慢性心力衰竭治療

1、慢性心力衰竭治療 一.改善臨床癥狀的措施（藥物）l 1、洋地黃 2、利尿劑 3、血管擴張劑: 硝普鈉l 4、環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性正性肌力藥物l 1）、兒茶酚胺類強心劑: 多巴胺.多巴酚丁胺l 2）、磷酸二酯酶抑制劑: 氨力農(nóng).米利農(nóng)二.改善遠(yuǎn)期預(yù)后的措施（藥物）l 1、受體阻滯劑 l 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑l 3、醛固酮受體拮抗劑l 4、血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs)l 5、胺碘酮 （非藥物治療） 1休息 輕度心衰限制體力活動，重度心衰者需臥床休息，一般在心衰癥狀逐漸控制后，就應(yīng)鼓勵患者適當(dāng)下床活動，但以不加重癥狀為限。 2飲食 宜用易消化的食物，少量多餐，尤其是晚餐；適當(dāng)限

2、制鈉鹽攝入，食鹽量輕癥不超過59，重癥不超過29，忌用鹽腌食品。應(yīng)用利尿劑時，對鈉鹽的限制不必過嚴(yán)。一.改善臨床癥狀的措施（藥物）1洋地黃類藥物自1785年用于臨床, 至今仍是一線藥物洋地黃作用機制 抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca+交換, 增加肌漿網(wǎng)Ca+利用, 增加心肌收縮力 抑制副交感傳入神經(jīng)Na+/K+ATPase, 進(jìn)而使中樞下傳的交感興奮性減弱, 心率減慢 抑制腎臟Na+/K+ATPase, 減少腎素分泌（近年研究: 主要不是通過正性肌力, 而是降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性 ）2洋地黃類藥物適應(yīng)證各種心臟病心衰；室上性快速性心律失常，如室上性心動過速、房撲動、心房顫

3、動等。洋地黃類藥物禁忌證：預(yù)激綜合征合并室上性心動過速、心房撲動、心房顫動；二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；肥厚梗阻型心肌病。4給藥方法地高辛0.25 mg，每日1次，口服，連續(xù)口服7天，血濃度可達(dá)到治療水平，此法雖然奏效較慢，但安全，發(fā)生毒性反應(yīng)較少；本制劑適用于中度心衰維持治療。毛花苷丙0.2O.4mg稀釋后靜注，24小時總量0.8mg，注射后l0分鐘起效，12小時達(dá)高峰。適應(yīng)于急性心衰或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。毒毛花甙K：0.25mg稀釋后靜注，靜注后5分鐘起作用，0.5l小時達(dá)高峰，24小時總量0.5 mg，適用于急性心衰。洋地黃中毒的表現(xiàn)消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔

4、吐等；心律失常：以頻發(fā)多源性室性期前收縮呈二聯(lián)律、室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、非陣發(fā)性交界性或室性心動過速、心房顫動伴高度房室傳導(dǎo)阻滯等多見；也可導(dǎo)致緩慢性心律失常，如竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、憂郁、視力模糊、黃視、綠視等。洋地黃中毒的處理立即停用洋地黃類藥物及排鉀利尿劑；快速性心律失常，可選用苯妥英鈉和利多卡因。苯妥英鈉l00mg溶于注射用水20ml內(nèi)，緩慢靜脈注射，心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后，改用100mg每日3次，口服；利多卡因l00mg溶于20ml液體中靜脈注射，必要時重復(fù)1次，適用于室性心律失常；緩慢性心律失常，可選用阿托品靜脈注射或肌肉注射。必

5、要時建議到上級醫(yī)院安裝臨時心臟起搏器。應(yīng)用洋地黃類藥物的注意事項堅持按個體化用藥原則，下列情況洋地黃類用量應(yīng)減少或慎用肝腎功能損害或老年人；心肌損害如心肌炎、急性心肌梗死等；嚴(yán)重缺氧如肺心??；低血鉀、高血鈣；貧血、甲狀腺功能減退等。此外，與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米等合用時，可增高洋地黃血藥濃度，故需避免合并用藥或減少洋地黃劑量。2、利尿劑合理應(yīng)用, 是任何心衰治療的基石（1）噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收。輕度心衰可首選此藥，25 mg每周兩次或隔日一次。這種用法不必加用鉀鹽。對較重的患者用25mg，每日3次，口服，同時補充鉀鹽。（2）袢利尿劑：

