護(hù)理診斷與護(hù)理記錄書寫

1、護(hù)理診斷與護(hù)理記錄書寫護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 什麼是護(hù)理診斷什麼是護(hù)理診斷是一個(gè)護(hù)理人員分析資料與發(fā)現(xiàn)問題的過程（Arkinson & Murray1990）是一種調(diào)查的過程，使護(hù)理人員能判斷現(xiàn)存的健康狀況並作決策（Orem）診斷包括資料收集，評(píng)估，及問題確認(rèn)護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 是一種發(fā)現(xiàn)，評(píng)估，分類及評(píng)價(jià)病人護(hù)理需求的資料庫（Neuman）是護(hù)理過程的第三階段，在此段詮釋評(píng)估結(jié)果（Roy）是護(hù)理人員根據(jù)其所受的教育和經(jīng)驗(yàn)，有能力且被合法認(rèn)定可以處理的現(xiàn)存的潛在的健康問題（Gor

2、don）護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 護(hù)理診斷的理論架構(gòu)護(hù)理診斷的理論架構(gòu) Rogers ; Roy ; Jonson:Gordon 11 health pattern ; Orem:self-care護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept診斷種類：診斷種類：（一）現(xiàn)存性護(hù)理診斷（Actual Nursing Diagnoses）（二）潛在危險(xiǎn)性護(hù)理診斷（High-Risk Nursing Diagnoses）（三）健康促進(jìn)護(hù)理診斷（Wellness Nursing Diagnoses）（四）綜合癥狀之護(hù)理診斷（

3、Syndrome Nursing Diagnoses）護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis -Basic ConceptGordon(1979)認(rèn)為護(hù)理診斷的基本要素(即PES):一一. .健康問題健康問題(Problem):(Problem): 指?jìng)€(gè)體.家庭或社區(qū)的健康問題或狀態(tài),以一個(gè)簡(jiǎn)短清楚而精確的詞或句子表達(dá)出來,護(hù)理診斷名稱可包括潛在性或現(xiàn)存性的健康問題。護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept不是癥狀或徵象,如:Pain 。不是治療方式或診斷檢查,如:手術(shù).胃鏡。不是醫(yī)學(xué)診斷,如:胃潰瘍。是護(hù)理人員秉持護(hù)理知識(shí).經(jīng)驗(yàn)所能夠處理的病人問題。是

4、不健康的病人反應(yīng),其經(jīng)護(hù)理措施可加以 改善其健康狀態(tài)。護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept二二. .導(dǎo)因?qū)б?Etiologies):(Etiologies): 任何影響個(gè)人.家庭或社區(qū)造成健康問題之存在或持續(xù)的內(nèi)外在因素,是與護(hù)理診斷存有某種關(guān)係型態(tài)的因素。護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept是指引起健康問題的因素,如便秘:功能方面的因素-身體活動(dòng)量不足.腹部肌肉無力;藥物方面-止痛劑.鎮(zhèn)定劑。是涵蓋環(huán)境.社會(huì).心靈.心理.生理和其他有關(guān)的層面。一個(gè)健康問題可能與數(shù)個(gè)導(dǎo)因有關(guān)。每一個(gè)導(dǎo)因作為計(jì)劃護(hù)理措施的依據(jù)。護(hù)理診

5、斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept三三. .定義性特徵定義性特徵(Signs and (Signs and symptoms ,Defining characteristics)symptoms ,Defining characteristics)是一羣主觀和客觀的癥狀和徵象,顯示病人的狀況與某一護(hù)理診斷相符合.可分主要定義性特徵及次要定義性特徵。是可觀察得到的或/和可測(cè)量得到的病人行為,其可作為反應(yīng)狀況的線索.如:便秘-糞便含鮮血.腹脹.排便次數(shù)減少。是被觀察並組合的一群臨床癥狀和徵象。護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concep

6、t四四. .護(hù)理措施護(hù)理措施(Intervention)(Intervention) 針對(duì)病人的健康問題,採取特殊的護(hù)理措施。 針對(duì)所確認(rèn)的導(dǎo)因,採取具體的護(hù)理活動(dòng)。 針對(duì)所呈現(xiàn)的癥狀和徵象,採取舒適的措施。 針對(duì)健康問題,作預(yù)防性措施。 不應(yīng)用不應(yīng)用 評(píng)估評(píng)估 的字眼的字眼, ,應(yīng)用應(yīng)用 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)!護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept多少導(dǎo)因才能確立一個(gè)診斷多少導(dǎo)因才能確立一個(gè)診斷? ? 至少一個(gè)多少定義性特徵才能確立一個(gè)診斷多少定義性特徵才能確立一個(gè)診斷? ? 並無公斷,但大約34個(gè),主要性至少1個(gè),次要性至少2個(gè)。如:體液容積缺失-主要性-皮膚或舌頭

