抗菌藥臨床應(yīng)用管理工作情況報(bào)告

1、馬龍縣人民醫(yī)院2015年度（110月）抗菌藥臨床應(yīng)用管理工作情況報(bào)告馬龍縣衛(wèi)生局：遵照貴局的要求，現(xiàn)將我院2015年度抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理情況簡要匯報(bào)如下，旨在發(fā)現(xiàn)成績，找出不足，以便于在今后的工作中持續(xù)改進(jìn)。我院2015年抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理在鞏固四年來抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)成果的基礎(chǔ)上，認(rèn)真貫徹和落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，并結(jié)合“三好一滿意”、“醫(yī)院評審回頭看”及“醫(yī)院巡查”等活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物管理力度，努力提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，取得了明顯成效，但也存在一些問題和不足，具體從以下三方面進(jìn)行匯報(bào)。一、2015年以來我院抗菌藥物臨床

2、合理應(yīng)用與管理取得的成績。（一）繼續(xù)完善組織機(jī)構(gòu)，科學(xué)制定目標(biāo)方案。1.繼續(xù)由院長任抗菌藥物管理工作組組長，作為我院抗菌藥物管理的第一責(zé)任人，各科室主任任抗菌藥物管理工作組成員，作為本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。2.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院人員變動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整工作組人員組成,確?？咕幬锕芾韴?zhí)行力。3.根據(jù)工作實(shí)際情況和需要，繼續(xù)設(shè)置抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室，由胡文俊任辦公室主任，相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、信息、病案、院感等）負(fù)責(zé)人任成員，全面負(fù)責(zé)抗菌藥物管理的日常事務(wù)。4.成立醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、評估及考核

3、工作。5.科學(xué)制定工作方案，明確科室管理目標(biāo)。在總結(jié)四年來抗菌藥物管理成績與不足的基礎(chǔ)上，科學(xué)制定馬龍縣人民醫(yī)院2015年抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理責(zé)任狀（以下簡稱責(zé)任狀）。責(zé)任狀緊密結(jié)合科室特點(diǎn)，明晰各臨床科室抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）、使用率（住院、門/急診）等控制指標(biāo)（見表1），進(jìn)一步明確獎(jiǎng)懲規(guī)定，為有效控制抗菌藥物使用率和AUD，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，遏制細(xì)菌耐藥細(xì)化了目標(biāo)。6.根據(jù)學(xué)科發(fā)展和疾病譜特點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)（詳見表1）。一是根據(jù)我院婦產(chǎn)科2015年以來婦科病人逐月上升的趨勢及感染性疾病、類以上切口總體增多等特點(diǎn)，從2015年7月1日起將其AUD由原來

4、的30DDDs/100人/天調(diào)整為35DDDs/100人/天,住院患者抗菌藥物使用率由原來的40%調(diào)整為60%。二是根據(jù)我院骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)逐年增多的情況，將骨科類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例從原來的35%調(diào)整為40%，同時(shí)，考慮到普外科類切口手術(shù)主要為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，故將普外科類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例從原來的25%調(diào)整為20%。三是結(jié)合呼吸科疾病譜將其抗菌藥物使用強(qiáng)度做了適當(dāng)上調(diào)。 表1 我院2015年抗菌藥物臨床合理應(yīng)用主要指標(biāo)控制分配表科 室月AUD（）月使用率（x %）類切口使用率（x %）門診急診住院2015年指標(biāo)2014年度實(shí)際比例內(nèi)一科（呼吸消化內(nèi)科）607020%40%70%-

5、內(nèi)二科（心血管神經(jīng)內(nèi)科）4020%40%50%-骨傷科3020%30%55%35%40%44.6%普外科4020%40%65%25%20%7.2%婦產(chǎn)科25303520%20%40%60%35%23.8%五官科403520%40%60%25%4.5%兒科3525%50%70%-急診科2020%40%60%-口腔科-20%50%-外科門診-20%40%-內(nèi)科門診-20%40%-結(jié)核病門診-20%40%-全 院4020%40%60%30%19.9%（二）逐步細(xì)化目標(biāo)管理責(zé)任制在原有抗菌藥物管理相關(guān)制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合“醫(yī)院評審回頭看”活動(dòng)，在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理獎(jiǎng)懲制度（馬人醫(yī)發(fā)201371號(hào)）和2

