無張力疝修補手術PPT課件

1、1 無張力疝修補手術的類型及評價無張力疝修補手術的類型及評價 2現代疝修補術的的觀點 合理的腹股溝疝修補手術應該是高位結扎疝囊，按解剖層次進行修補，糾正病理解剖變化，爭取恢復腹股溝區(qū)的正常生理解剖機能。內環(huán)是出口，腹橫筋膜是第一道防線，腹橫筋膜和內環(huán)的修復對防止疝的復發(fā)有著重要作用。修補薄弱或缺損的腹橫筋膜，恢復其解剖上的完整性和連續(xù)性，通過手術糾正腹股溝區(qū)的解剖異常和最大程度地恢復腹股溝區(qū)的正常解剖和生理功能。3所有的現代疝修補術對于預防疝復發(fā)來說都很有效，因此，人們已經不再用疝復發(fā)率來評價腹股溝疝的療效，轉而應用病人的舒適感、滿意度和恢復時間來評價腹股溝疝的最終療效。4腹股溝無張力疝修補手

2、術的基本類型盡管腹股溝無張力疝修補手術類型到目前為止已有近10種，但都以三種基本修補方式為基礎，這三種基本手術方式是：（1）加強腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔的 腹膜前修補即Stoppa手術；（2）加強腹股溝管后壁的Lichtenstien；（3）針對疝環(huán)的Plug手術。他們分別對腹股溝疝的三個薄弱環(huán)節(jié)疝環(huán)、腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔、腹股溝管后壁進行修補。 5其它手術都是以這三種基本手術為基礎，或改變其路徑（腹腔鏡手術），或改變其形狀（Kugel），或把兩種結合（Mesh Plug & Patch 及所謂的三明治手術），或三種合一(PHS)。6按照無張力疝修補的概念目前 所開展的手術可以分為:1

3、、開放式無張力疝修補術(open tension-free herniorrhaphy)2、腹腔鏡腹股溝疝修補術 (LIHR Laparoscopic inguinal herniorrhaphy )7 開放手術常用的有五種：1.腹膜前鋪網法,又稱巨大網片加強內臟囊手術 (giant prosthetic reinforce of the visceral sac ,GPRVS )或 Stoppa手術 Stoppa ,1975 Kugel Branum GD, 19992.平片修補法(Lichtenstein ,mesh),1984-19893.網塞充填修補法 ( mesh plug ), 1

4、9944.疝環(huán)充填式無縫合修補法(Gilbert，mesh plug & patch,1992)和疝環(huán)充填式無張力疝修補 Rocktow ,1994 巴德 貝朗 美外5.普理靈三合一無張力疝修補術(Prolene Hernia System,PHS, Gilbert ,1999 )8腹腔鏡疝修補常用的有三種：1.經腹腔腹膜前修補法(TAPP)2.腹腔內鋪網修補法(IPOM)3.完全腹膜外修補法(TEP)9平片修補法平片修補法(Lichtenstein ,Mesh)(Lichtenstein ,Mesh) 1984年Lichtenstein等首先采用此種方法，1989年已連續(xù)應用于100

5、0例疝修補，并首先提出無張力疝修補的概念，至1993年他們已對3125例病人使用平片修補法治療成人腹股溝疝，9年內僅有4例復發(fā)，是目前國外（疝?。┦褂米疃嗟臒o張力疝修補術。10該方法是將補片橋接于腹內斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間，加強腹股溝后壁，精索經補片打孔穿出自補片前方經過，補片應縫合固定，內下側縫至恥骨結節(jié)處，應超過并覆蓋恥骨結節(jié)1.5-2.0cm，內上緣縫至聯合腱、腹直肌鞘外緣或腹外斜肌腱背面，外側與腹股溝韌帶和髂恥束縫合。11此方法有以下優(yōu)點：使用局麻，手術可在門診完成， 當日回家；手術并發(fā)癥少，術后疼痛輕；患者制動時間短，盡快恢復日 ?；顒蛹肮ぷ?；術后復發(fā)率低，文獻報道復發(fā) 率不到

