完整版-第八版內(nèi)科冠心病課件

1、包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第四章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 包頭市第八醫(yī)院心內(nèi)科包頭市第八醫(yī)院心內(nèi)科 李妍辰李妍辰學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：6 6學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院目標(biāo)要求目標(biāo)要求掌握：掌握：動(dòng)脈粥樣硬化的病因、分型及防治措施。冠心病的分型、發(fā)病機(jī)制。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療。急性冠脈綜合征分型、臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療。急性ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、心電圖、心肌壞死標(biāo)記物變化、診斷、鑒別診斷和治療措施。

2、了解：了解：動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制。急性冠脈綜合征的預(yù)后及預(yù)防。1.急性ST段抬高型心肌梗死的病因、發(fā)病機(jī)制、介入治療、預(yù)后及預(yù)防。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院動(dòng)脈粥樣硬化（動(dòng)脈粥樣硬化（ATHEROSCLEROSISATHEROSCLEROSIS）定義：定義：動(dòng)脈粥樣硬化（動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosisatherosclerosis）是一組稱為動(dòng)脈硬化的血管病中常見且最重是一組稱為動(dòng)脈硬化的血管病中常見且最重要的一種。各種動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)是動(dòng)脈要的一種。各種動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)是動(dòng)脈發(fā)生了非炎癥性、退行性和增生性的

3、病變，發(fā)生了非炎癥性、退行性和增生性的病變，導(dǎo)致管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。導(dǎo)致管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化主要危險(xiǎn)因素：主要危險(xiǎn)因素：1.1.年齡年齡 男性男性4545歲女性歲女性5050歲歲2.2.高血壓高血壓3.3.高血脂高血脂4.4.高血糖高血糖5.5.高體重高體重6.6.吸煙吸煙包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院病因病因v多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)v危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)因素（risk

4、factorrisk factor）：年齡（男性）：年齡（男性4545歲女性歲女性5050歲）、性別、血脂異常、高歲）、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙v次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、高脂飲食、CHDCHD家族史、性格急躁；同型半家族史、性格急躁；同型半胱胺酸胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、胰島素抵抗、纖維蛋白原包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v脂肪浸潤(rùn)學(xué)說：脂肪浸潤(rùn)學(xué)說：LDLLDL和和VLDLVLDL特別是氧化修飾的特別是氧化修飾的LDLLDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙，經(jīng)損

5、傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊共同構(gòu)成粥樣斑塊v血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊v內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院動(dòng)脈粥樣硬化的病變特點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的病變特點(diǎn)粥樣硬化斑塊的

6、分布多在近側(cè)段，且在粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進(jìn)展，相鄰的斑塊可互相分布，隨著疾病的進(jìn)展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時(shí)可并發(fā)血栓形成，使不同程度的狹窄。有時(shí)可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞管腔完全阻塞包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院動(dòng)脈粥樣硬化的病變特點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的病變特點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)先后出現(xiàn)脂質(zhì)條紋、纖動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)先后出現(xiàn)脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和復(fù)合病變維斑塊和復(fù)合病變3 3種類型的變化。種類型的變化。v脂質(zhì)條紋病

7、變?yōu)樵缙诘牟∽冎|(zhì)條紋病變?yōu)樵缙诘牟∽僾纖維斑塊病變?yōu)檫M(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化最纖維斑塊病變?yōu)檫M(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化最具特征性的病變具特征性的病變v復(fù)合病變是由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死復(fù)合病變是由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院脂質(zhì)條紋病變脂質(zhì)條紋病變?cè)缙诓∽?、局限于?nèi)膜早期病變、局限于內(nèi)膜包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院纖維斑塊病變：纖維斑塊病變：AS AS 最具特征性病變最具特征性病變纖維帽（外），脂質(zhì)池（內(nèi)）纖維帽（外），脂質(zhì)池（內(nèi)）包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院復(fù)合病變復(fù)合病變纖維斑塊出血、壞死、潰瘍、鈣化、附壁血栓纖維斑塊出血、

8、壞死、潰瘍、鈣化、附壁血栓包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院正常動(dòng)脈正常動(dòng)脈鈣化鈣化纖維化纖維化粥樣硬化粥樣硬化包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院完全堵塞病變完全堵塞病變病人有不穩(wěn)定心絞痛病人有不穩(wěn)定心絞痛/心梗癥狀心梗癥狀嚴(yán)重狹窄病變嚴(yán)重狹窄病變病人有心絞痛癥狀病人有心絞痛癥狀內(nèi)膜內(nèi)膜中膜中膜外膜外膜血血栓栓 50%的狹窄病變的狹窄病變病人一般無臨床癥狀病人一般無臨床癥狀早期脂肪沉積早期脂肪沉積于血管內(nèi)膜于血管內(nèi)膜正常血管橫截面正常血管橫截面包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院16泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從3

9、0歲開始?xì)q開始從從40歲開始?xì)q開始 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞( (收縮型收縮型) )纖維帽纖維帽( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )外膜包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院18斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風(fēng)風(fēng)/ /T

