《急性腹痛》

1、急性腹痛.概述 引起腹痛的原因眾多，涉及面廣，臨床表現(xiàn)多樣，是急診臨床最容易誤診和誤治的癥狀之一。 接診時(shí)首先要排除潛在致命性腹痛，包括化膿性膽道感染、異位妊娠破裂、腹主動(dòng)脈夾層、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸梗阻、空腔臟器穿孔、內(nèi)臟破裂、急性胰腺炎。這些疾病可發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，盡早干預(yù)非常關(guān)鍵，這比明確診斷更重要。.概述 老年急腹癥患者由于癥狀和體征表現(xiàn)不典型，使得臨床容易誤診和漏診，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。 育齡婦女急性下腹疼痛者，除腹腔臟器病變外，無(wú)論妊娠期還是非妊娠期女性，都要重點(diǎn)考慮盆腔臟器病變，異位妊娠易被誤診。.概述 需注意腹腔外器官疾病所致的腹痛，如急性冠脈綜合征、急性心包炎和肺梗死、肺炎、胸膜炎

2、等。因此，年齡40歲腹痛患者應(yīng)常規(guī)查心電圖、心肌酶譜、胸片等，不能確定時(shí)要行胸部增強(qiáng)CT。 不明原因的腹痛必要時(shí)還需排除中毒性疾病的可能。 動(dòng)態(tài)查體、腹部超聲。影像學(xué)檢查（胸腹部平片和CT）要適時(shí)進(jìn)行。 診斷未明確前，禁止應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑。.概述 腹痛帶有一定的主觀色彩，其程度、性質(zhì)和特征有時(shí)難以表述，體格檢查與主訴常不一致，腹痛部位和程度亦可隨時(shí)間而改變，使得急性腹痛患者的診斷和病情評(píng)估具有一定的挑戰(zhàn)性。.腹痛典型癥狀腹痛典型癥狀與與疾病關(guān)系疾病關(guān)系 腸梗阻往往呈彌漫性劇烈絞痛（老年人不典型）；疼痛與體檢不符多見(jiàn)于腸系膜缺血；上腹痛與飲食相關(guān)首先考慮急性胰腺炎和胃十二指腸和膽道疾病；左肩放射痛

3、或單純左肩痛與脾臟病變、膈肌刺激或腹腔游離液體有關(guān)；疼痛伴暈厥可能是消化道穿孔、動(dòng)脈瘤破裂或異位妊娠破裂。.腹痛的病理生理學(xué)知識(shí)腹痛的病理生理學(xué)知識(shí) 疼痛來(lái)自內(nèi)臟痛、軀體痛、牽涉痛三種途徑的一種或多種。內(nèi)臟痛由包繞內(nèi)臟器官的臟層腹膜自主神經(jīng)受刺激引起。如空腔臟器腔內(nèi)液體或氣體膨脹（腸梗阻）；此外，還有實(shí)質(zhì)性臟器水腫、出血、缺血、膿腫形成而使包膜受牽拉所致。軀體痛由壁層腹膜受刺激所致，如感染（腹膜炎）、理化刺激（腹壁創(chuàng)傷）引起，此外有腹壁疾病，如帶狀皰疹、腹壁肌肉損傷。牽涉痛由神經(jīng)分支重疊支配導(dǎo)致遠(yuǎn)離病變器官部位感知的疼痛。內(nèi)臟痛和軀體痛均可表現(xiàn)為牽涉痛。如腹腔內(nèi)出血刺激膈肌時(shí)出現(xiàn)肩背部痛，急性

4、冠脈綜合征時(shí)的上腹部疼痛。.腹膜刺激征體征 腹部壓痛、反跳痛、肌緊張三者為腹膜刺激征，是腹膜炎常出現(xiàn)的主要體征。一般可由腹部感染、穿孔、梗阻、內(nèi)臟損傷出血原因引起，老年人上述疾病時(shí)腹膜刺激征可不典型。.急性腹痛的分類與臨床特點(diǎn)急性腹痛的分類與臨床特點(diǎn) 引起腹痛的原因眾多，不同疾病可表現(xiàn)為不同部位的腹痛，還可根據(jù)腹痛的常見(jiàn)病因及病變性質(zhì)，將急性腹痛歸納為以下七類：.急性腹痛的分類與臨床特點(diǎn)急性腹痛的分類與臨床特點(diǎn) 炎癥性腹痛炎癥性腹痛 臨床基本特點(diǎn)：腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張。 臟器穿孔性腹痛臟器穿孔性腹痛 臨床基本特點(diǎn)：突發(fā)的持續(xù)性腹痛+腹膜刺激征+氣腹。 梗阻性腹痛梗阻性腹痛 臨床基本特點(diǎn)：

