痿證診療規(guī)范

1、痿證中醫(yī)診療方案 痿證是因外感或內(nèi)傷，使精血受損，肌肉筋脈失養(yǎng)，以致肢體筋脈緩和，軟弱無力，不能隨意運(yùn)動(dòng)或伴有肌肉萎縮的一種病證，臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿躄。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)中多發(fā)性神經(jīng)炎、周期性麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、脊髓病變、重癥肌無力等表現(xiàn)為肢體癱瘓的神經(jīng)肌肉疾病。病因病機(jī) 一、痿證的常見病因內(nèi)因：飲食毒物所傷，久病房勞，跌打損傷，藥物損害。外因：感受溫毒，濕熱浸淫。2、 痿證的主要病機(jī)及轉(zhuǎn)化痿證病變部位在筋脈肌肉，但根于五臟虛損。根本病機(jī)：實(shí)那么筋脈肌肉受邪，氣血運(yùn)行受阻；虛那么氣血陰精虧耗，筋脈肌肉失養(yǎng)。急性發(fā)病者多邪實(shí)，久病多正虛。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨

2、，心主血脈。五臟病變，皆能致痿，五臟精氣耗傷，致使精血津液虧損。而五臟受損，功能失調(diào)，氣化不行，又加重了精血津液的缺乏。臨證常表現(xiàn)為因?qū)嵵绿?、因虛致?shí)和虛實(shí)錯(cuò)雜的復(fù)雜病機(jī)。診斷一、診斷依據(jù)：1、中醫(yī)診斷：參照中國(guó)中醫(yī)藥出版社第六版?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)?。1.肢體筋脈緩和不收，軟弱無力，甚那么癱瘓，局部病人伴有肌肉萎縮。2.由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢、歧視，聲嘶低喑，抬頭無力等病癥，甚那么影響呼吸、吞咽。3.局部病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。4.脊髓損傷的患者有外傷史。2、西醫(yī)診斷依據(jù)：多發(fā)性神經(jīng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照人民衛(wèi)生出版社第五版?神經(jīng)病學(xué)?主要依據(jù)末梢型感覺障

3、礙、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱和自主神經(jīng)障礙等臨床特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合病因診斷，腦脊液、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定及神經(jīng)活檢等檢查可供診斷。脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照人民衛(wèi)生出版社第五版?神經(jīng)病學(xué)?急性起病，迅速進(jìn)展為脊髓完全橫貫性或播散性損害，常累及胸髓，病變水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙，結(jié)合和MRI可以確診。脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2000年美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)制定的?脊髓損傷功能分類標(biāo)準(zhǔn)?，簡(jiǎn)稱“ASIA進(jìn)行診斷。A完全性骶段S4-5無任何運(yùn)動(dòng)或感覺功能保存B不完全性損傷平面以下包括骶段有感覺但無運(yùn)動(dòng)功能C不完全性損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，但大局部關(guān)鍵肌肌力3級(jí)以下D不完全性損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且大局部關(guān)鍵肌肌

4、力大于或等于3級(jí)E正常運(yùn)動(dòng)和感覺功能正常二、癥候診斷1.肺熱津傷證主癥：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚枯燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便枯燥。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。2. 濕熱浸淫證主癥：起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼見微腫、手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。3. 脾胃虛弱證主癥：起病緩慢，肢體軟弱無力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮，少氣懶言，納呆便溏，面色白或萎黃無華，面浮。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。4. 肝腎虧損證 主癥：起病緩慢，漸見肢體痿軟

5、無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，或伴有眩暈耳鳴，舌咽枯燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。5. 脈絡(luò)瘀阻證 主癥：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，可伴有肌肉活動(dòng)時(shí)隱痛不適。舌痿不能伸縮，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。2、 治療在治療上，?素問·痿論?提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明的根本原那么。所謂“獨(dú)取陽(yáng)明，主要指采用補(bǔ)益脾胃的方法治療痿證。肺之津液來源于脾胃，肝腎的精血亦有賴于脾胃的生化，所以凡屬胃津缺乏者，宜養(yǎng)陰益胃；脾胃虛弱者，應(yīng)益氣健脾；脾胃功能健旺，氣血津液充足，臟腑功能旺盛，筋脈得以濡養(yǎng)，有利于痿證恢復(fù)。其次

