慢病宣傳資料

1、二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接

2、受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。目前，我國慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性 病”或“慢病”）呈快速增長趨勢，現(xiàn)患高血壓約 2億，現(xiàn)患糖尿病2300萬，現(xiàn)患腦卒中700萬、癌癥400 萬，心肌梗死200萬。我國82的居民死于慢性病，湖南慢性病死亡占全死 因的80.66。慢性病知曉率、治療控制率均處于較低水平。 慢性病疾病負(fù)擔(dān)重，已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi) 生問題。主要慢?。盒难懿　⑻悄虿　⒛[瘤、慢性呼吸系疾病。主要危險因素：不合理膳食、缺乏運(yùn)動、吸煙與有害飲酒。主要策略：監(jiān)測、預(yù)防、衛(wèi)生保健。高血壓患病率與年

3、齡成正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)；與飲食習(xí)慣有關(guān)，人均鹽與飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高，經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；高血壓發(fā)病有一定的遺傳基礎(chǔ)，與直系親屬血壓有明顯相關(guān)，不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。我國人群高血壓患病呈上升趨勢，而高血壓知曉率、治療率與控制率仍處于較低水平。高血壓導(dǎo)致心腦血管疾病的相對危險高達(dá)3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發(fā)生危險的40%50%歸因于高血壓。高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達(dá)

4、到收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。 根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。一級預(yù)防：健康教育，識別、評價、控制慢病危害因素；二級預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止靶器官損害；三級預(yù)防：防止發(fā)生病殘，促進(jìn)康復(fù)。具有下列一項(xiàng)及以上危險因素者，視為高危人群：正常高值血壓：收縮壓130139mmHg或舒張壓8589mmHg；超重且中心性肥胖：BMI24 kg/m2和腰圍男性90cm， 女性85cm；血脂異常：TC5.18或TG 2.26mmol/L；空腹血糖受損：6.1mmol/LFBG7.0mmol/L。高危人群的隨訪管理登記造冊，建立信息庫，進(jìn)行定期隨訪和管理；

5、針對危險因素，進(jìn)行個體化生活方式指導(dǎo)；每半年至少測量1次血壓。測量血壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況、心理狀態(tài)等。評估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數(shù)（BMI）。了解患者服藥情況。開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活

6、方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。高血壓治療的總體原則高血壓的非藥物治療應(yīng)終身進(jìn)行，除高血壓急癥和并發(fā)癥以及繼發(fā)性高血壓外，均應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時應(yīng)用。非藥物治療要與日常生活相結(jié)合，要具體化、個體化。針對不健康的生活方式進(jìn)行干預(yù)，順序漸進(jìn)、逐步改善、持之以恒。通過降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險。目標(biāo)血壓：將普通高血壓病人的血壓控制在140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg

7、以下。如能耐受，以上全部患者血壓水平還可以進(jìn)一步降低，建議盡量降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)予以關(guān)注。降壓治療達(dá)標(biāo)時間：一般情況下，12級高血壓治療爭取在4 12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅持長期達(dá)標(biāo)。若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長。高血壓的非藥物治療 非藥物治療是高血壓的基礎(chǔ)治療，主要通過改善不合理的生活方式，降低危險因素水平，進(jìn)而使血壓水平下降。對于1級高血壓患者，僅通過非藥物治療就有可能使血壓降至正常水平；對于必須接受藥物治療的2、3級高血壓患者，非藥物治療可以提高藥物療效，減少藥物用量，從而降低藥物的副作

8、用，減少治療費(fèi)用。非藥物治療重點(diǎn)內(nèi)容包括：膳食指導(dǎo)：重點(diǎn)有三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量（ 總熱量10），鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達(dá)到WHO推薦的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日總熱量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白質(zhì)占11%15%）。身體活動指導(dǎo)：要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指導(dǎo)原則，特別是對運(yùn)動項(xiàng)目的種類、活動時間和強(qiáng)度等的確定，要讓患者掌握運(yùn)動禁忌，量力而行，循序漸