7、飽滿度下降.皮膚或黏膜乾燥.次要性-虛弱.口渴.體溫上升.脈搏速率加快。護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept一次下多少診斷較為適合一次下多少診斷較為適合? ?主要在於護(hù)理措施上是可以改善癥狀的才下(即可以看到成果的才下),故35個(gè)最適合。與護(hù)理過程的關(guān)係為何與護(hù)理過程的關(guān)係為何? ?評(píng)估確立問題確立問題計(jì)劃執(zhí)行評(píng)值 護(hù)理計(jì)劃源於此護(hù)理計(jì)劃源於此護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤診斷名診斷名: :自創(chuàng)名稱。導(dǎo)因?qū)б? :只將醫(yī)學(xué)診斷列為導(dǎo)因,未作深入的探討。定義性特徵定義性特徵: :只列一種徵象,分不清

8、主要.次要。護(hù)理措施護(hù)理措施: :只將評(píng)估.醫(yī)療處置項(xiàng)目列入,如:呼 吸道清除功能失效-列出steam inh.q6h use.口服化痰劑。建議:給予液體攝入量,一天3000cc,叩背,拍痰。護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept護(hù)理診斷最大功能護(hù)理診斷最大功能 去除導(dǎo)因去除導(dǎo)因 改善癥狀改善癥狀目前仍以NANDA(North American NursingDiagnosis Association 北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì))的分類系統(tǒng)最被廣為接受。相似健康問題之鑑別-NANDA呼吸道清除功能失效呼吸道清除功能失效低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài)定義定義 個(gè)體無法清除

9、呼吸道的個(gè)體無法清除呼吸道的分泌物或阻塞物分泌物或阻塞物 個(gè)體吸氣和吐氣的速率、深度、個(gè)體吸氣和吐氣的速率、深度、時(shí)間、節(jié)律或胸腹部擴(kuò)張型態(tài)時(shí)間、節(jié)律或胸腹部擴(kuò)張型態(tài)不不能達(dá)到充分換氣的狀態(tài)能達(dá)到充分換氣的狀態(tài)相關(guān)相關(guān)因素因素精力減退和疲勞；氣管精力減退和疲勞；氣管及支氣管發(fā)生感染、阻及支氣管發(fā)生感染、阻塞、分泌物增加；感受塞、分泌物增加；感受或認(rèn)知障礙；創(chuàng)傷或認(rèn)知障礙；創(chuàng)傷 神經(jīng)肌肉的損傷；疼痛、肌肉神經(jīng)肌肉的損傷；疼痛、肌肉骨骼的損傷；感受或認(rèn)知障礙；骨骼的損傷；感受或認(rèn)知障礙；焦慮；精力減退或疲勞焦慮；精力減退或疲勞 定義定義特徵特徵不正常的呼吸聲；無效不正常的呼吸聲；無效性咳嗽或缺乏咳

10、嗽反射；性咳嗽或缺乏咳嗽反射；痰液排出困難痰液排出困難 呼吸困難、呼吸短促；呼吸速率過呼吸困難、呼吸短促；呼吸速率過快；不規(guī)則的呼吸節(jié)律快；不規(guī)則的呼吸節(jié)律(如呼吸暫停、如呼吸暫停、不適當(dāng)?shù)氖褂煤粑o助肌、不同步不適當(dāng)?shù)氖褂煤粑o助肌、不同步的胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)的胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng))；奇異的呼吸型；奇異的呼吸型態(tài)；胸壁起伏改變態(tài)；胸壁起伏改變 其他其他 多量、咳不完的痰液；多量、咳不完的痰液；呼吸速率或深度改變呼吸速率或深度改變 不正常的動(dòng)脈血液氣體；發(fā)紺；咳不正常的動(dòng)脈血液氣體；發(fā)紺；咳嗽；噘嘴式呼吸；呼氣時(shí)間延長(zhǎng)嗽；噘嘴式呼吸；呼氣時(shí)間延長(zhǎng)相似健康問題之鑑別-NANDA氣體交換障礙氣體交換障礙定義

