與同期平均人口數(shù) 之比。(3)社區(qū)疾病譜社區(qū)疾病譜：是指將社區(qū)居民所患疾病進行統(tǒng)計 分析，然后將各類疾病構(gòu)成情況排出 順位。(4)社區(qū)疾病分布：社區(qū)疾病分布： （如在不同年齡、性別、職業(yè)的分布）死亡率：死亡率：某人群在一定期間內(nèi)總死亡人數(shù)占 該人群同期平均人口數(shù)之比。社區(qū)死因譜社區(qū)死因譜：是指將社區(qū)居民的死亡原因進 行分析，根據(jù)各種死因構(gòu)成情 況排出順位，即得出死因譜。死因構(gòu)成死因構(gòu)成：是指某類原

28、因死亡數(shù)占總死亡數(shù) 的百分比，可列表表示。死因別死亡率死因別死亡率：是指某種原因（疾?。┧?的死亡率。是死因分析中的 重要指標(biāo)，反映各類病傷死 亡對居民生命的危害程度。1 1、字跡清楚、問題描述完整、精確和真實，符、字跡清楚、問題描述完整、精確和真實，符合邏輯；合邏輯；2 2、資料的記錄須保持動態(tài)連續(xù)性，除了記錄病、資料的記錄須保持動態(tài)連續(xù)性，除了記錄病患資料外還要求記錄為病人所提供的健康教患資料外還要求記錄為病人所提供的健康教育內(nèi)容；個別內(nèi)容需要根據(jù)個別病人的特殊育內(nèi)容；個別內(nèi)容需要根據(jù)個別病人的特殊健康狀況而添加，如隨訪表；檔案中各類項健康狀況而添加，如隨訪表；檔案中各類項目建立后，應(yīng)有

29、較高的利用率。目建立后，應(yīng)有較高的利用率。3、最方便的方法，是在全科醫(yī)生的最方便的方法，是在全科醫(yī)生的門診工作門診工作中逐步開展；也可通過某些調(diào)查活動突擊中逐步開展；也可通過某些調(diào)查活動突擊進行。主要問題目錄的填寫是動態(tài)的，隨進行。主要問題目錄的填寫是動態(tài)的，隨病人的健康狀況變化進行填寫病人的健康狀況變化進行填寫。4、SOAP方式的病程記錄，要求主觀資料、方式的病程記錄，要求主觀資料、客觀資料、評價和管理計劃各項目分開書客觀資料、評價和管理計劃各項目分開書寫，以利于把有關(guān)項目記錄的資料進行分寫，以利于把有關(guān)項目記錄的資料進行分類和統(tǒng)計。類和統(tǒng)計。5、家庭健康檔案有兩種建立方式。家庭健康檔案有兩種建立方式。(1)(1)給每給每一戶建立一本家庭健康檔案；一戶建立一本家庭健康檔案；(2)(2)結(jié)合全科結(jié)合全科醫(yī)療服務(wù)的開展，逐步把相關(guān)的家庭資料醫(yī)療服務(wù)的開展，逐步把相關(guān)的家庭資料納入個人健康檔案，而不單獨建立家庭健納入個人健康檔案，而不單獨建立家庭健康檔案?？禉n案。6、社區(qū)健康檔案的資料，可來自衛(wèi)生行政部