傳染病報告卡(2016年新)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上中華人民共和國傳染病報告卡卡片編號： 報卡類別*： 1、 初次報告2、訂正報告(A診斷變更；B死亡；C填卡錯誤)患者姓名*： （患兒家長姓名： ）有效證件號*： 性別*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不詳，實足年齡： 年齡單位： 歲 月 天）工作單位（學校、托幼機構）*： 聯(lián)系電話*： 病人屬于*： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其它地市 外省 港澳臺 外籍現(xiàn)住址（詳填）*： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）患者職業(yè)*： 幼托兒童、 散居兒童、 學生（大中小學）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務、 醫(yī)務人員、 工人、 民工、

2、 農民、 牧民、 漁（船） 民、 干部職員、 離退人員、 家務及待業(yè)、 其他（ ）、 不詳病例分類*：(1) 疑似病例、 臨床診斷病例、 實驗室確診病例、 病原攜帶者、 埃博拉留觀病例 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎*、丙型肝炎*、血吸蟲病*填寫）發(fā)病日期*： 年 月 日（病原攜帶者填初檢日期或就診時間）診斷日期*： 年 月 日 時 或訂正診斷日期 年 月 日 死亡日期 ： 年 月 日 時甲類傳染病*： 鼠疫、 霍亂乙類傳染病*： 傳染性非典型肺炎、艾滋?。?HIV、 艾滋病病人）、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 丁型、 戊型、 未分型）、 脊髓灰質炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、

3、流行性出血熱、 狂犬病、 流行性乙型腦炎、 登革熱、炭疽（ 肺炭疽、 皮膚炭疽、 未分型）、痢疾（ 細菌性、 阿米巴性）、肺結核（ 涂+、 菌、 未痰檢、 僅培陽）、傷寒（ 傷寒、 副傷寒）、 流行性腦脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生兒破傷風、 猩紅熱、 布魯氏菌病、 淋病、梅毒（ 期、 期、 期、 胎傳、 隱性）、 鉤端螺旋體病、 血吸蟲病、瘧疾（ 間日瘧、 惡性瘧、 未分型）、 人感染H7N9禽流感、 丙類傳染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 風疹、 急性出血性結膜炎、 麻風病、 流行性和地方性斑疹傷寒、 黑熱病、 包蟲病、 絲蟲病、 除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的

4、感染性腹瀉病、 手足口病。其他重點監(jiān)測傳染病*：  非淋菌性尿道炎、 尖銳濕疣、 生殖器皰疹 、 水痘、 肝吸蟲病、 生殖道衣原體感染、 恙蟲病、 森林腦炎、 結核性胸膜炎、 人感染豬鏈球菌、 人粒細胞無形體病、 不明原因肺炎、 不明原因、 發(fā)熱伴血小板減少綜合征、 AFP、 中東呼吸綜合征（MERS）、 埃博拉出血熱、 其它性病報告附卡（報告性病時須加填本欄項目）婚姻狀況： 未婚 已婚有配偶 離異或喪偶 不詳 民族： 漢族 其他（ ）文化程度： 文盲 小學 初中 高中或中專 大專及以上 性病史: 有 無 不詳接 觸 史： 注射毒品史 非婚異性性接觸史 配偶/固定性伴陽性 男男性行為

5、史 獻血（漿）史 輸血/血制品史 母親陽性 職業(yè)暴露史 手術史 其他（ ）、 不詳感染途徑： 注射毒品、 異性傳播、 同性傳播、 性接觸+注射毒品、 采血（漿）、 輸血/血制品、 母嬰傳播、 職業(yè)暴露、 其他、 不詳樣本來源： 術前檢測、 受血前檢測、 性病門診、 其他就診者檢測、 婚前檢測、 孕前檢查， 其他（ ）實驗室檢測結論： 確認結果陽性、 替代策略檢測陽性、 核酸檢測陽性；（時間： ）； 1、乙肝病例附卡（報告乙肝時需填本欄項目）HBsAg陽性時間：>6個月 6個月內由陰性轉為陽性 既往未檢測或結果不詳首次出現(xiàn)乙肝癥狀和體征時間： 年 月 不詳本次ALT* U/L抗-HBc I

6、gM1:1000檢測結果 陽性 陰性 未測肝穿刺檢測結果 急性病變 慢性病變 未測恢復期血清HBsAg陰轉，抗-HBs陽轉 是 否 未測2、梅毒病例附卡*：檢驗結果（含滴度）： 特征性臨床表現(xiàn)： 報告科室： 3、手足口病附卡*：實驗室結果: EV71 Cox A16其它腸道病毒 未檢測 重癥患者*：是 否訂正前病名： 密切接觸者有無相同癥狀*： 有 無報告單位： 聯(lián)系電話： 填卡醫(yī)生*： 填卡日期*： 年 月 日備注：中華人民共和國傳染病報告卡填卡說明卡片編碼：由報告單位自行編制填寫（一般采用系統(tǒng)生成的號碼）。姓名：填寫患者或獻血員的名字，姓名應該和身份證上的姓名一致。家長姓名：14歲及以下的

7、患兒要求填寫患者家長姓名。有效證件號：必須填寫有效證件號，包括居民身份證號、護照、軍官證、居民健康卡、社會保障卡、新農合醫(yī)療卡。尚未獲得身份識別號碼的人員用特定編碼標識。性別：在相應的性別前打。出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必同時填報出生日期和年齡（首先出生日期）。實足年齡：對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童，注意選擇年齡單位為天或月。工作單位（學校）：填寫患者的工作單位。學生、幼托兒童須詳細填寫所在學校及班級名稱。聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于：在相應的類別前打。用于標識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關系?，F(xiàn)住地址：至少須詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時的居住地，不是戶藉所在地址。如病人不能提供本人現(xiàn)住地址，則填寫報告單位地址。職業(yè)：在相應的職業(yè)名前打。病例分類：在相應的類別前打。發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時間；采供血機構報告填寫獻血者獻血日期。診斷日期：本次診斷日期，需填寫至小時；采供血機構填寫確認實驗日期。死亡日期：病例的死亡時間。疾病名稱：在作出診斷的病名前打。其他法定管理以及重點監(jiān)測傳染病：填寫納入報告管理的其它傳染病病種名稱。訂正病名：訂正報告填寫訂正前的病名。退卡原因：填寫卡片填報不合格的原因。報告單位：填寫報告?zhèn)魅静〉膯挝?。填卡醫(yī)生：填寫