6、，“獨(dú)取陽(yáng)明尚包括祛邪的一面。所以，臨床治療時(shí)，不管選方用藥，針灸取穴，都應(yīng)重視調(diào)理脾胃，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明既要重視補(bǔ)虛養(yǎng)陰，也不能無視清陽(yáng)明之熱，更不能單以“獨(dú)取陽(yáng)明統(tǒng)治各類痿證。如朱丹溪主張“瀉南方、補(bǔ)北方，那么是從瀉心火、滋腎陰入手，使水火相濟(jì)，金水相生，五臟滋潤(rùn)，可認(rèn)為是治療痿證的另一法那么。一、針灸治療 治那么：肺熱津傷、濕熱侵淫、瘀血阻絡(luò)者，清熱祛邪、通行氣血，只針不灸，瀉法；脾胃虛弱、肝腎虧虛者，補(bǔ)益氣血、濡養(yǎng)筋脈，針灸并用，補(bǔ)法。處方：以手、足陽(yáng)明經(jīng)穴和夾脊穴為主。取病變部位或損傷平面上下各12個(gè)棘突旁的夾脊穴24對(duì)；頭針取頂顳前斜線，頂旁1線，頂旁2線；上肢取曲池、外關(guān)、合谷、肩

7、髃、手三里、臂臑；下肢取環(huán)跳、委中、承山、絕骨、昆侖、太沖、次髎、三陰交、陽(yáng)陵泉、足三里、髀關(guān)、伏兔；加減：肺熱津傷加魚際、尺澤、肺俞； 濕熱侵淫加陰陵泉、中極； 脾胃虛弱加脾俞、胃俞、章門、中脘； 肝腎虧虛加肝俞、腎俞、太沖、太溪； 瘀血阻絡(luò)加膈腧、血海； 小便障礙加氣海、關(guān)元、氣穴、中極、次髎、中髎、膀胱俞； 四肢末端麻木、感覺減退加八風(fēng)、八邪；操作：魚際、尺澤針用瀉法，或點(diǎn)刺出血；八風(fēng)、八邪可點(diǎn)刺出血，或常規(guī)留針；上肢肌肉萎縮手陽(yáng)明經(jīng)排刺；下肢肌肉萎縮足陽(yáng)明經(jīng)排刺；余穴常規(guī)操作。癱瘓肌肉可加用電針，用斷續(xù)波中強(qiáng)度刺激，以患肢出現(xiàn)規(guī)律性收縮為佳。二、推拿治療：治那么：益氣生津，強(qiáng)筋壯骨。肺

8、熱津傷證者，治以清熱潤(rùn)肺；濕熱浸淫證者，治以清熱利濕；脾胃虛弱證者，治以健脾益胃；肝腎虧損證者，治以補(bǔ)益肝腎。部位及取穴：胸腹部、腰背部、臀部、肩部、上肢部、下肢部；膻中、中府、云門、中脘、關(guān)元、氣海、肺俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、腎俞、命門、肩井、肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、承扶、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉、承山、解溪。手法：一指禪推法、按揉法、推法、擦法、拿法、捻法。操作：（1） 根本操作 1） 胸腹部操作：用一指禪推法推中府、云門、膻中、中脘、關(guān)元、氣海，每穴約1分鐘；用拇指按揉法按揉中府、云門、膻中、中脘、關(guān)元、氣海，每穴約1分鐘，以酸脹為度。 2） 腰背部操作：用滾法在腰背部