6、以呋塞米（速尿）為代表，作用于髓袢升支，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑，口服每次20一40mg，每日12次。肌注或靜注每次20一40mg，每日l一2次。（3）保鉀利尿劑：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿，但利尿效果不強。長時間應(yīng)用可導(dǎo)致血鉀增高，臨床上常與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，對腎功不全者慎用。常用制劑：螺內(nèi)酯（安體舒通），每次20一40mg，每日3次，口服；氨苯蝶啶每次50l00mg，每日3次，口服。 利尿劑作用降低前負(fù)荷: 心室舒張末壓和室壁張力有效減輕肺循環(huán)或體循環(huán)淤血癥狀 沒有淤血情況利尿劑無價值,而且可能使神經(jīng)內(nèi)分泌激活而惡化病情 過度利尿有害:電解質(zhì)紊亂.低排綜合征

7、. 激活SNS和RAAS,加重CHF惡性循環(huán) 利尿劑僅改善癥狀, 而并不改善遠(yuǎn)期存活注意事項1. 體重減0.51.0kg/d, 達(dá)干體重后, 服維持量2. 雙氫100mg/d(平臺); 速尿劑量不限(線性)3. 消炎痛減弱速尿作用, 誘發(fā)氮質(zhì)血癥(不用)4. 腎功能損害: 襻利尿劑首選 噻嗪類: 肌酐清除率<30ml/min時失效 襻利尿劑: 肌酐清除率<5ml/min時才失效利尿劑效果不好, 而CHF病情進(jìn)展, 怎么辦? 1. 口服改為靜脈注射 2. 增加或調(diào)整劑量 3. 兩種制劑合用 4. 速尿持續(xù)靜滴(1-5mg/h) 5. 短期使用增加腎血流量的藥物(多巴胺) 6. 提高血

8、漿膠體滲透壓稀釋性低鈉血癥 起始緩慢, 血鈉<125mmol/L無癥狀, <110mmol/L可有頭痛.嗜睡.精神錯亂,甚至抽搐.昏迷等“水中毒腦病”癥狀 處理:限水300-1000ml/d, 適當(dāng)限鈉; 利尿劑并非絕對禁忌;改善心功能; 補充蛋白質(zhì).熱量;強的松:可拮抗抗利尿激素的作用; 糾正血鈉至120-125mmol/L即可3、 血管擴張劑可迅速改善癥狀, 用于急性或嚴(yán)重心衰硝普鈉 直接均等擴張小動脈和小靜脈, 同時降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷 用藥后: 肺楔嵌壓下降, 心排出量增加 迅速而顯著地改善心力衰竭的血流動力學(xué)和臨床癥狀注意事項 2550mg加10%葡萄糖液500ml靜脈

9、滴注或加生理鹽水2550ml微量泵輸入 起始15mg/min, 漸增至40400mg/min 給藥后1min見效, 停藥后5min作用消失 病情穩(wěn)定, 漸減量停藥以防反跳(103min) 液體瓶避光, 每68h更換新鮮配液 用藥過程監(jiān)測血壓、心率、尿量并非所有血管擴張劑均延長生存率1. 哌唑嗪: 不能降低死亡率2. 酚妥拉明: 可能反射性激活SNS3. 硝酸甘油: 用于冠心病, 左心衰竭4. 鈣拮抗劑: 未證實有效, 甚至增加死亡率, 原則上不用。心衰合并高血壓或心絞痛時, 僅可選用氨氯地平或非洛地平 4、環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性 正性肌力藥物 (一) 兒茶酚胺類強心劑1. 多巴胺(dop

10、amine) 25mg.kg-1.min-1 主要興奮多巴胺受體, 擴張腎及內(nèi)臟血管, 尿量增加 615mg.kg-1.min-1主要興奮心臟b1受體,增加心肌收縮力和心排出量 >20mg.kg-1.min-1主要興奮a受體, 外周血管明顯收縮,心排出量反而下降 2. 多巴酚丁胺(dobutamine) 興奮心臟b1受體,增加心肌收縮力 右旋體興奮血管b2受體,降低外周阻力 左旋體興奮節(jié)后a1受體,減小靜脈床容量,增加回心血量 由于衰竭心肌b1受體下調(diào),此類藥物短期應(yīng)用有效;長期應(yīng)用癥狀改善不明顯,甚至死亡率上升;增加劑量副作用增多(二) 磷酸二酯酶(PDE) 抑制劑1.氨力農(nóng)(amri