9、進(jìn)，防止發(fā)生意外。沒有嚴(yán)重心血管病患者可選擇中等強(qiáng)度的活動，每周35次，每次持續(xù)時間30分鐘左右，運(yùn)動強(qiáng)度可通過心率來反映，中等強(qiáng)度運(yùn)動心率一般應(yīng)達(dá)到150年齡（次/分鐘），除了體質(zhì)較好者，運(yùn)動心率不宜超過170年齡（次/分鐘）。需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。 身體活動后自我感覺良好、且保持理想體重，表明活動量與方式合適?？捎们Р綖槌哌M(jìn)行測量，每天各次活動量可累計。千步為尺是指以中等速度步行1千步為一把尺子度量每天的活動量，日常生活中的中等速度步行，走1千步大約需要10分鐘，每小時大約能走6km，能量消耗增加2倍。各種活動都可以換算為1千步的活動量。不同活動完成1千步活動量的時間不同，如保齡球、照顧孩子

10、生活的千步時間均為10分鐘，拖地板8.6分鐘，手洗衣服9.1分鐘，太極、爬山、乒乓球、騎自行車均為7.5分鐘，集體舞5.5分鐘等。應(yīng)選擇適合自身的活動強(qiáng)度與活動量，鍛煉才會更加安全有效。限酒指導(dǎo)：對于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。戒煙指導(dǎo)：對高血壓病情越嚴(yán)重者，越應(yīng)加強(qiáng)對吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。藥物治療治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐步增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用長效藥物（每天服藥1次，藥效持續(xù)24小時），若使用中效或短效藥物，每天需用藥23

11、次。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采取兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。個體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。糖尿病是一種涉及多個組織、器官的全身性疾病，共同關(guān)懷(shared care)的概念十分重要應(yīng)該讓糖尿病患者在盡可能短的時間內(nèi)得到高質(zhì)量的多學(xué)科合作的醫(yī)療服務(wù)。這種服務(wù)可以使糖尿病并發(fā)癥盡早發(fā)現(xiàn)，提高醫(yī)療和科研的效益并減少醫(yī)療費(fèi)用特點(diǎn)終身性疾病患者自身處理問題的知識與能力良好的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)的長期的隨訪（臨床資料的完整）全身性疾病多學(xué)科協(xié)作綜合防治全面達(dá)標(biāo)可防可治的疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療、

12、治療須達(dá)標(biāo)截至2007年，全球糖尿病患者約為2.46億，患病率5.9。預(yù)計到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當(dāng)多的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死也是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾病；微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變2007年，我國糖尿病患者達(dá)4000萬，每年新增120萬患者，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療，接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)，占全部糖尿病患者的6%。超過1/3的新診斷糖尿病患者已經(jīng)合并各種并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率

13、隨著患者年齡的增長和病程的延長而增高病程0-6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-13年為75%病程14年以上約77%大血管和微血管并發(fā)癥最常見53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變77%住院冠心病患者同時合并血糖異常從2001年起，連續(xù)5年，每年11月14日的世界糖尿病日都將關(guān)注的重點(diǎn)放在糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和控制上中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議在我國人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時血糖值來進(jìn)行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmo

14、l/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時血糖（PG）水平11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病四個大類（表3），其中1型糖尿病又分2個亞型，其他特殊類型糖尿病有8個亞型，2型糖尿病占全部糖尿病的90%95%。糖尿病并發(fā)癥篩查減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段糖尿病并發(fā)癥篩查就是采用可靠的、快捷的方法，對糖尿病患者進(jìn)行檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥新發(fā)病的1型糖尿病應(yīng)在發(fā)病5年后每年篩查一次2型糖尿病患者則應(yīng)在確診糖尿病后即行篩查，然后根據(jù)檢查結(jié)果，對于無糖尿