6、014年3月25日制定了醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度（試行）的基礎(chǔ)上，修訂了馬龍縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法（馬人醫(yī)發(fā)20158號(hào)），將抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理的各項(xiàng)指標(biāo)逐項(xiàng)納入醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)管理項(xiàng)目和醫(yī)療質(zhì)量常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)，進(jìn)一步加大獎(jiǎng)懲力度，有效促進(jìn)了抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理。（三）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。1.利用HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。我院自2012年7月1日在原計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上完善了醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)（HIS），該系統(tǒng)可準(zhǔn)確監(jiān)測抗菌藥物的使用率、AUD及每位醫(yī)師使用抗菌藥物使用頻度（DDDs），為我院強(qiáng)化抗菌藥物管理提供了有效的信息化手段，這也是我

7、院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)衛(wèi)計(jì)委“充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理”做出的重要決策，充分表明我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視抗菌藥物的管理，始終把合理用藥和保障患者安全放在醫(yī)院管理的重要位置。2.利用HIS系統(tǒng)直接限制抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)限。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，通過多方協(xié)調(diào)努力，我院于2013年5月22日正式啟動(dòng)“抗菌藥物電子處方/醫(yī)囑權(quán)限控制管理系統(tǒng)”，進(jìn)一步規(guī)范了我院抗菌藥物分級管理制度和處方權(quán)限審核程序。3.實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)與檢驗(yàn)科LIS系統(tǒng)的有效銜接，科學(xué)收集微生物檢測數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測微生物送檢率、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)，為臨床合理使用抗菌藥物提供技術(shù)保障。（四）繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物購用管理，進(jìn)一步規(guī)范采購行為。1.認(rèn)

8、真履行抗菌藥物備案管理，主動(dòng)加強(qiáng)與上級主管部門的溝通和聯(lián)系?？咕幬锕芾磙k公室每半年對抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行調(diào)查和分析，結(jié)合臨床治療需求提出保留、刪減、增加或替換品種、品規(guī)意見和建議，交抗菌藥物管理工作組審查，再提交醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過后形成備案目錄，最后送達(dá)曲靖市衛(wèi)生局備案。2.規(guī)范采購行為，嚴(yán)格控制臨時(shí)采購。根據(jù)醫(yī)院有關(guān)采購制度和抗菌藥物管理規(guī)定，抗菌藥物管理辦公室每季度對抗菌藥物采購情況進(jìn)行一次專項(xiàng)檢查，核對抗菌藥物采購品種和品規(guī)是否超出備案目錄，是否違反臨時(shí)采購流程采購目錄以外的抗菌藥物。我院自2011年開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，從未出現(xiàn)超備案目錄的采購行為，也

9、未啟動(dòng)過“臨時(shí)采購程序”，更無違規(guī)采購行為， 2015年（110月份）采購和使用品種保持34個(gè)品種不變。（五）齊抓共管，層層落實(shí)責(zé)任。圍繞年初簽訂的責(zé)任狀，由院長統(tǒng)籌安排、各職能部門協(xié)同配合、管理責(zé)任落實(shí)到人的分級、分層管理體系，有效推進(jìn)我院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理。1.確立以院長為抗菌藥物管理第一責(zé)任人的統(tǒng)籌管理機(jī)制，設(shè)置專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)抗菌藥物管理的日常工作。各臨床科室主任為本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物管理的日常工作。2.抗菌藥物管理工作組為我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的組織機(jī)構(gòu)，全面負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治活動(dòng)的統(tǒng)籌安排、制度制定、組織實(shí)施與監(jiān)督管理。各科室以主任、

10、護(hù)士長及質(zhì)控員組成科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作組，負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)相關(guān)文件學(xué)習(xí)、貫徹、落實(shí)及科內(nèi)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用日常督查工作，同時(shí)接受醫(yī)院抗菌藥物管理工作組的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督導(dǎo)檢查。3.各職能部門協(xié)同配合，穩(wěn)步推進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的貫徹落實(shí)。（1）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用的行政干預(yù)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)、考核以及抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)的授予及工作調(diào)整；（2）質(zhì)控辦負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)督查、監(jiān)測、評估及信息通報(bào)工作；（3）藥劑科負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的技術(shù)支持；（4）信息辦負(fù)責(zé)完善抗菌藥物信息管理系統(tǒng)；（5）檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警工作。4.