11、none): 負(fù)荷量0.75mg/kg緩 慢靜注,繼以5-10mg.kg-1.min-1靜滴2.米力農(nóng)(milrinone):負(fù)荷量25-50mg/kg緩慢靜注,繼以mg.kg-1.min-1靜滴 長期用無效.報道米力農(nóng)治療病死率28%, CV死亡危險34%;目前僅用于急性心衰(如心臟術(shù)后低排)或慢性心衰急性惡化,短期應(yīng)用-受體阻滯劑的應(yīng)用：臨床研究表明： 溶栓劑應(yīng)用，可改善EF值24%； ACEI的應(yīng)用，可改善EF值58%； -阻滯劑的應(yīng)用，可改善EF值8%以上 主要見于擴張型心肌病心衰患者。 -阻滯劑治療心衰的機理 心衰時自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化：心衰時均有心肌受損情況，為適應(yīng)這種情況，自主

12、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生如下功能的變化:即交感神經(jīng)興奮性增強。（1）通過壓力感受器等的作用，使正常的迷走 神經(jīng)優(yōu)勢減弱，從而交感神經(jīng)興奮性升高。（2）心衰時RAAS被激活，這即使醛固酮分泌增 加，也使交感神經(jīng)興奮性升高。心衰時交感神經(jīng)興奮性升高的后果：交感神經(jīng)興奮性高，分泌去甲腎上腺素及腎素增加，其作用有兩個方面的結(jié)果。（1）近期效應(yīng)：可獲有益的效果。因交感神經(jīng) 興奮性增強，使去甲腎上腺素水平上升， 從而使心肌收縮及心排血量增加，可減輕 肺瘀血，減輕呼吸困難。（2）長期效應(yīng)：可出現(xiàn)不良后果。因為去甲腎上腺素（NE）分泌增加心臟后負(fù)荷心肌肥厚與擴張；NE刺激心肌細(xì)胞生長、促使氧化心肌細(xì)胞凋NE心肌需O2量（

13、因心率、心縮力）肥厚的心肌缺O(jiān)2及能量供應(yīng)更缺乏心肌細(xì)胞死亡;NE刺激纖維細(xì)胞增生心肌纖維化； 促發(fā)血管壁肥厚；促發(fā)動脈粥樣硬化的 發(fā)生與發(fā)展；促血小板聚集；促發(fā)心肌梗塞。（3）另外，交感神經(jīng)興奮性，易致心律失常，可促發(fā)猝死。小結(jié)：1.心衰時由于交感神經(jīng)興奮性，給予正性肌力藥物，雖可改善癥狀，但可增加死亡率。2.心衰時給予血管擴張劑，雖可改善癥狀，但對存活無益或很少有益。3.心衰時給予ACEI雖可延緩心肌的病理性生長過程，也能改善癥狀及提高生存率，但服用ACEI后血漿中NE水平呈進(jìn)行性趨勢。 可見，要想除去心衰時有害的神經(jīng)體液因素（RAAS、交感神經(jīng)系統(tǒng)、血管加壓素、細(xì)胞因子、內(nèi)皮素），就應(yīng)該

14、使用-阻滯劑。-阻滯劑的分類：1）第一代 特點：非心臟選擇性 -阻滯劑，使1、2受 體均活。 無附加作用（指阻斷受體 以外的作用）。 不宜用于心衰的治療。（2）第二代特點： 心臟選擇性1-阻滯劑。 多無附加作用。 可試用于心衰的治療。代表藥物： 無內(nèi)在擬交感活性藥：阿替洛爾、美多洛爾、 艾司洛爾（有弱內(nèi)在擬交感活性）。 有內(nèi)在擬交感活性藥：醋丁洛爾。（3）第三代 特點： 心臟非選擇性-阻滯劑：主要阻斷1受體，一定程度地阻斷2受體，有的還阻斷受體。 有附加作用。 用于心衰的治療。 均無或僅有弱內(nèi)在擬交感活性作用。代表藥物： 卡維洛爾：阻斷1-受體+兼阻斷2受體兼阻斷1 受體。 擴張血管、抗氧化、

15、抗自由基、 Ca+2拮抗劑、抑制SMC增殖。 拉貝洛爾：阻斷-受體+兼阻斷1受體。 布興洛爾：阻斷-受體+兼阻斷2受體?？剐?律失 常。 比索洛爾：阻斷阻斷1受體+兼阻斷2受體。抗心 律失常代表藥物：無內(nèi)在擬交感活性藥：普萘洛爾、噻嗎洛爾、 納多洛爾、索他洛爾。 有內(nèi)在擬交感活性藥：吲哚洛爾、氧烯洛爾、 -阻滯劑的分類-阻滯劑在心衰治療中的應(yīng)用（1）病因方面： 主要用于擴張型心肌病心衰,其次為缺血性 心肌病心衰、高血壓性心臟病心衰。 對于慢性瓣膜性心臟病心衰或先天性心臟 病心衰的資料尚無報道。 （2）心衰患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定后再應(yīng)用-阻滯劑，即在充分保護(hù)藥物（ACEI、利尿劑、洋地黃）治療基礎(chǔ)