5、陣發(fā)性腹痛+嘔吐+腹脹+排泄障礙。.急性腹痛的分類與臨床特點(diǎn)急性腹痛的分類與臨床特點(diǎn) 出血性腹痛出血性腹痛臨床基本特點(diǎn)：腹痛+隱性出血或顯性出血+失血性休克。 缺血性腹痛缺血性腹痛臨床基本特點(diǎn)：持續(xù)腹痛+隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征 損傷性腹痛損傷性腹痛基本臨床特點(diǎn)：外傷+腹痛+腹膜炎或內(nèi)出血癥候群。.急性腹痛的分類與臨床特點(diǎn)急性腹痛的分類與臨床特點(diǎn) 功能紊亂性或其他疾病所致腹痛功能紊亂性或其他疾病所致腹痛 臨床基本特點(diǎn)：腹痛無(wú)明顯定位+精神因素+全身性疾病史。.炎癥性腹痛炎癥性腹痛 臨床基本特點(diǎn)：腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張。 急性闌尾炎早期可為臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移到右下腹，伴惡心、嘔吐等癥

6、狀，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近固定性壓痛，可有腹肌緊張及反跳痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高。.炎癥性腹痛炎癥性腹痛 急性膽囊炎則常發(fā)生于飽餐后或夜間，表現(xiàn)為右上腹或劍突下疼痛，放射到右肩背部，常伴惡心、嘔吐和體溫升高。右上腹部可以有壓痛，但常無(wú)明顯的肌緊張和反跳痛，莫氏癥陽(yáng)性或可觸及腫大的膽囊。.炎癥性腹痛炎癥性腹痛 急性胰腺炎常在酗酒或飽食后數(shù)小時(shí)突發(fā)上腹部劇痛，呈持續(xù)性，伴陣發(fā)性加劇，常伴頻繁嘔吐，嘔吐后疼痛不減輕，發(fā)熱至38-39，出現(xiàn)呼吸急促、煩躁不安、神志模糊、譫妄等，血尿淀粉酶升高。腹部CT檢查可見(jiàn)胰腺腫大，邊緣不清，胰周積液。.炎癥性腹痛炎癥性腹痛 急性壞死性腸炎起病急，表現(xiàn)為高熱、腹痛、

7、腹瀉、血便并伴頻繁嘔吐及腹脹，全腹壓痛、肌緊張和反跳痛。.炎癥性腹痛炎癥性腹痛 急性盆腔炎腹痛部位取決于炎癥部位。急性子宮內(nèi)膜炎腹痛位于中下腹部，急性附件炎位于病側(cè)髂窩處，急性盆腔腹膜炎位于下腹部，可有陰道分泌物增多，伴有臭味，婦科體檢可見(jiàn)感染累及的子宮、附件或?qū)m頸處會(huì)有不同程度的觸痛，個(gè)別子宮直腸凹內(nèi)有炎性積液的體征，化驗(yàn)檢查白細(xì)胞總數(shù)增多，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔積液和包塊。.臟器穿孔性腹痛臟器穿孔性腹痛 臨床基本特點(diǎn)：突發(fā)的持續(xù)性腹痛+腹膜刺激征+氣腹。 以胃、十二指腸潰瘍穿孔多見(jiàn)，突然發(fā)生的劇烈腹痛，如刀割樣，始于上腹部并迅速擴(kuò)散到全腹，有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張而呈“板狀腹”。肝濁音界縮小

8、或消失，腸鳴音消失。立位腹部X線平片可有隔下游離氣體征。.臟器穿孔性腹痛臟器穿孔性腹痛 傷寒腸穿孔好發(fā)于夏秋季節(jié)，常1-2周發(fā)熱、頭痛、腹瀉病史，腹痛常突然發(fā)作，并迅速擴(kuò)展到整個(gè)腹部，腹部體征為彌漫性腹膜炎，腸鳴音消失，下胸部、下腹部皮膚常有玫瑰疹，腹透可見(jiàn)隔下游離氣體，發(fā)病1-3周內(nèi)做血、尿、便培養(yǎng)，?？梢园l(fā)現(xiàn)沙門傷寒菌，部分患者肥達(dá)反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性。.梗阻性腹痛梗阻性腹痛 臨床基本特點(diǎn)：陣發(fā)性腹痛+嘔吐+腹脹+排泄障礙。 腸梗阻臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛到持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，伴嘔吐、腹脹、停止排氣、排便。.梗阻性腹痛梗阻性腹痛 腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)脹氣的腸袢和氣液平面，腸套疊好發(fā)于嬰幼兒，突發(fā)無(wú)明