10、IATIA 嚴(yán)重的嚴(yán)重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長(zhǎng)年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院分期和分類分期和分類1.1.無癥狀期或稱亞臨床期無癥狀期或稱亞臨床期2.2.缺血期缺血期3.3.壞死期壞死期4.4.纖維化期纖維化期包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院臨床表現(xiàn)臨

11、床表現(xiàn)v一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)v主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瘤 腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤 胸主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤v冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化v顱腦動(dòng)脈粥樣硬化顱腦動(dòng)脈粥樣硬化v腎動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化v腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化v四肢動(dòng)脈粥樣硬化四肢動(dòng)脈粥樣硬化包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院動(dòng)脈粥樣硬化的防治動(dòng)脈粥樣硬化的防治預(yù)防主要在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展預(yù)防主要在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展1.1.一般措施一般措施2.2.調(diào)節(jié)血脂藥：降膽固醇和甘油三脂為主調(diào)節(jié)血脂藥：降膽固醇和甘油三脂為主3.3.抗血小板藥物抗血小板藥物4.4.擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管藥物包頭市第八醫(yī)院

12、包頭市第八醫(yī)院動(dòng)脈粥樣硬化的防治動(dòng)脈粥樣硬化的防治綜合防治措施綜合防治措施1.1.防發(fā)?。杭匆患?jí)預(yù)防，控制多種危險(xiǎn)因素，預(yù)防防發(fā)?。杭匆患?jí)預(yù)防，控制多種危險(xiǎn)因素，預(yù)防或減少發(fā)病；或減少發(fā)?。?.2.防事件：預(yù)防防事件：預(yù)防AMIAMI和心腦血管事件和心腦血管事件3.3.防后果：綠色通道以挽救心肌與生命防后果：綠色通道以挽救心肌與生命4.4.防復(fù)發(fā)：二級(jí)預(yù)防，防復(fù)發(fā)：二級(jí)預(yù)防，ABCDEABCDE預(yù)防對(duì)策預(yù)防對(duì)策5.5.防治心力衰竭、腎功能不全和腦中風(fēng)防治心力衰竭、腎功能不全和腦中風(fēng)包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院第二節(jié)第二節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述包頭市第八醫(yī)院包頭

13、市第八醫(yī)院冠心?。ü谛牟。–ORONARY HEART DISEASECORONARY HEART DISEASE）定義：定義： 冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心?。ㄅK病，簡(jiǎn)稱冠心?。╟oronary heart coronary heart disease CHDdisease CHD），亦稱缺血性心臟?。ǎ?，亦稱缺血性心臟病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院病因病因冠心病是動(dòng)脈粥樣

14、硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。多發(fā)于型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。多發(fā)于4040歲以上歲以上成人，男性發(fā)病早于女性，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高。成人，男性發(fā)病早于女性，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高。v年齡與性別年齡與性別v飲食與高脂血癥飲食與高脂血癥v高血壓高血壓v糖尿病糖尿病v體重與肥胖體重與肥胖v吸煙、腦力勞動(dòng)者、遺傳和家族因素吸煙、腦力勞動(dòng)者、遺傳和家族因素包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院冠心病的危險(xiǎn)因素冠心病的危險(xiǎn)因素可以改變的可以改變的v吸煙吸煙v血脂異常血脂異常v高血壓高血壓v糖尿病糖尿病v肥胖肥胖v緊張緊張v缺乏鍛煉缺乏鍛

15、煉v飲食飲食v病毒病毒不能改變的不能改變的v遺傳因素遺傳因素v性別：男性比女性性別：男性比女性較易患冠心病較易患冠心病v年齡：年齡：l 老年人老年人易患易患l 高胰島素血癥高胰島素血癥l 胰島素胰島素抵抗抵抗包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院冠心病分型冠心病分型 19791979年世界衛(wèi)生組織分為年世界衛(wèi)生組織分為5 5型型v 隱匿型或無癥狀型冠心病隱匿型或無癥狀型冠心病v 心絞痛心絞痛v 心肌梗塞心肌梗塞v 缺血性心肌病缺血性心肌病v 猝死猝死包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院冠心病分型冠心病分型 1.1.無癥狀型冠心?。[匿性冠心病無癥狀型冠心病（隱匿性冠心病Latent CHDLatent CHD）

16、v無癥狀，但靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后有心肌缺血心無癥狀，但靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后有心肌缺血心電圖改變。電圖改變。v病理學(xué)檢查：心肌無明顯組織形態(tài)改變。病理學(xué)檢查：心肌無明顯組織形態(tài)改變。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院冠心病分型冠心病分型 2.2.心絞痛型冠心?。ㄐ慕g痛型冠心病（anginapectorisCHDanginapectorisCHD）v有發(fā)作性胸骨后疼痛。為一過性心肌供血不有發(fā)作性胸骨后疼痛。為一過性心肌供血不 足所致。足所致。v病理學(xué)檢查：心肌無明顯組織形態(tài)改變或有病理學(xué)檢查：心肌無明顯組織形態(tài)改變或有 纖維化改變。纖維化改變。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院冠心病分型冠心病分型 3.3.心肌梗