11、經(jīng)驗(yàn)到O2吸入及CO2的不平衡狀態(tài)(ARDS.Lung edema)相關(guān)因素氧氣供給改變.血液攜氧能力改變.血流改變.肺泡換氣不足定義特徵定義特徵意識(shí)混亂.嗜睡.不安.易怒.無法咳痰.缺氧.血碳酸過多其他評(píng)值書寫注意事項(xiàng)評(píng)值書寫注意事項(xiàng)1.依病患實(shí)際狀況評(píng)值,須與此問題相關(guān)。2.請(qǐng)勿陳述與此問題無關(guān)之狀況; 如:評(píng)值高危險(xiǎn)性損傷-跌倒時(shí),記錄陳述:病患NG feeding消化可,臥床休息中。3.若範(fàn)圍未在健康問題內(nèi),可拉出一行重新陳述,或另立問題。4.連續(xù)3天此問題已不存在,應(yīng)停止此問題。5.定義性特徵(鑑定特徵)及護(hù)理措施應(yīng)作彈性的更改以符合現(xiàn)況。護(hù)理記錄書寫護(hù)理記錄書寫護(hù)理記錄的重要功能護(hù)

12、理記錄的重要功能1.溝通照護(hù)情形，讓其他醫(yī)療照護(hù)專業(yè)人員了解護(hù)理人員曾為病患執(zhí)行哪些措施，和病患的反應(yīng)如何？2.了解病患病情變化及醫(yī)療活動(dòng)的反應(yīng).3.提供評(píng)值，研究和改進(jìn)照顧品質(zhì)的基礎(chǔ).4.提供法律上的證明文件.5.提供保險(xiǎn)公司確認(rèn)付費(fèi)之用.例如:使用O2,健保局會(huì)比對(duì)醫(yī)囑,護(hù)理紀(jì)錄及處置計(jì)價(jià)單三者須相符才給付.護(hù)理記錄書寫護(hù)理記錄書寫記錄格式：記錄格式： 能和護(hù)理計(jì)劃連結(jié)，分別以I（執(zhí)行）及E（評(píng)值） 。 呈現(xiàn)提供的護(hù)理措施和評(píng)值。 需反應(yīng)出持續(xù)性之護(hù)理與病人之反應(yīng)，包括用藥 反應(yīng)。 接班者務(wù)必對(duì)上一班所交待之記錄有所說明;若 經(jīng)處理已無不適情形則記錄病人已無不適之主訴。 護(hù)理記錄書寫護(hù)理記

13、錄書寫 記錄所觀察的身體部位時(shí)，若是以解剖體位 為主時(shí)，應(yīng)由頭往下至腳的順序來記錄。 若是以疾病為主時(shí)，則應(yīng)視該項(xiàng)疾病所影響 最重要的部位先記錄。 記錄病人檢驗(yàn)值時(shí)，需註明單位， 例:Sugar:140mg%，Hb:6.2g/dl。 記錄體位、引流管名稱，須以解剖體位名稱 來描述。護(hù)理記錄書寫護(hù)理記錄書寫 需抬頭部份(由記帳欄位開始書寫的)包括: Admitted at、轉(zhuǎn)床護(hù)理摘要、出院護(hù)理摘 要、轉(zhuǎn)科、CPR、St.藥物Order、輸血、Sent Pt to OR，病人由POR返室、新建立之護(hù)理 健康問題。護(hù)理記錄書寫護(hù)理記錄書寫 護(hù)理記錄完成直接簽全名或蓋全名章，不需 加以。表示結(jié)尾。 全名之前請(qǐng)冠上已進(jìn)階完成之職級(jí)， N1,N2,N3,N4,HN,AHN等，未進(jìn)階及實(shí)習(xí)指導(dǎo) 老師簽N，實(shí)習(xí)護(hù)士不必簽N，由Co-sign者 簽職級(jí)。 記錄錯(cuò)誤時(shí)以紅筆劃一橫線，以紅筆簽上全名 或蓋章，並寫上日期（年月日）。 護(hù)理記錄書寫護(hù)理記錄書寫其他注意事項(xiàng)其他注意事項(xiàng)護(hù)理記錄應(yīng)避免中英文夾雜，使用公認(rèn)簡(jiǎn) 寫，醫(yī)學(xué)名詞及診斷，護(hù)理活動(dòng)