顱腦損傷病人的護(hù)理查房教學(xué)文稿

1、顱腦損傷病人的護(hù)理查房引起腦疝的常見病因 1. 顱腦外傷：硬膜外、下，腦內(nèi)血腫 2. 顱內(nèi)腫瘤 3. 腦膿腫 4. 顱內(nèi)寄生蟲病，慢性肉芽腫 5. 醫(yī)源性因素病理 五大病理改變：1. 腦組織移位2. 同側(cè)動眼神經(jīng)、大腦腳受壓3. CSF循環(huán)障礙4. 對側(cè)大腦腳受壓5. 腦干缺血、出血壞死定義定義 當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或間隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和生理空間或間隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征，稱為體征，稱

2、為腦疝腦疝。病例資料 患者,楊學(xué)義，男性，42歲，因“頭部外傷后神志不清一小時”于2014年2月14日急診入院。行“血腫清除術(shù)雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)”手術(shù)順利，16日行氣管切開術(shù)。手術(shù)順利，23日出現(xiàn)喘息性呼吸困難，血氧飽和度較低，最低為70%，進(jìn)一步治療。 。病例資料 入室時神志中度昏迷，左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm,右側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對光反射均消失，體溫38度，心率132次/分，呼吸36次/分，血壓147/69mmHg,診斷 雙側(cè)顳葉鉤回疝 右額顳葉腦挫裂傷 右額顳頂葉硬膜下血腫 左側(cè)顳部硬膜下血腫 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 肺部感染 呼吸衰竭 顱底骨折 右側(cè)顴弓骨折 左側(cè)顳頂骨骨折 軟組織

3、挫傷 腦積水分流術(shù)后治療 肺部感染 祛痰，加強(qiáng)氣道管理 平喘，抑酸護(hù)胃 保護(hù)重要臟器功能 營養(yǎng)腦神經(jīng)，促醒 營養(yǎng)支持主要護(hù)理問題 清理呼吸道無效:與意識障礙痰液無法自主排出有關(guān) 皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)，低于身體需要量：與進(jìn)食少有關(guān) 潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系） 潛在并發(fā)癥：便秘 自理缺陷：與意識障礙有關(guān)護(hù)理措施 1，清理呼吸道無效:痰液無法自主排出 （1）及時清理呼吸道分泌物）及時清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通暢，保持呼吸道通暢 （2）加強(qiáng)翻身拍背）加強(qiáng)翻身拍背 (3)加強(qiáng)霧化濕化祛除痰液加強(qiáng)霧化濕化祛除痰液 （4）按需吸痰）按需吸痰 2，皮膚完整性受損 （1）每）每2

4、3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。 （2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。護(hù)理措施3，營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 ( 1): 監(jiān)測患者電解質(zhì)結(jié)果監(jiān)測患者電解質(zhì)結(jié)果 ( 2)：合理飲食：合理飲食 ( 3)：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)充：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)充能量能量護(hù)理措施 4，潛在并發(fā)癥：感染 （1):定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫 （2）保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的）保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的 護(hù)理護(hù)

5、理 （ 3）加強(qiáng)會陰護(hù)理，每日碘伏消毒會陰口兩次）加強(qiáng)會陰護(hù)理，每日碘伏消毒會陰口兩次 (4)體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定時檢測痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定時檢測痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血 培養(yǎng)，以輔助用藥培養(yǎng)，以輔助用藥護(hù)理措施 5，顱內(nèi)壓增高 （1）抬高床頭）抬高床頭30度，以利于腦靜脈回流，減輕腦度，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫水腫 （2）密切觀察及記錄病人的意識，瞳孔，生命體）密切觀察及記錄病人的意識，瞳孔，生命體征的變化征的變化 （3）觀察有無腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)，）觀察有無腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)，注意最近一次注意最近一次CT的掃描結(jié)果的掃描結(jié)果顱內(nèi)壓增高的處理 （八

6、）輔助過度換氣排出CO2，降低腦血流量 （九）抗生素治療 （十）癥狀治療頭痛 鎮(zhèn)痛劑（禁用嗎非、度冷?。?癲癇 抗癲癇藥護(hù)理措施 6.潛在并發(fā)癥：便秘 （1）用手在臍周順時針按摩，每晚）用手在臍周順時針按摩，每晚12次，每次次，每次1530分鐘。分鐘。 （2）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑。）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑。 7.自理缺陷：與意識障礙有關(guān) （1）做好生活護(hù)理，如口腔，擦?。┳龊蒙钭o(hù)理，如口腔，擦浴 (2)協(xié)助病人翻身拍背，每兩小時一次協(xié)助病人翻身拍背，每兩小時一次 （3）及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢）及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢 (4)使用床欄，約束帶，專人守護(hù)使用床欄，

7、約束帶，專人守護(hù)病史及癥狀病史及癥狀多數(shù)有高血壓病史,中老年人多見,寒冷季節(jié)發(fā)病較多.大多在活動狀態(tài)時起病,突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐,多有意識障礙,發(fā)病時血壓較高,神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候與出血的部位和出血量有關(guān). 查體發(fā)現(xiàn)有程度不同的意識障礙,早期多血壓顯著升高,重癥者脈洪緩慢,呼吸深緩,常伴中樞性高熱,病情惡化時呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，瞳孔形狀不規(guī)則、雙側(cè)縮小或散大、雙側(cè)大小不等，光反應(yīng)遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性，眼底可見視網(wǎng)膜動脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫，可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。 局限性定位體征 殼核型：主要有三偏征(偏癱、偏盲、偏身感覺障礙)雙眼同向凝視,左側(cè)半球可有失語；

8、丘腦型：可有偏癱、偏身感覺障礙、雙眼垂直性注視麻痹和會聚不能、瞳孔縮小； 腦葉型：意識障礙輕,抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異；局限性定位體征 橋腦型：深昏迷、瞳孔小、高熱、呈去大腦性強(qiáng)直或四肢癱(重型者)，輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙、眼球運(yùn)動障礙(眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹)； 小腦型：眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、重型者昏迷四肢松軟等； 腦室型：針尖樣瞳孔、深昏迷、高熱和去大腦性強(qiáng)直。 治療原則降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。但不宜將血壓降得過低，以防供血不足，一般以維持在150160/90100mmhg為宜。 治療方法 一般處理；保持安靜、絕對臥床，不宜長途運(yùn)送及過多搬動，以免加重出血；保持呼吸道通暢，隨時清除口腔分泌物或嘔吐物。 預(yù)防及治療并發(fā)癥，重癥病人應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時輕輕更換