11、認(rèn)真履職,有效監(jiān)督,獎(jiǎng)懲分明?？咕幬锕芾磙k公室是我院抗菌藥物管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，在抗菌藥物管理工作組的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)督促抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)相關(guān)文件及控制指標(biāo)的落實(shí)、日常監(jiān)督檢查考核，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。（1）截至2015年10月31日，我院對抗菌藥物各控制指標(biāo)完成較好的科室給予科室獎(jiǎng)勵(lì)金額達(dá)56100.00元(伍萬陸千壹佰圓整)。（2）截至2015年10月31日，我院對抗菌藥物臨床應(yīng)用各相關(guān)指標(biāo)控制不力給予科室處罰金額達(dá)元21200.00元（貳萬壹千貳佰圓整）；（3）截至2015年10月31日，我院類切口預(yù)防用抗菌藥物不合理醫(yī)囑處罰金額達(dá)元2050.00（貳千零伍拾圓整）。（六）多措并舉，認(rèn)真

12、落實(shí)抗菌藥物目標(biāo)管理責(zé)任制，有效提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。1.定期開展抗菌藥物處方/醫(yī)囑點(diǎn)評與指標(biāo)控制評估工作（具體數(shù)據(jù)見表2、表3）。（1）根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，由抗菌藥物管理工作組和處方點(diǎn)評工作組每月至少組織兩次處方/醫(yī)囑點(diǎn)評工作。截至2015年10月31日，我院已開展抗菌藥物處方/醫(yī)囑點(diǎn)評29次（每月至少2次），其中類切口手術(shù)患者醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評10次，每月處方/醫(yī)囑點(diǎn)評情況均匯總分析，及時(shí)找出問題并通報(bào)，以督促改進(jìn)。目前我院類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌比例控制較好（30%），抗菌藥物合理應(yīng)用水平較去年同期明顯提高，不合理醫(yī)囑明顯減少。（2）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。利用HIS系統(tǒng)對抗菌藥物使用

13、量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種進(jìn)行調(diào)查，分析其變化趨勢，并對使用量出現(xiàn)異常增長的品種進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)和處理潛在的不合理用藥行為；對住院患者抗菌藥物使用率、AUD、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、門（急）診抗菌藥物處方比例等抗菌藥物指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物管理政策與措施。（3）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。每季度分析全院及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對使用趨勢進(jìn)行分析，對出現(xiàn)使用量異常增長、使用頻度（DDDs）排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用或頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并分別采取限制使用、暫停使用、經(jīng)濟(jì)處罰等措施進(jìn)行有效干

14、預(yù)。2.適時(shí)開展抗菌藥物專項(xiàng)檢查。針對抗菌藥物AUD控制不力的科室，開展抗菌藥物專項(xiàng)督查，并將督查情況向全院書面通報(bào)，通報(bào)內(nèi)容包括：肯定方面、存在的問題及改進(jìn)措施。通報(bào)中同時(shí)對抗菌藥物AUD控制有力的科室給予肯定和表揚(yáng)。3.繼續(xù)把部分感染性疾病納入臨床路徑管理，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用。目前我院結(jié)合衛(wèi)生部臨床路徑管理的有關(guān)規(guī)定，將“麻疹性肺炎”、“支原體肺炎”、“慢性阻塞性肺炎”等單純感染性疾病納入臨床路徑管理，進(jìn)一步規(guī)范了我院抗菌藥物的合理應(yīng)用。4.建立常態(tài)化抗菌藥物監(jiān)測報(bào)告和通報(bào)機(jī)制。（1）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物監(jiān)測情況月報(bào)制度。按照曲靖市衛(wèi)生局的要求，每月按時(shí)報(bào)告上月醫(yī)院抗菌藥物監(jiān)測情況，