17、死型冠心病心肌梗死型冠心?。╩yocardial infarction CHD myocardial infarction CHD ）v癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。性壞死所致。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院冠心病分型冠心病分型 4.4.缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病v表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常。為表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常。為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致。臨床表長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類似現(xiàn)與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類似包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院冠心病分型冠心病分型 5.5.猝

18、死型冠心?。ㄢ佬凸谛牟。⊿udden death CHDSudden death CHD）因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。多為缺血心肌因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重的室性心律失常局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重的室性心律失常 所致。所致。 注：上述五種臨床類型可以合并出現(xiàn)。注：上述五種臨床類型可以合并出現(xiàn)。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院冠心病分型冠心病分型 根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同分為兩大類：根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同分為兩大類：v急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ACS: ACS: 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 非非STST段抬高型心肌梗塞段抬高型心肌梗塞 ST ST段

19、抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 猝死猝死v慢性冠脈病慢性冠脈病CAD CAD 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（慢性心肌缺血綜合征（慢性心肌缺血綜合征CISCIS） 缺血性心肌病缺血性心肌病 隱匿性冠心病隱匿性冠心病包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不能滿足心肌代謝的需求不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧一過性缺血缺氧持續(xù)性缺血缺氧持續(xù)性缺血缺氧包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心肌耗氧心肌耗氧v決定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌決定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌收

20、縮力、心室壁張力收縮力、心室壁張力v心肌氧耗心肌氧耗= =心率心率收縮壓收縮壓v心肌從血中提取心肌從血中提取65%-75%65%-75%的氧的氧 氧需求增加時(shí)，就只能依靠冠狀動(dòng)氧需求增加時(shí)，就只能依靠冠狀動(dòng)脈血流量的增加脈血流量的增加包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心肌供氧心肌供氧v心肌供氧量取決于冠狀動(dòng)脈血流量和血液心肌供氧量取決于冠狀動(dòng)脈血流量和血液攜氧能力攜氧能力v在正常情況下冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備在正常情況下冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力，使冠狀動(dòng)脈的供血和心肌的需血保能力，使冠狀動(dòng)脈的供血和心肌的需血保持動(dòng)態(tài)平衡：持動(dòng)態(tài)平衡： 劇烈活動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張，血流量可增加劇烈活動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張，血流量可

21、增加6 67 7倍倍v冠脈固定狹窄或微血管阻力增加時(shí)，冠脈冠脈固定狹窄或微血管阻力增加時(shí)，冠脈血流量血流量，影響冠狀動(dòng)脈灌注。，影響冠狀動(dòng)脈灌注。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心肌供氧心肌供氧v冠狀動(dòng)脈管腔存在顯著的固定狹窄（50%-75%）， 安靜時(shí)尚能代償安靜時(shí)尚能代償 運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過速、情緒激動(dòng)運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過速、情緒激動(dòng) 心肌供氧與需氧之間不平衡心肌供氧與需氧之間不平衡 ，稱為稱為“需氧增加性心肌缺血需氧增加性心肌缺血”，多引起慢性穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，多引起慢性穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作v不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊 破裂、糜爛、出血 血小板聚集、血栓形成 管腔狹窄管腔狹窄 心肌氧供減少心肌氧供減少 冠狀動(dòng)脈痙攣

22、冠狀動(dòng)脈痙攣 稱為“供氧減少性心肌缺血”，引起ACS的主要原因包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院 心肌缺氧是心肌缺氧是 需氧量增加需氧量增加 供氧量減少供氧量減少 共同作用的結(jié)果共同作用的結(jié)果包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院第三節(jié)第三節(jié) 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院一、穩(wěn)定型心絞痛概念一、穩(wěn)定型心絞痛概念是在冠脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由是在冠脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的，暫時(shí)的于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的，暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的陣發(fā)性胸痛的的臨床綜缺血與缺氧所引起的陣發(fā)性胸痛的的臨床綜合征。合征。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院二、穩(wěn)定型心絞痛病因

23、及發(fā)病原理二、穩(wěn)定型心絞痛病因及發(fā)病原理心臟負(fù)荷增加，冠脈血流減少或冠脈痙攣導(dǎo)致心肌內(nèi)心臟負(fù)荷增加，冠脈血流減少或冠脈痙攣導(dǎo)致心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟自主神經(jīng)。代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟自主神經(jīng)。1.1.主要原因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要原因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化2. 2. 其他：其他： 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 梅毒性主動(dòng)脈炎梅毒性主動(dòng)脈炎 原發(fā)性肥厚型心肌病原發(fā)性肥厚型心肌病 先天性冠狀動(dòng)脈畸形先天性冠狀動(dòng)脈畸形 風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院三、穩(wěn)定型心絞痛特點(diǎn)三、穩(wěn)定型心絞痛特點(diǎn)陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛或憋悶感覺，陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛或憋悶