9、膀胱經(jīng)及督脈施治，約2分鐘；用拇指按揉法按揉風(fēng)門、肺俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、腎俞、命門，每穴約2分鐘，以酸脹為度；用掌推法自上而下推膀胱經(jīng)及督脈，反復(fù)操作約2分鐘；用擦法自上而下直擦腰背部膀胱經(jīng)及督脈，以透熱為度。3） 上肢部操作：用滾法施治于肩及上肢部，同時(shí)配合患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，反復(fù)操作約3分鐘；用拇指按揉法按揉肩井、肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，每穴約1分鐘，以酸脹為度；用拿法、捻法在腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)施治，約3分鐘；用擦法擦上肢部，以透熱為度。 4） 下肢部操作：用滾法施治于下肢前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)，同時(shí)配合下肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，約4分鐘；用拿法拿下肢前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)，約3分鐘

10、；用拇指按揉法按揉陽(yáng)陵泉、解溪，每穴約2分鐘；用滾法施治于腰部、患側(cè)臀部、下肢后側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)，同時(shí)配合下肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，約4分鐘；用拇指按揉法按揉環(huán)跳、承扶、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉、承山，每穴約1分鐘，以酸脹為度；用掌擦法擦腰骶部、下肢部，以透熱為度。（2） 辨證治療 1） 肺熱津傷證用拿法拿風(fēng)池、肩井，每穴約1分鐘。延長(zhǎng)拇指按揉法按揉中府、云門、膻中、肺俞的時(shí)間。2濕熱浸淫證用掌摩法摩腹，約4分鐘。延長(zhǎng)拇指按揉肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、中脘的時(shí)間。用拇指按揉足三里、陰陵泉、三陰交，每穴約1分鐘，以酸脹為度。3脾胃虛弱證用掌摩法順時(shí)針方向摩腹，約5分鐘。延長(zhǎng)拇指按揉中脘、脾俞、胃俞的時(shí)間。捏脊3

11、5次。用拇指按揉足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉，每穴約1分鐘，以酸脹為度。4肝腎虧損證用拇指按揉法按揉陰陵泉、三陰交、太溪，每穴約1分鐘，以酸脹為度。延長(zhǎng)拇指按揉肝俞、腎俞、命門的時(shí)間。用擦法橫擦腰骶部腎俞、命門、八髎，以透熱為度。自我推拿保?。河媚粗更c(diǎn)按腎俞、脾俞、胃俞、大腸俞約3分鐘；用拇指按揉陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、解溪約3分鐘。肺熱津傷證者，拇指按揉中府、云門、膻中、風(fēng)池約5分鐘。濕熱浸淫證者，掌摩腹約3分鐘。脾胃虛弱證者，掌摩法順時(shí)針方向摩腹約3分鐘。肝腎虧損證者，橫擦腎俞、命門、八髎，以透熱為度。三、康復(fù)治療：生命體征穩(wěn)定后就可以開始康復(fù)介入。根據(jù)脊髓損傷患者不同時(shí)期采用不同的康復(fù)治療方法

12、.1、急性期康復(fù)防止臥床并發(fā)癥，為以后康復(fù)治療創(chuàng)造條件。良肢位擺放。體位變換。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。呼吸和排痰訓(xùn)練多發(fā)于頸髓損傷者。直立性適應(yīng)訓(xùn)練。膀胱和直腸訓(xùn)練。心理治療2、恢復(fù)期康復(fù) 進(jìn)一步改善和加強(qiáng)患者殘存功能，盡可能使患者獲得獨(dú)立生活活動(dòng)能力。肌力訓(xùn)練。坐位訓(xùn)練。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。輪椅訓(xùn)練。平行桿內(nèi)站立訓(xùn)練。步行訓(xùn)練。上肢及手功能訓(xùn)練。日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。輔助器械的應(yīng)用。3、恢復(fù)期后康復(fù)回歸家庭，回歸社會(huì)。繼續(xù)進(jìn)行維持性康復(fù)訓(xùn)練，以防止功能退化；適時(shí)使用必要的輔助器具如手杖、步行器、輪椅、支具、功能性電刺激以補(bǔ)償患肢功能；對(duì)患肢功能不能回復(fù)或回復(fù)很差者，充分發(fā)揮健側(cè)的代償功能；應(yīng)重視職業(yè)、社會(huì)、心