16、上，加用-阻 滯劑。（3）治療開始必須從小劑量開始。（4）遞增劑量時速度應(yīng)逐漸減慢：開始時可一 周遞增一次劑量，以后隨劑量的增大或遇 有不利因素時，可隔四周遞增一次劑量。（5）嚴(yán)密觀察心衰者癥狀、體征的變化，必要 時可暫緩遞增劑量或減量-阻滯劑。（6）清醒患者，心率50次/分時，即可應(yīng)用- 阻 滯劑。（7）心衰患者血壓偏低時，不必加用過多的利 尿劑及血管擴張劑，以免影響-阻滯劑的 應(yīng)用，可加大ACEI的用量。（8）心衰+心律失常時：不宜過早應(yīng)用抗心律失 常藥物（這是有害的），可首選-阻滯劑 （或胺碘酮），這可降低死亡率或猝死率。但-阻滯劑與胺碘酮不可同步增量，可胺碘酮用至維持量后，再調(diào)整-阻滯

17、劑的用量。(9) 選用脂溶性的比水溶性-阻滯劑可能為好。 國外動物試驗：脂溶性-阻滯劑（心得安、美多洛爾、卡維洛爾等）可降低AMI的死亡率，這可能與阻斷交感神經(jīng)活性有關(guān)。兼有親脂性及親水性-阻滯劑（比索洛爾）也可取。10）應(yīng)用心臟選擇性-B較心臟非選 擇性-B為好。（11） 應(yīng)用無內(nèi)在擬交感活性的-B較 有內(nèi)在擬交感活性的-B為好。（12）應(yīng)選用有附加作用的-B為好。 所以，治療心力衰竭，應(yīng)選用第三代的-B較為為理想。 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 卡托普利（開普通）、依那普利ACEI 適應(yīng)證 所有左室收縮功能不全(LVEF<40%)患者(包括無癥狀)；除有禁忌證或不能耐受 A

18、CEI 禁忌證 SBP<90mmHg; 血鉀>5.5mmol/L; 血Cr>3mg/dl; 雙腎動脈嚴(yán)重狹窄; 有致命性副作用(如血管神經(jīng)性水腫);妊娠注意事項 以達(dá)靶劑量為目標(biāo),目前臨床劑量往往較小 強調(diào)長期應(yīng)用, 避免突然撤藥 非甾體抗炎藥降低療效并加重副作用, 避免合用 阿司匹林阻斷緩激肽介導(dǎo)的前列腺素合成, 減弱ACEI有益作用, 而氯吡格雷無此現(xiàn)象 注意低血壓/腎功能和高血鉀; 咳嗽/血管神經(jīng)水腫3、醛固酮拮抗劑1.心衰時應(yīng)用醛固酮拮抗劑的機理（1）心衰時可致繼發(fā)性醛固酮增加 心衰時，心輸出量，通過壓力感受器反射性使交感神經(jīng)活性增強，使NE分泌，后者可激活RAAS，

19、從而使醛固酮。 心衰時由于過分限鹽，致稀釋性低血鈉；可激活RAAS，而使醛固酮。醛固酮拮抗劑的應(yīng)用由于應(yīng)用保鉀利尿劑或已有腎功，致高血鉀。 可激活RAAS，而使醛固酮。 由于應(yīng)用利尿劑，過分限水，致低血容量。可激 活RAAS，而使醛固酮 。 心衰時，由于血容量及腎灌注壓均，使醛固酮清除率，而致醛固酮。隨心衰的惡化， RAAS活性，從而血中醛固酮水平更。血中醛固酮對心臟的危害增加心臟壓力負(fù)荷。 增加心臟容量負(fù)荷。 可使心肌重建，心肌纖維化。 醛固酮可影響心肌內(nèi)K+平衡，使排K+增加。 鎂丟失。 交感激活。 副交感/壓力反射抑制。 誘發(fā)心肌缺血。 誘發(fā)室律失常?？谷┕掏苿?安體舒通的應(yīng)用（1）也

20、是在應(yīng)用ACEI、排K+利尿劑及洋地黃 的 基礎(chǔ)上，來應(yīng)用安體舒通。（2）應(yīng)以最小有效劑量服用為宜。25mg/d （國 外)，20mg/d（國內(nèi)）。結(jié)果：25mg/d為宜。（3）地戈辛+安體舒通，效果優(yōu)于單用安體舒通（4）安體舒通在心衰治療中的獲益，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超 過它的利尿作用，一年后死亡率下降24%， 死亡危險性下降30%以上。醛固酮的有害作用 獨立于AngII和相加于AngII對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良影響 引起鈉水潴留, 鉀鎂丟失, 致惡性心律失常 促使心肌纖維化, 心室肥大: ALD使心肌, 型膠原mRNA表達(dá)增加,說明并非繼發(fā)于心室負(fù)荷的加重 交感活性增加注意事項 推薦: 中重度心衰，AMI