15、報(bào)告方式為Email傳遞，報(bào)告內(nèi)容為規(guī)定表格的規(guī)定內(nèi)容；（2）通過醫(yī)療質(zhì)量通訊通報(bào)抗菌藥物季度監(jiān)測情況。醫(yī)療質(zhì)量通訊由我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)會(huì)同抗菌藥物管理工作組主辦，主要欄目有抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理、醫(yī)療（安全）不良事件信息、醫(yī)療質(zhì)量季度分析與改進(jìn)措施、合理用藥、醫(yī)院感染管理與傳染病防治及慢病防治專等欄，每季度刊出一期，2015年內(nèi)已刊出3期，總第7期?？咕幬锉O(jiān)測信息在醫(yī)療質(zhì)量通訊上通報(bào)的內(nèi)容包括：抗菌藥物院科兩級季度AUD排名及合理性分析、醫(yī)師使用抗菌藥物DDDs季度排名（前10名）、不合理使用抗菌藥物醫(yī)師季度排名等。（3）對抗菌藥物重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)實(shí)行院內(nèi)月報(bào)和通報(bào)制度?？咕幬锕?/p>

16、理辦公室每月將抗菌藥物重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)向院長匯報(bào)，同時(shí)以書面形式通報(bào)給感染性疾病科、院感辦、檢驗(yàn)科及抗菌藥物使用科室。通報(bào)的內(nèi)容包括：本月與上月抗菌藥物AUD院科兩級對比情況匯總表（上升或下降）、本月全院抗菌藥物使用趨勢排名（包括DDDs和金額排名前10位的品種）、本月全院醫(yī)師使用抗菌藥物DDDs前10名和后10名排名情況。抗菌藥物管理辦公室根據(jù)抗菌藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)做出對科室獎(jiǎng)勵(lì)或懲處的決定，以強(qiáng)化我院抗菌藥物的管理力度。5.努力構(gòu)建抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（1）通過近兩年的努力，我院已于2013年6月12日正式建成臨床微生物室，微生物送檢工作逐步得到推進(jìn)，給臨床醫(yī)師合理選擇抗菌藥物提供了科學(xué)依

17、據(jù)。（2）加強(qiáng)了藥事管理和藥學(xué)部門在抗菌藥物管理中的作用。一是充分利用現(xiàn)有資源開展臨床藥學(xué)工作；二是努力培養(yǎng)臨床藥師，目前已培養(yǎng)1名正式（衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)證書）臨床藥師，有2名高年資（工作年滿20年的主管藥師和副主任藥師）藥師圓滿完成省內(nèi)短期培訓(xùn)，并取得省級合格證書。三是計(jì)劃在質(zhì)控辦增設(shè)臨床藥師崗位，專門負(fù)責(zé)抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理。6.強(qiáng)化理論教育培訓(xùn)，嚴(yán)格處方授權(quán)管理。（1）每年組織一次包括醫(yī)師和藥師在內(nèi)的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與規(guī)范管理培訓(xùn)并考核，合格者授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑權(quán)。（2）對初次取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或藥師資格及新調(diào)入人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與規(guī)范管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格

18、后授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑權(quán)。（3）實(shí)行電子處方授權(quán)管理，有效防范越權(quán)使用抗菌藥物行為。（4）每年對在職藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，以提升藥師執(zhí)業(yè)技能與水平，夯實(shí)合理應(yīng)用抗菌藥物的最后防線。（七）我院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)逐年得到有效控制，目前各指標(biāo)均趨于合理（見表2、表3）。表2 五年來（20112015年）我院抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)表年 份門診使用率（x%）急診使用率（x%）住院使用率（x%）住院AUD（DDDs/100人/天）類切口手術(shù)抗生素使用率（x%）微生物送檢率（x%）2011年64.3%67.4%87.2%175.098.4%02012年55.2%47.3%83

19、.4%122.196.1%02013年49.0%42.4%55.0%38.851.9%9.4%2014年40.3%39.7%47.1%43.821.1%13.3%2015年110月37.0%32.5%43.3%42.913.4%24.6%表3 五年來（20112015年）抗菌藥物使用情況趨勢圖二、存在的問題與不足。經(jīng)過五年來的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，我院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平雖取得了長足的進(jìn)步，但仍然存在著一些問題和不足，主要表現(xiàn)在以下幾方面：（一）門診抗菌藥物使用率仍未達(dá)標(biāo)。由于我院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，疾病譜窄，感染性疾病多見，門診抗菌藥物處方比例距離衛(wèi)計(jì)委2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治