9、顯誘因的大聲哭鬧，往往蜷起雙腿或緊抓自己的腹部，可安靜15-30分鐘后又開(kāi)始哭鬧，類似癥狀反復(fù)發(fā)作肛門不排氣及果醬樣細(xì)軟便或指套上果醬樣血跡，右中上腹實(shí)性的長(zhǎng)形或臘腸樣包塊，部分患兒腹部可以聞及高調(diào)的腸鳴音，對(duì)可疑患兒要行X線檢查和空氣灌腸檢查。.梗阻性腹痛梗阻性腹痛 小腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于青壯年，有飽食后劇烈活動(dòng)等誘因，兒童患者常與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等有關(guān)，小腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，多在臍周圍，為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)則多見(jiàn)于男性老年人，常有便秘習(xí)慣。.梗阻性腹痛梗阻性腹痛 左腹部明顯膨脹，可見(jiàn)腸形，叩呈鼓音，壓痛及肌緊張均不明顯，X線平片顯示馬蹄狀巨大的雙槍充氣腸袢，立位可見(jiàn)于

10、兩個(gè)液平面。嵌頓性腹股溝疝多見(jiàn)于男性，有右側(cè)腹股溝區(qū)復(fù)性腫物病史，突然出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫物不能還納、體積增大、伴劇烈疼痛，可同時(shí)或在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹痛，嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便等完全腸梗阻癥狀。.梗阻性腹痛梗阻性腹痛 膽道系統(tǒng)的梗阻以肝內(nèi)、外膽管結(jié)石為代表，表現(xiàn)為上腹部劍突下偏右方劇烈疼痛，并向右肩背部放射，常合并頻繁惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱，出現(xiàn)鞏膜皮膚的黃染，劍突下和右上腹部有壓痛、肌緊張、可觸及增大的膽囊。肝膽超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)肝外膽管系統(tǒng)擴(kuò)張，膽管腔內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)。膽道蛔蟲(chóng)病則表現(xiàn)為驟然發(fā)作的劍突下方偏右側(cè)的劇烈絞痛，呈鉆頂樣，向右肩放射，疼痛發(fā)作時(shí)，患者喜彎腰、屈膝，輾轉(zhuǎn)不安，大汗

11、淋漓，甚至?xí)霈F(xiàn)四肢厥冷，面色蒼白等休克癥狀，腹痛可突然緩解，疼痛發(fā)作數(shù)天后，可以出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，寒戰(zhàn)、高熱等急性膽道梗阻感染癥狀，腹痛程度重而體征輕，即癥狀與體征兩者不相符是本病的特點(diǎn)，腹部超聲在膽總管內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)有蛔蟲(chóng)條狀回聲影像。.梗阻性腹痛梗阻性腹痛 腎、輸尿管結(jié)石多為運(yùn)動(dòng)后突然發(fā)作的劇烈的患側(cè)腹部絞痛，可放射到會(huì)陰部或患側(cè)腹股溝區(qū)，嚴(yán)重者合并較頻繁的惡心和嘔吐，腹痛發(fā)作后可出現(xiàn)血尿，患側(cè)腹部輸尿管走形處可以有深壓痛。尿常規(guī)檢查絕大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，超聲檢查示患側(cè)有腎盂積水的征象，X線檢查有結(jié)石的高密度影像。.出血性腹痛出血性腹痛 臨床基本特點(diǎn)：腹痛+隱性出血或顯性出血+失血性休

12、克。 異位妊娠破裂出血發(fā)生于育齡婦女，有停經(jīng)史，表現(xiàn)為突然的腹痛和虛脫，常有脈搏細(xì)速，血壓下降等，腹主動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，表現(xiàn)為突發(fā)的腹部和腰部撕裂樣疼痛，常有頻死感，迅速發(fā)生休克，血壓急劇下降，出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、全身冷汗、心動(dòng)過(guò)速等，腹部有明顯的壓痛，可觸及明顯的搏動(dòng)性腫塊。.出血性腹痛出血性腹痛 膽道出血者表現(xiàn)為突發(fā)性的右上腹陣發(fā)性絞痛，隨后出現(xiàn)嘔吐或便血（黑便）及皮膚、鞏膜的黃染，即“腹痛、出血和黃疸”三聯(lián)征。類似癥狀可以在1-2周后重復(fù)出現(xiàn)，呈“周期性”發(fā)作，合并膽道感染者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱，劍突下和右上腹部有較明顯的壓痛、肌緊張和反跳痛。肝膽超聲可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)外膽管系統(tǒng)擴(kuò)張。選擇性肝動(dòng)脈