15、病并發(fā)癥者，每年篩查一次對于已有并發(fā)癥者，則視情況進(jìn)一步檢查或決定復(fù)查時間，同時更有針對性地加強(qiáng)治療篩查是及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的一種手段，又是保證患者及時得到科學(xué)的綜合治療的前提 一些患者已經(jīng)接受治療，通過篩查，可以觀察到這種治療是否有效。糖尿病并發(fā)癥篩查是有社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的從社會效益而言，無糖尿病并發(fā)癥的患者可以放下思想包袱，輕裝上陣，更好地工作、生活或?qū)W習(xí)對于有并發(fā)癥者，及時治療可使相當(dāng)多的患者避免殘廢和死亡，可以節(jié)省相當(dāng)多的醫(yī)療費(fèi)用 我國糖尿病患者中超過90的患者為2型糖尿病2型糖尿病起病隱匿，部分患者初次被診斷為糖尿病時已經(jīng)并有多種異常，尤其是多種心血管危險因素2型糖尿病患者中約有三分之

16、一到三分之二的患者合并高血壓我國的高血壓發(fā)病率高，治療率低，血壓得到良好控制率更低約有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊亂糖尿病患者對血脂紊亂的認(rèn)識不足，甚至于相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對血脂紊亂糾正的重要性認(rèn)識不足限于目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止急性并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo)三級預(yù)防的概念一級預(yù)防為開展群眾性糖尿病防治知識教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病二級

17、預(yù)防是從糖尿病的高危人群中篩選并發(fā)現(xiàn)無癥狀的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干預(yù)治療的有效方法；強(qiáng)調(diào)糖尿病的綜合治療達(dá)標(biāo)，防止糖尿病并發(fā)癥三級預(yù)防是在糖尿病患者中積極控制血糖、血壓和糾正脂代謝異常，努力使治療達(dá)標(biāo)，預(yù)防延緩糖尿病的慢性并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和死亡率。糖尿病治療的五項(xiàng)基本措施糖尿病教育飲食控制運(yùn)動治療藥物治療 1、口服藥物治療 2、胰島素治療血糖監(jiān)測首次確診的2型糖尿病患者2型糖尿病患者在飲食控制和運(yùn)動治療4-6周效果不好時使用約有20%的2型糖尿病患者可以單純靠飲食和運(yùn)動治療而使血糖得到良好控制對于部分血糖高尤其是肥胖的患者，確診后即可在飲食、運(yùn)動治療同時，給予口服二甲

18、雙胍對于部分起病即發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高血糖者，可實(shí)行胰島素治療（最好在醫(yī)院進(jìn)行）目的早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生發(fā)現(xiàn)渠道機(jī)會性篩查：通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 高危人群篩查：對符合高危人群條件的對象進(jìn)行血糖篩查。建立健康檔案：通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢：通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測：通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。 糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)：年齡45歲，

19、BMI24，以往有糖耐量低減（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者；有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白膽固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血癥（TG）者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參加體力活動者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。高危人群管理內(nèi)容（1）開展健康教育活動，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和疾病的關(guān)系。（2）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。高危人群管理內(nèi)容 （3）每年至少檢測1次

20、空服血糖和1次餐后2小時血糖。血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖尿病的危險性較高，3個月隨訪。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測量血糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)隨訪，若未被確診，囑其3個月后再測1次血糖。隨訪管理的目的掌握血壓、血糖、行為危險因素以及并存相關(guān)疾病的變化促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療促進(jìn)血壓和血糖的有效控制充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān) 患者隨訪管理內(nèi)容（5）干預(yù) 告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診 對患者進(jìn)行健康教育 進(jìn)行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。 隨訪頻次 對確診的2型糖尿病患者，每年至少應(yīng)提供4次面對面的隨訪。頻次與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容一般體格檢查；血壓、空腹血糖，視力、聽力、活動能力、足背動脈檢查；有條件時增加糖化血紅蛋白（HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