24、感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞累負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞累負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。疼分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。疼痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘因在數(shù)周至痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘因在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化。數(shù)月內(nèi)無明顯變化。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心絞痛心絞痛包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院當(dāng)有下列情況時(shí)出現(xiàn)癥狀當(dāng)有下列情況時(shí)出現(xiàn)癥狀包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院四、病理解剖四、病理解剖v穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動(dòng)脈造影顯示：有穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動(dòng)脈造影顯示：有1 1、2 2或或3

25、 3支支冠脈管腔直徑減少冠脈管腔直徑減少70%70%的病變者分別各占的病變者分別各占25%25%左左右，右，5%-10%5%-10%有左主干狹窄。有左主干狹窄。v其余約其余約15%15%患者無顯著狹窄，提示患者的心肌血供患者無顯著狹窄，提示患者的心肌血供與氧供不足，可能是冠狀動(dòng)脈痙攣、冠脈循環(huán)的與氧供不足，可能是冠狀動(dòng)脈痙攣、冠脈循環(huán)的小動(dòng)脈病變、血紅蛋白和氧的離解異常、交感神小動(dòng)脈病變、血紅蛋白和氧的離解異常、交感神經(jīng)過度活動(dòng)、兒茶酚胺分泌過多或心肌代謝異常經(jīng)過度活動(dòng)、兒茶酚胺分泌過多或心肌代謝異常等所致。等所致。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院病理生理病理生理v患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增

26、高、患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高心率增快、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高的變化，反映心臟和肺的順應(yīng)性降低。的變化，反映心臟和肺的順應(yīng)性降低。v發(fā)作時(shí)可有左心室收縮力降低、心排血量發(fā)作時(shí)可有左心室收縮力降低、心排血量降低，左室舒張末壓增高，左室壁收縮不降低，左室舒張末壓增高，左室壁收縮不協(xié)調(diào)。協(xié)調(diào)。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 癥狀（癥狀（symptomssymptoms） 1.1.部位（部位（positionposition）典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部

27、、頜部范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指?jìng)?cè)，也可以、上腹部、肩背部、左臂及左手指?jìng)?cè)，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的部位往往是相似的。 包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院疼痛部位疼痛部位包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)2.2.性質(zhì)（性質(zhì)（qualityquality）常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸憋、絞痛、絞痛、胸悶或有窒息感、沉重感，有的胸悶或有

28、窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個(gè)體差異較大患者只述為胸部不適，主觀感覺個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。、氣短。 包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)3.3.誘因（誘因（induced factorsinduced factors）常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)。疼痛發(fā)于勞累常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)。疼痛發(fā)于勞累或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。早晨好發(fā)?；蚣?dòng)的當(dāng)時(shí)。早晨好發(fā)。4.4.持續(xù)時(shí)間（持續(xù)時(shí)間（durationduration）一般疼痛出現(xiàn)后一般疼痛出現(xiàn)后3-5min3-5min以內(nèi)逐漸消失（以內(nèi)逐漸

29、消失（30minLVEDPLVEDP，心排血量，心排血量，BpBp。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v先兆：先兆：以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出v癥狀：癥狀：1. 1. 疼痛疼痛: :程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無效。程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無效。2. 2. 全身癥狀全身癥狀: :發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高、血沉增快發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高、血沉增快3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: :惡心、嘔吐、上腹脹痛。惡心、嘔吐、上腹脹痛。4. 4. 心律失常心律失常: :最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯最多見，尤其室性早

30、搏；房室傳導(dǎo)阻滯5. 5. 低血壓和休克低血壓和休克: :在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,20%,主主要為心肌廣泛壞死要為心肌廣泛壞死40%40%，心排血量急劇下降所致。，心排血量急劇下降所致。6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。嚴(yán)重者可。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。發(fā)生肺水腫。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院泵衰竭泵衰竭 （ KILLIPKILLIP分級(jí)分級(jí) ）v 級(jí)級(jí) 無明顯心力衰竭無明顯心力衰竭 v 級(jí)級(jí) 有左心衰竭，肺部啰音有左心衰竭，肺部啰音5050肺野肺野v 級(jí)級(jí) 有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰

31、音有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音 v 級(jí)級(jí) 有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)學(xué)變化學(xué)變化包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院FORRESTERFORRESTER分級(jí)分級(jí)v類類 無肺淤血和周圍灌注不足；無肺淤血和周圍灌注不足；PCWPPCWP和和CICI正常正常v類類 單有肺淤血；單有肺淤血；PCWPPCWP增高（增高（ 18mmHg),CI18mmHg),CI正常正常 2 .2L 2 .2L (min m (min m v類類 單有周圍灌注不足；單有周圍灌注不足；PCWPPCWP正常正常 18mmHg)18mmHg)，CICI降降低低 2 .2L 2 .2