20、活動(dòng)方案要求仍有一定差距，這也是我院在今后相當(dāng)長一段時(shí)間必須面對的難題。（二）接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢比例雖逐年增加（詳見表2和表3），但仍未達(dá)標(biāo)（30%），2015年（110月份）達(dá)24.6%。造成這種現(xiàn)象的原因主要有：1.醫(yī)師觀念仍未轉(zhuǎn)變，選擇抗菌藥物仍然憑經(jīng)驗(yàn)、憑感覺，或怕麻煩等錯(cuò)誤觀念左右醫(yī)師。因此，今后仍須加強(qiáng)培訓(xùn)，并采取相應(yīng)監(jiān)督措施督促醫(yī)師使用有效手段科學(xué)選擇抗菌藥物。2.微生物檢驗(yàn)運(yùn)行成本較高，與其它檢查相比，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在基層醫(yī)院明顯偏高，加之地方性“醫(yī)保、新農(nóng)合”限費(fèi)規(guī)定，使得科室為了控制次均住院費(fèi)用而放棄“微生物檢驗(yàn)”項(xiàng)目。（三）抗菌藥物的不合理用藥現(xiàn)象仍然

21、存在。1.類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)。例如，考慮“脾臟破裂”患者行剖腹探查術(shù)，術(shù)后才給予預(yù)防用藥。既然是“高風(fēng)險(xiǎn)”手術(shù)，抗菌藥物的最佳給藥時(shí)機(jī)應(yīng)于術(shù)前0.51小時(shí)給予為妥。2. 預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間過長，有的高達(dá)6天。3.因疾病治療需要越權(quán)使用“特殊使用級抗菌藥物”（如注射用頭孢吡肟）未及時(shí)補(bǔ)辦審批手續(xù)的情況時(shí)有發(fā)生。4.病程記錄尚須逐步完善，如術(shù)后追加抗菌藥物超過3天仍無充分原因說明。5.選擇藥物不適宜，例如，患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果為對頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢曲松等耐藥，治療時(shí)選擇抗菌藥物“頭孢匹胺”（理論上“頭孢匹胺”一定耐藥）則可視為用藥不適宜。6.給藥間隔不合理，如外傷

22、病人選用“克林霉素”預(yù)防感染，給藥方案不合理（800mg.qd），建議改為“400mg.bid”。此外， 頭孢唑林、吉他霉素等1日給藥1次的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生。出現(xiàn)上述問題經(jīng)分析主要是年輕醫(yī)師藥理知識(shí)缺乏，思路尚存在局限性，合理用藥意識(shí)淡漠，因此，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的培訓(xùn)、特別對低年資醫(yī)師的強(qiáng)化培訓(xùn)是必須長期堅(jiān)持的一項(xiàng)課題。（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系有待完善。1.臨床藥學(xué)工作及臨床藥師制度有待進(jìn)一步完善和規(guī)范。我院開展的臨床藥學(xué)工作大多為信息工作，尚未完全深入臨床，雖然已設(shè)置臨床藥師崗位，但因人員配置不足，執(zhí)業(yè)人員尚未達(dá)到專職，很難按學(xué)科分類執(zhí)業(yè)和深入科室開展具體工作。2.微生物檢測

23、工作雖已于2013年6月12日正式啟動(dòng)，但工作開展一直不好，除了醫(yī)師觀念和費(fèi)用控制束縛其工作開展外，微生物室工作人員設(shè)置不足，技術(shù)力量薄弱等原因也是我院目前面臨的難點(diǎn)問題。（五）抗菌藥物處方點(diǎn)評份數(shù)距離衛(wèi)計(jì)委規(guī)定尚有差距。雖然每月均開展至少2次的處方/醫(yī)囑點(diǎn)評工作，但由于人員及時(shí)間等因素限制，很難達(dá)到衛(wèi)生部 “每個(gè)月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份（條）處方或醫(yī)囑”的要求。（六）抗菌藥物臨床應(yīng)用各相關(guān)指標(biāo)控制存在一定難度。通過五年來的努力，我院抗菌藥物急診使用率、住院使用率、類切口使用率及住院患者抗菌藥物AUD自2013年6月已完全達(dá)標(biāo)，但各