13、理康復(fù)。四、中藥治療 1、肺熱津傷證治法：清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津。代表方：清燥救肺湯加減。常用藥：人參、麥冬、生甘草、阿膠、苦杏仁、炒胡麻仁、生石膏、霜桑葉、炙枇杷葉。 假設(shè)身熱未退、高熱口渴有汗，可重用生石膏，加銀花、連翹、知母清氣分之熱，解毒祛邪。2、濕熱浸淫證 治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。代表方：加味二妙散加減。常用藥：蒼術(shù)、黃柏、萆薢、防己、薏苡仁、蠶砂、木瓜、牛膝、龜板。假設(shè)濕邪偏盛，加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮理氣化濕；夏令季節(jié)，加藿香、佩蘭芳香化濁，健脾祛濕；熱邪偏盛，加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆清熱解毒利濕；濕熱傷陰，可去蒼術(shù)，重用龜板，加元參、山藥、生地；病史較久，兼有瘀血阻滯，肌肉頑

14、痹不仁，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利或有痛感，舌質(zhì)紫黯，脈澀，加丹參、雞血藤、赤芍、當(dāng)歸、桃仁。 3、脾胃虛弱證 治法：補(bǔ)中益氣，健脾升清。代表方：參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥：人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗、黃芪、當(dāng)歸、薏苡仁、茯苓、砂仁、陳皮、升麻、柴胡、神曲。 易兼夾食積不運(yùn)，當(dāng)結(jié)合運(yùn)化，導(dǎo)其食滯，酌佐谷麥芽、山楂、神曲；氣血虛甚者，重用黃芪、黨參、當(dāng)歸，加阿膠；氣血缺乏兼有血瘀，加丹參、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虛濕盛，可用六君子湯加減。 4、肝腎虧虛證 治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。代表方：虎潛丸加減。常用藥：狗骨、牛膝、熟地、龜板、知母、黃柏、鎖陽(yáng)、當(dāng)歸、白芍、陳皮、干姜。假設(shè)病久陰損

15、及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，不可過用寒涼以伐生氣，虎潛丸去黃柏、知母，加仙靈脾、鹿角霜、紫河車、附子、肉桂，或服用鹿角膠丸、加味四斤丸；面色無華或萎黃，頭昏心悸，加黃芪、黨參、首烏、龍眼肉、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血；腰脊酸軟，加續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、狗脊補(bǔ)腎壯腰；熱甚者，虎潛丸去鎖陽(yáng)、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，以祛虛火；陽(yáng)虛畏寒，脈沉弱，加右歸丸加減。 5、瘀血阻絡(luò)證治法：益氣養(yǎng)營(yíng)，活血行瘀。代表方：圣愈湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。常用藥：人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、川牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤。假設(shè)手足麻木，舌苔厚膩者，加橘絡(luò)、木瓜；下肢痿軟無力，加杜仲、鎖陽(yáng)、桑寄生；肌膚甲錯(cuò)，形體消瘦，手足痿弱，為瘀血久留，可用圣愈湯送服大黃 蟲丸，補(bǔ)虛活血，以丸緩圖。注：因本病病程長(zhǎng)，除以上五型外，臨床多有變證，可根據(jù)具體病情辨證施治。（5） 、穴位注射療法：常用藥物神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、甲鈷胺、當(dāng)歸注射液等，酌情選取24個(gè)穴位行穴位注射，隔日一次，1015次為一療程。（6） 其他治療：根據(jù)患者情況選用低中頻電療、多頻率微波治療、腦循環(huán)治療、偏正光照射治療及推拿治療等其他治