32、L (min m (min m 主要與血容量不足或主要與血容量不足或心動(dòng)過緩有關(guān)心動(dòng)過緩有關(guān)v類類 合并有肺淤血和周圍灌注不足；合并有肺淤血和周圍灌注不足； PCWP PCWP增高（增高（ 18mmHg), CI18mmHg), CI降低降低 2 .2L 2 .2L (min m (min m 包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v體征：體征：l心率增快、心臟正?；驍U(kuò)大心率增快、心臟正?；驍U(kuò)大l心尖區(qū)心尖區(qū)S1S1減弱，出現(xiàn)減弱，出現(xiàn)S3S3、S4S4l10-20%10-20%病人在起病病人在起病2-32-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)功能失調(diào)心

33、尖部粗糙收縮期雜音心尖部粗糙收縮期雜音l血壓降低：一般都降低，且可能不再恢復(fù)血壓降低：一般都降低，且可能不再恢復(fù)l其他其他: :可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查一、心電圖：有進(jìn)行性改變一、心電圖：有進(jìn)行性改變 1 1、特征性改變、特征性改變lST段增高呈弓背向上型l寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)lT波倒置包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院 心肌梗死的心電圖演變包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死

34、心電圖包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查( (二二) )、動(dòng)態(tài)性改變、動(dòng)態(tài)性改變v超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無異常超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無異常/ /高尖高尖T T波波v急性期：數(shù)小時(shí)后，急性期：數(shù)小時(shí)后，STST段明顯抬高，弓背向上，與直立的段明顯抬高，弓背向上，與直立的T T波連接，波連接，ST-TST-T成單向曲線；成單向曲線；R R波降低，出現(xiàn)病理性波降低，出現(xiàn)病理性Q Q波波v亞急性期：數(shù)日至亞急性期：數(shù)日至2 2周。周。STST回到基線，回到基線，T T平坦或倒置。平坦或倒置。v陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T T波對(duì)稱倒置，兩肢對(duì)稱，

35、波谷波對(duì)稱倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，尖銳，T T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。復(fù)。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查（三）定位、定范圍（三）定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前間隔前間隔局限前壁局限前壁前側(cè)壁前側(cè)壁廣泛前壁廣泛前壁下壁下壁下間壁下間壁下側(cè)壁下側(cè)壁高側(cè)壁高側(cè)壁正后壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查二、放射性核素檢查二、放射性核素檢查三、超聲心動(dòng)圖三、超聲心動(dòng)

36、圖四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查vWBCWBC，ESRESR增快，增快，CRPCRP增高增高v血清心肌壞死標(biāo)記物：血清心肌壞死標(biāo)記物： 肌紅蛋白增高肌紅蛋白增高 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T/IT/I167包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心肌酶學(xué)改變心肌酶學(xué)改變心肌酶心肌酶升高時(shí)間升高時(shí)間高峰時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變

37、化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心肌梗死診斷心肌梗死診斷v典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛v特征性心電圖特征性心電圖v心肌酶心肌酶/ /壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化170包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院新的新的AMIAMI診斷指南診斷指南心肌損傷標(biāo)記物顯著增高心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MBCK-MB、TnT / I )TnT / I )且具有下述一項(xiàng)即可診斷且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1 1） 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波波 2 2） ST-TST-T動(dòng)態(tài)改變動(dòng)態(tài)改變 3 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥狀 4 4） 心臟冠脈介

38、入治療后心臟冠脈介入治療后 171心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院鑒別診斷鑒別診斷一、心絞痛一、心絞痛二、主動(dòng)脈夾層二、主動(dòng)脈夾層三、急性肺動(dòng)脈栓塞三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、急腹癥四、急腹癥五、急性非特異性心包炎五、急性非特異性心包炎173包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心絞痛與心絞痛與AMIAMI的鑒別診斷的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛心絞痛急性

39、心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位中下段胸骨后可稍低或上腹部 2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈 3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有 4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天 5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁 6、NTG療效顯著無效氣喘、肺水腫氣喘、肺水腫極少可有血壓血壓升高或無改變常降低，甚至休克包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心絞痛與心絞痛與AMIAMI的鑒別診斷的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 1、發(fā)熱無常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒細(xì)胞減少)無常有 3、ESR增快無常有 4、心肌酶增高無有心電圖改變心電圖改變

40、無，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥v乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%50%，二尖瓣脫垂并關(guān)，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全閉不全v心臟破裂心臟破裂11周，少見心包填塞周，少見心包填塞心室游離壁心室游離壁v室間隔穿孔室間隔穿孔室間隔破裂室間隔破裂v栓塞栓塞 發(fā)生率發(fā)生率 1%-6% 1%-6% 起病后起病后1-21-2周周v心室壁瘤心室壁瘤 5%5%20%20%，主要見于前壁，主要見于前壁MIMI，可致心力，可致心力衰竭和心律失常衰竭和心律失常v心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約發(fā)生率約10%10%，表現(xiàn)為心