21、后心功能不全 建議: 20mg/d, 一旦開始應(yīng)用, 則停止補鉀 注意高鉀危險: 老年人、Ccr<30ml/min、 基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L, 慎用！ 并用大劑量ACEI: 高鉀危險 避免合用: 非甾體抗炎藥/環(huán)氧化酶-2抑制劑 注意發(fā)生乳腺增生癥 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) （依貝沙坦（厄貝沙坦）、氯沙坦、纈沙坦）ELITE II試驗 3052例，>60歲 缺血和非缺血心肌病心衰 卡托普利(n=1574) 氯沙坦(n=1578) 總死亡率 250(15.9%) 280(17.7%) 0.88 猝死/復(fù)蘇 115(7.3%) 142(9.0%) 0.80 總死亡

22、/住院 707(44.9%) 752(47.7%) 0.94 副作用停藥 228(14.5%) 149(9.4%) <0.001 結(jié)果: 未證實氯沙坦降低病死率、減少住院率等更優(yōu)于卡托普利；咳嗽者少 Pitt B, et al. J Cardiol Fail 1999,5(2):146-154 VALIANT研究 (纈沙坦急性心肌梗死伴左室功能不全研究) 14703例, AMI后0.5-10天, 伴左室功能不全 纈沙坦組: 320mg/d 24.7個月 卡托普利組: 100mg/d 聯(lián)合組: 纈沙坦160mg/d+卡托普利100mg/d 結(jié)果: 總死亡率相同 心血管死亡、非致死性心梗、心

23、衰住院相同 聯(lián)合治療未見更有效，不良反應(yīng)增多關(guān)于ARB的建議 ARB是合理替代藥，ACEI仍是首選 聯(lián)合用ARB, ACEI和醛固酮受體拮抗劑的可性報道較少, 因腎功不全和高鉀危險顯著增多5、胺碘酮的應(yīng)用因心衰患者也存在發(fā)生心律失常的風(fēng)險，因此應(yīng)用胺碘酮治療心衰是合理的。最近13項預(yù)防劑量的胺碘酮應(yīng)用于心?；蛐乃サ呐R床試驗，也顯示出有益的結(jié)果。胺碘酮試驗基本分析：（1）應(yīng)用劑量：負(fù)荷量 0.2 3次/d或2/d×14。 維持量0.2 1次/d×1或2年。（2）結(jié)果 ： 胺碘酮對降低總死亡率是有益的，可使總死亡率13%。 胺碘酮可明顯降低心律失常性/ 猝死性死亡率，可降低29

24、%。3）胺碘酮可改善LVEF，這有可能降低其他心 臟性/心血管性死亡率（即除外心律失常性/ 猝死亡率。（4）胺碘酮對有癥狀的或惡化性心衰者，獲益 可能會更好。因這兩者心律失常性/猝死性 死亡率高（有癥狀者為12.2%，無癥狀者僅 5%）。5）胺碘酮的效力不受LVEF，心功能分級及 ECG中無癥狀性室性心律失常的有無等因 素的影響。（6）胺碘酮相對安全。主要副作用為甲減，其 次為甲亢，神經(jīng)病變及肺浸潤、心動過緩 及肝功能損害等。心力衰竭的預(yù)防 最主要的是盡最大努力糾正和治療基本病因，如經(jīng)藥物治療控制高血壓、改善冠狀動脈供血，糾正貧血等。對冠心病可行冠狀動脈成形術(shù)（PCTA）加支架術(shù)，瓣膜病可行球囊擴張術(shù)或瓣膜替換術(shù)，先天性心臟病可行介入治療或手術(shù)治療。此外，防止各種誘因。急性心力衰竭l 急性心力衰竭是由于急性心臟病變，引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征，臨床上以急性左心衰竭常見，表現(xiàn)為急性肺水腫、急性右心衰竭較少見，主要為大塊肺栓塞所致急性肺心病?！静∫蚝桶l(fā)病機制】n （一）急性心肌收縮力減退 如急性廣泛前壁心肌梗死、急性心肌炎。n （二）急性容量負(fù)荷過重 如急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎引起的乳頭肌功能不全，腱索斷裂、瓣膜穿孔等，靜脈輸血或輸液過多過快。n （三