24、項(xiàng)指標(biāo)仍時(shí)有超標(biāo)現(xiàn)象。通過分析，存在這種現(xiàn)象的原因主要有：1.有的月份（如秋冬季）感染性疾病增多，勢必增加抗菌藥物的AUD，這是無法回避的客觀問題。2.少數(shù)科室或個(gè)別醫(yī)師放松警惕性，忽視管理，造成抗菌藥物使用率、AUD增加，醫(yī)院已做出嚴(yán)肅處理，并責(zé)令改進(jìn)。3.因疾病譜所限，我院門診抗菌藥物使用率要控制在20%以下，確有難度。三、今后持續(xù)改進(jìn)的措施與思路。我院今后在抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理工作中，將在鞏固成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“醫(yī)院評審回頭看”及“醫(yī)院巡查”等活動(dòng)，按照國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)總體部署及省市縣衛(wèi)生主管部門的具體工作方案，加強(qiáng)和完善以下工作：（一）

25、進(jìn)一步加大宣傳教育和培訓(xùn)力度，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用重要性的認(rèn)識(shí)和濫用抗菌藥物的危害，切實(shí)做到抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。要把抗菌藥物的合理應(yīng)用教育擴(kuò)展到對患者的宣傳教育，要讓患者甚至社會(huì)參與到推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的行列中來。（二）合理分配抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)。經(jīng)過五年來的經(jīng)驗(yàn)積累，基本找到了各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)的科學(xué)分配比例，在今后的抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)監(jiān)控中，將有效結(jié)合科室特點(diǎn)，合理分配抗菌藥物各監(jiān)測指標(biāo)，尤其是抗菌藥物AUD，須應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理科學(xué)分配，努力提高各臨床科室持續(xù)推進(jìn)抗菌藥物規(guī)范化管理的積極性。（三）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)測與管理。1.努力完善“合理用藥”監(jiān)

26、測系統(tǒng)，進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥。2.逐步完善“電子處方點(diǎn)評綜合信息化管理平臺(tái)”開展處方點(diǎn)評和抗菌藥物專項(xiàng)處方或醫(yī)囑點(diǎn)評工作，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師處方行為，有效提升臨床抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。3.堅(jiān)持利用HIS系統(tǒng)直接限制抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)限，進(jìn)一步規(guī)范和落實(shí)抗菌藥物分級管理制度、處方權(quán)限管理制度與程序。4.充分利用HIS系統(tǒng)擴(kuò)大抗菌藥物AUD、使用率及DDDs排名監(jiān)測范圍，讓每一位醫(yī)師適時(shí)知曉自己使用抗菌藥物的監(jiān)測指標(biāo)情況，促使臨床醫(yī)師自覺自愿減少抗菌藥物使用率和AUD。5.繼續(xù)完善HIS與LIS關(guān)聯(lián)性系統(tǒng)建設(shè)，努力提高微生物送檢監(jiān)測力度。（四）持續(xù)開展促進(jìn)抗菌藥物臨床合理

27、應(yīng)用院內(nèi)培訓(xùn)和院外宣傳教育活動(dòng)，努力提高醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，讓社會(huì)民眾廣泛知曉抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的益處，真正做到合理使用抗菌藥物“醫(yī)務(wù)人員重視、社會(huì)民眾知曉”。（五）繼續(xù)完善抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。1.繼續(xù)完善抗菌藥物臨床應(yīng)用情況月報(bào)和通報(bào)制度，并把通報(bào)內(nèi)容擴(kuò)大到科室抗菌藥物AUD、使用率、醫(yī)師抗菌藥物DDDs排名及合理與不合理使用抗菌藥物醫(yī)師排名。2.繼續(xù)完善抗菌藥物季度合理性分析通報(bào)制度，把抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理各項(xiàng)指標(biāo)納入醫(yī)療質(zhì)量控制的重要指標(biāo)，以醫(yī)療質(zhì)量藥訊為載體，進(jìn)一步細(xì)化通報(bào)內(nèi)容，利用質(zhì)量管理工具科學(xué)分析抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性。（六）繼續(xù)完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處臨床抗菌藥物不合理使用情況。嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)行抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，