41、包炎，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎、胸膜炎、肺炎包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥AMIAMI的兩大死因：的兩大死因：v心律失常（如心律失常（如VfVf，ArestArest）v泵衰竭（心衰和休克）；泵衰竭（心衰和休克）；過去過去3030年來，年來，AMIAMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破，治療取得了巨大進(jìn)展和突破，包括包括CCUCCU的建立（心電監(jiān)測(cè)、除顫、血液動(dòng)力的建立（心電監(jiān)測(cè)、除顫、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)），藥物治療進(jìn)展（學(xué)監(jiān)測(cè)），藥物治療進(jìn)展（ - -受體阻滯劑、硝受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和酸酯、抗血小板制劑和ACEIACEI），），再灌注治療進(jìn)再灌注治療進(jìn)展（溶栓和

42、展（溶栓和PTCAPTCA）；）；3030天病死率從天病死率從CCUCCU前期的前期的3030CCUCCU期的期的1515 再灌注時(shí)期的再灌注時(shí)期的8 8 PCIPCI治療治療4%4%包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院治療治療v治療原則：治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 ，挽救瀕死心肌，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，保護(hù)防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院一、監(jiān)護(hù)和一般治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療1.1.休

43、息休息：急性期應(yīng)臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視：急性期應(yīng)臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。，防止不良刺激，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。2.2.吸氧吸氧：有呼吸困難或血氧飽和度降低者，間斷吸氧或：有呼吸困難或血氧飽和度降低者，間斷吸氧或持續(xù)通過面罩吸氧。持續(xù)通過面罩吸氧。 3.3.監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)：在：在CCUCCU進(jìn)行進(jìn)行ECGECG、血壓、心律、心率、心功能、血壓、心律、心率、心功能、呼吸監(jiān)測(cè)，除顫儀處于備用狀態(tài)。必要時(shí)還監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)，除顫儀處于備用狀態(tài)。必要時(shí)還監(jiān)測(cè)PCWPPCWP和靜脈和靜脈壓。為適時(shí)作出治療措施，提供客觀資料。壓。為適時(shí)作出治療措施，提供客觀資料。包頭市

44、第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院一、監(jiān)護(hù)和一般治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療4.4.護(hù)理護(hù)理：急性期：急性期1212小時(shí)臥床休息，無并發(fā)癥者，小時(shí)臥床休息，無并發(fā)癥者，2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)在床上行肢體活動(dòng)，如無低血壓，第三天可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)內(nèi)在床上行肢體活動(dòng)，如無低血壓，第三天可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)，梗死后，梗死后4 45 5天，逐步增加活動(dòng)。天，逐步增加活動(dòng)。5.5.建立靜脈通道建立靜脈通道，保證給藥途徑通暢，保證給藥途徑通暢6.6.阿司匹林阿司匹林 無禁忌者即服阿司匹林無禁忌者即服阿司匹林150300mg,150300mg,以后以后1 1次次/ /次，次，3 3日后日后7575150mg150mg，1 1次次/ /日，

45、長(zhǎng)期日，長(zhǎng)期7. 7. 保持大便通暢保持大便通暢包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院二、解除疼痛二、解除疼痛v哌替啶哌替啶 50-100mg IM50-100mg IMv嗎啡嗎啡 2-4mg IH/IV2-4mg IH/IVv硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物v受體拮抗劑受體拮抗劑 包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院v受體拮抗劑無下列情況者，應(yīng)在發(fā)病受體拮抗劑無下列情況者，應(yīng)在發(fā)病2424小時(shí)內(nèi)盡早常規(guī)口服應(yīng)用：小時(shí)內(nèi)盡早常規(guī)口服應(yīng)用：心力衰竭心力衰竭低心輸出量狀態(tài)低心輸出量狀態(tài)心源性休克危險(xiǎn)性增高心源性休克危險(xiǎn)性增高其他使用其他使用受體拮抗劑禁忌癥受體拮抗劑禁忌癥包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院三、抗血小板治療三、抗血

46、小板治療v聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和ADPADP受體拮抗劑（氯吡受體拮抗劑（氯吡格雷）格雷）v負(fù)荷劑量后予維持劑量負(fù)荷劑量后予維持劑量l阿司匹林阿司匹林300mg+300mg+氯吡格雷氯吡格雷300/600mg300/600mgl阿司匹林阿司匹林100mg+100mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院四、抗凝治療四、抗凝治療1.1.肝素肝素2.2.低分子肝素低分子肝素3.3.比伐盧定比伐盧定184包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院 五五 、心肌梗死的再灌注治療、心肌梗死的再灌注治療v再灌注心肌治療：再灌注心肌治療：起病起病3-63-6小時(shí)最多在小時(shí)最多在1212