13、造影可以發(fā)現(xiàn)出血部位。.出血性腹痛出血性腹痛 肝癌的自發(fā)性破裂出血外有外力，腹腔內(nèi)壓力增高或輕度腹部外傷等誘因，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛，伴腹脹、惡心和嘔吐，面色蒼白，冷汗、心悸等內(nèi)出血的癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克，腹部有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張，并且范圍較廣泛，腹部叩診發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血樣的腹腔液，腹部超聲可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)有低密度不規(guī)則的占位性病灶。.缺血性腹痛缺血性腹痛 臨床基本特點(diǎn)：持續(xù)腹痛+隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征 腸系膜血管缺血性疾病包括：急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞、非閉塞性急性腸缺血、腸系膜上靜脈血栓形成和慢性腸系膜血管閉塞缺血四種情況。.缺血性腹痛缺血性腹痛

14、急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞時(shí)腸缺血最常見(jiàn)的原因，患者有冠心病或心房顫動(dòng)史，初始即發(fā)生劇烈的腹部絞痛，難以用一般藥物緩解，癥狀重，體征輕是急性腸缺血的特征。.缺血性腹痛缺血性腹痛 非閉塞性急性腸缺血多有心臟病，肝、腎疾病，休克，利尿引起血液濃縮等潛在誘因。因多度而持久地血管收縮使血管塌陷，繼而累及粘膜及腸壁的深層，病變廣泛，可累及整個(gè)結(jié)腸與小腸。早期癥狀重，體征輕，發(fā)生腸壞死后，腹膜刺激癥狀明顯，伴有嘔吐、休克常有腹瀉及血便。.缺血性腹痛缺血性腹痛 腸系膜上靜脈血管閉塞缺血多發(fā)生在中、老年人，常伴有冠狀動(dòng)脈硬化、腦血管硬化、周圍動(dòng)脈閉塞疾病、主動(dòng)脈瘤等，表現(xiàn)為進(jìn)食后彌漫性腹部絞痛，餐后15-30分鐘出

15、現(xiàn)，2-3小時(shí)后達(dá)到高峰，可向背部放射。腹痛嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短于進(jìn)食量有關(guān)系。.缺血性腹痛缺血性腹痛 育齡婦女突然發(fā)生的劇烈腹痛應(yīng)考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的可能。一般呈持續(xù)性絞痛，常出現(xiàn)四肢發(fā)涼、面色蒼白、脈搏細(xì)速等類似休克的癥狀，下腹部可觸及壓痛性腫塊，如果卵巢囊腫破裂，則出現(xiàn)急性腹膜炎的體征。.損傷性腹痛損傷性腹痛 基本臨床特點(diǎn)：外傷+腹痛+腹膜炎或內(nèi)出血癥候群。.損傷性腹痛損傷性腹痛 有明確的外傷史與損傷部位疼痛及體征診斷多無(wú)困難，但對(duì)腹部損傷應(yīng)強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察，應(yīng)詳細(xì)了解受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情、受傷至就診之間的傷情變化和就診前的急救處理等，還應(yīng)考慮時(shí)哪一類臟器受損（實(shí)質(zhì)性或空腔臟器）

16、，并進(jìn)一步確定損傷的具體臟器，注意可能為多發(fā)損傷，如：1.腹內(nèi)某一臟器有多處破裂2.腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷3.除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷4.腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。.功能紊亂性或其他疾病所致腹痛功能紊亂性或其他疾病所致腹痛 臨床基本特點(diǎn)：腹痛無(wú)明顯定位+精神因素+全身性疾病史。 排除常見(jiàn)病因引起的急性腹痛后，要考慮全身疾病或罕見(jiàn)疾病引起的急性腹痛，如腸易激綜合征、結(jié)腸肝（脾）曲綜合征、膽道運(yùn)行功能障礙、慢性鉛中毒、腹型癲癇、急性溶血、糖尿病酮癥酸中毒以及腹型紫癜。.診斷不明確的腹痛治療診斷不明確的腹痛治療 無(wú)明顯的腹膜炎患者一般情況較好，可嚴(yán)密觀察生命體征變化，反復(fù)檢查重要臟器功能情況和腹部體征變化，同時(shí)給予必要的治療，包括輸液、應(yīng)用抗生素，必要時(shí)行胃腸減壓及各種必要的輔助檢查，為明確診斷前，慎用嗎啡類止痛藥，適當(dāng)選用解痙藥，不能排除腸壞死和常穿孔時(shí)，禁用瀉藥和灌腸，積極糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，觀察期間定時(shí)重復(fù)檢查患者，有可能逐步明確診斷，診斷不明應(yīng)囑隨訪，病情較重者切不可讓患者離院，以免延誤治療。.