47、小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使或使壞死范圍縮小，減輕梗死能得以存活或使或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑。后心肌重塑。v方法：方法：1.1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous percutaneous coronary intervention, PCI)coronary intervention, PCI)2.2.溶栓治療溶栓治療 (thrombolysis therapy)(thrombolysis therapy)包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院直接

48、直接PCIPCI適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1.1.所有癥狀發(fā)作所有癥狀發(fā)作1212小時(shí)以內(nèi)并且有持續(xù)新發(fā)小時(shí)以內(nèi)并且有持續(xù)新發(fā) 的的STST段段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯者抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯者2.2.即使癥狀發(fā)作即使癥狀發(fā)作1212小時(shí)以上，但仍然有進(jìn)行性缺血小時(shí)以上，但仍然有進(jìn)行性缺血證據(jù)，或仍然有胸痛和證據(jù)，或仍然有胸痛和ECGECG變化變化包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院最新指南推薦：最新指南推薦： 有經(jīng)驗(yàn)，有經(jīng)驗(yàn)，120min120min內(nèi)，直接內(nèi)，直接PCIPCI優(yōu)于溶栓。優(yōu)于溶栓。 合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克，建議直接合并嚴(yán)重心力

49、衰竭或心源性休克，建議直接PCIPCI而非溶栓。而非溶栓。 與單純球囊成形術(shù)比較，與單純球囊成形術(shù)比較， 直接直接PCIPCI優(yōu)先考慮支優(yōu)先考慮支架術(shù)。架術(shù)。 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作2424小時(shí)且無缺血表現(xiàn)，不建議對(duì)完小時(shí)且無缺血表現(xiàn)，不建議對(duì)完全閉塞的動(dòng)脈常規(guī)實(shí)施全閉塞的動(dòng)脈常規(guī)實(shí)施PCIPCI。 無抗血小板禁忌藥物洗脫支架優(yōu)于金屬裸支架無抗血小板禁忌藥物洗脫支架優(yōu)于金屬裸支架。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院補(bǔ)救性補(bǔ)救性PCIPCIv溶栓治療后仍有胸痛，抬高的溶栓治療后仍有胸痛，抬高的STST段無明顯降低，段無明顯降低，盡快行冠脈造影，如盡快行冠脈造影，如TIMI 0IITIMI 0II級(jí)血流，說明

50、相關(guān)級(jí)血流，說明相關(guān)動(dòng)脈未再通，立即施行補(bǔ)救性動(dòng)脈未再通，立即施行補(bǔ)救性PCIPCI。v溶栓治療再通者的溶栓治療再通者的PCIPCIv溶栓成功后有指征行急診冠脈造影，必要時(shí)進(jìn)行溶栓成功后有指征行急診冠脈造影，必要時(shí)進(jìn)行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，可緩解重度殘余狹梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，可緩解重度殘余狹窄導(dǎo)致的心肌缺血，降低再梗死的發(fā)生。窄導(dǎo)致的心肌缺血，降低再梗死的發(fā)生。 v溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實(shí)施血管造影的最佳時(shí)溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī)機(jī)3-243-24小時(shí)。小時(shí)。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院左冠狀動(dòng)脈前降支近端左

51、冠狀動(dòng)脈前降支近端9595狹窄狹窄包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院溶栓治療時(shí)間窗口溶栓治療時(shí)間窗口v起病時(shí)間起病時(shí)間1212小時(shí)，最佳時(shí)間小時(shí)，最佳時(shí)間6 6小時(shí)小時(shí)v溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大人受益最大35251619010203040012346712溶栓開始溶栓開始 (h)個(gè)個(gè)/1000例次溶栓例次溶栓包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院A A 溶栓適

52、應(yīng)證溶栓適應(yīng)證兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高( (肢導(dǎo)肢導(dǎo)0.1mv0.1mv，胸導(dǎo)，胸導(dǎo)0.2mv)0.2mv) 或病史提示或病史提示AMIAMI伴左束支傳伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間 12h12h，患者年齡，患者年齡757575歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮；弊仍可考慮；STEMISTEMI，發(fā)病時(shí)間已達(dá)，發(fā)病時(shí)間已達(dá)121224h24h，但如仍有進(jìn)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛行性缺血性胸痛，廣泛STST段抬高者也可考慮。段抬高者也可考慮。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院B B 禁忌證禁忌證1.1.既往發(fā)生過出血性腦卒中，既往發(fā)生

53、過出血性腦卒中，6 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；腦血管事件；2.2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，顱內(nèi)腫瘤或畸形；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，顱內(nèi)腫瘤或畸形；3.3.近期（近期（2424周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；4.4.未排除主動(dòng)脈夾層；未排除主動(dòng)脈夾層； 5.5.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性嚴(yán)）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；重高血壓病史；6.6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；7.7.近期（近期（2-42-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部

54、外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（較長(zhǎng)時(shí)間（1010分鐘）的心肺復(fù)蘇；分鐘）的心肺復(fù)蘇；8.8.近期（近期（3 3周）外科大手術(shù)；周）外科大手術(shù)；9.9.近期（近期（2 2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)；周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)；包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院C C 靜脈溶栓方法靜脈溶栓方法v查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間。查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間。v即刻服即刻服Aspirin 0.3g,Aspirin 0.3g,以后每日以后每日0.10.1，長(zhǎng)期用。，長(zhǎng)期用。尿激酶尿激酶150-200150-200萬單位加入萬單位加入100 ml

55、100 ml液體中，液體中，3030分鐘內(nèi)靜脈分鐘內(nèi)靜脈滴入。滴入。1212小時(shí)后皮下注射肝素小時(shí)后皮下注射肝素7500U q12h7500U q12h，持續(xù)，持續(xù)3-53-5天。天。rt-PA15mgrt-PA15mg靜脈推注，靜脈推注，85mg85mg加入加入100 ml100 ml液體液體9090分內(nèi)靜滴（分內(nèi)靜滴（前前30min30min滴注滴注50mg50mg；后；后60min60min滴注滴注35mg)35mg)。v溶栓前靜注肝素溶栓前靜注肝素5000U5000U。 rt-PArt-PA滴畢后，用肝素滴畢后，用肝素700-700-1000U/hr1000U/hr靜滴靜滴48 hr

56、48 hr ，以后，以后7500U IH Bid,Q12h,7500U IH Bid,Q12h,持續(xù)持續(xù)3-53-5天。天。 包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院冠脈再通的臨床指征冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影一、直接指征：冠脈造影TIMI2TIMI2， 3 3級(jí)級(jí)二、間接指征二、間接指征1 1、心電圖抬高的、心電圖抬高的STST段于段于2 2小時(shí)內(nèi)回降小時(shí)內(nèi)回降50%50%。2 2、胸痛、胸痛2 2小時(shí)內(nèi)基本消失。小時(shí)內(nèi)基本消失。3 3、2 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。4 4、血清、血清CK-MBCK-MB酶峰值提前在發(fā)病酶峰值提前在發(fā)病1414小時(shí)內(nèi)。小時(shí)內(nèi)

57、。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院緊急冠脈動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)緊急冠脈動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取征者，宜爭(zhēng)取6-86-8小時(shí)內(nèi)實(shí)行緊急小時(shí)內(nèi)實(shí)行緊急CABGCABG術(shù)，但術(shù)，但死亡率明顯高于擇期死亡率明顯高于擇期CABGCABG術(shù)。術(shù)。包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院六六 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和或 血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑vACEIACEI有助于改善恢復(fù)期心肌重構(gòu)，減少有助于改善恢復(fù)期心肌重構(gòu)，減少AMIAMI病死率病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生和充血性心力衰竭的發(fā)生v前壁前壁MIMI或有或有MIM

58、I史，心衰和心動(dòng)過速等高?；颊攉@史，心衰和心動(dòng)過速等高?；颊攉@益更大益更大v不能耐受不能耐受ACEI,ACEI,考慮給予考慮給予ARBARB包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院七七 調(diào)脂治療調(diào)脂治療v他汀類使用同他汀類使用同UA/NSTEMIUA/NSTEMI包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院八八 抗心律失常和傳導(dǎo)障礙抗心律失常和傳導(dǎo)障礙v頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過速頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過速 ：利多卡因：利多卡因50-100mg 50-100mg , IV; 5-10min, IV; 5-10min可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá)可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá)300mg300mg。1-3mg/min1-3mg/min維持。維

59、持。v心室顫動(dòng)：非同步除顫心室顫動(dòng)：非同步除顫v緩慢性心律失?？捎冒⑼衅肪徛孕穆墒С？捎冒⑼衅?.5-1mg IV0.5-1mg IVv2-32-3度度AVBAVB，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)心，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)心臟起搏臟起搏v室上性快速心律失常藥物不能控制，同步直流電室上性快速心律失常藥物不能控制，同步直流電復(fù)律復(fù)律包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院九九 控制休克控制休克v補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量v應(yīng)用升壓藥應(yīng)用升壓藥v應(yīng)用血管擴(kuò)張劑應(yīng)用血管擴(kuò)張劑vIABPIABP支持下支持下PTCAPTCA包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院206十十 抗心力衰竭治療抗心力衰竭治療 急性左心衰 嗎啡 利

60、尿劑 血管擴(kuò)張劑 IABP 急性心肌梗死后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。 有右室梗死者應(yīng)慎用利尿劑包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院十一十一 右心室心肌梗死處理右心室心肌梗死處理v擴(kuò)張血容量，糾正低血壓擴(kuò)張血容量，糾正低血壓v輸液輸液1-2L1-2L血壓仍低予多巴酚丁胺血壓仍低予多巴酚丁胺包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院十二十二 其他治療其他治療v鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑v極化液極化液包頭市第八醫(yī)院包頭市第八醫(yī)院十三十三 恢復(fù)期的處理恢復(fù)期的處理v如病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。如病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。v出院前作癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、放射性核出院前作癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、放射性