6、1%。尤其適用于基層醫(yī)院。12按照Lichtenstein的觀點，該手術方法主要適用于：成人初發(fā)的腹股溝斜疝和直疝；缺損小于3.5 cm的復發(fā)性腹股 溝斜疝和直疝。擴展到切口疝、臍疝和造瘺口 旁疝。1314網塞充填修補法(mesh plug)1994年Shulman和Lichtenstein基于部分腹股溝疝疝環(huán)較小，后壁完好的特點，采用聚丙烯網片卷成塞子修補缺損，塞子邊緣與四周用不吸收縫線固定2-5針。他們主張網塞充填法適用于以下類型的疝修補：直徑小于3.5cm的復發(fā)性腹股溝直疝 和斜疝；初發(fā)或復發(fā)的股疝。15疝環(huán)充填式無縫合修補法(Gilbert,mesh plug & patch)

7、該手術方法是把網塞與補片結合在一起，首先采用聚丙烯網卷成傘型填塞疝環(huán)缺損，充填物可以在塞入疝環(huán)后自動撐開并附著于周圍組織，然后置網片加強腹股溝管后壁，網片與充填物均不縫合固定。16Gilbert 方法操作簡便、損傷小、并發(fā)癥少、復發(fā)率低，可在局麻下完成，能早期下地，很快恢復日常活動和工作，對大的斜疝和其他類型的腹股溝疝的治療也同樣有效，手術適應癥已幾乎拓寬到任何類型的腹股溝疝和臍疝，隨著例數的增加，發(fā)現仍有復發(fā)，例數雖然有限，但往往因為補片卷曲、移動所致。17Rutkow和Robbins 建議把傘型充填物及補片分別固定，并由美國Bard公司生產了定性產品，是國外目前流行的疝修補術，也是近年來發(fā)

8、展最快的術式，手術例數每年幾乎都是成倍地增長。 18該種補片早期報告可用于各型腹股溝疝、股疝和臍疝根據疝環(huán)的大小剪去內層花瓣或使用多個疝塞目前大多數學者主張根據腹壁疝的不同類型選擇不同的補片和無張力疝修補方式1920經腹腹膜前修補法經腹腹膜前修補法 TAPP (the TAPP (the transabdominal preperitioneal transabdominal preperitioneal laparoscopic herniorrhaphy )laparoscopic herniorrhaphy ) 該術式的基礎是Stoppa的開放式腹膜前修補術，手術經腹腔在腹腔鏡下剪開缺損

9、上方的腹膜，解剖腹膜前間隙，切除疝囊后，選擇適當大小的補片覆蓋在內環(huán)口和直疝三角區(qū)，然后釘合固定補片。21此方法操作簡便，恢復快，疼痛輕微，術中可同時檢查和處理雙側疝和對側亞臨床疝，術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率低，尤其適用于復雜疝和多次復發(fā)疝，能避免開放手術引起的副損傷，是目前使用最多的腹腔鏡修補方法。缺點是需全麻，氣腹，花費過高。22腹腔內鋪網修補法 IPOM (the intraperitoneal onlay mesh laparoscopi cherniorrhaphy) 該方法不解剖腹膜前間隙，而是通過腹腔鏡把疝內容物還納后直接把聚丙烯補片覆蓋在缺損的腹膜內面固定，此手術損傷小、操作簡單

10、，近期療效滿意，但由于補片與內臟直接接觸，可造成與粘連有關的嚴重并發(fā)癥，同樣需要全麻、氣腹，花費高，補片可引起腸粘連甚至腸瘺，此種手術方式一度被遺棄，但隨著防粘連補片（e-PTFE）的問世現又推廣開來。23完全腹膜外修補法 TEP (the totally extraperitonea laparoscopic herniorrhaphy,)該術式的基礎也是Stoppa腹膜前的補片修補，與TAPP的主要區(qū)別是腹膜前間隙的分離完全在腹膜外進行且不進入腹腔，在腹膜外建立“氣腹”，并完成腹膜前間隙的解剖操作，避免了腹腔內操作可能引起的各種并發(fā)癥，同時還兼有腹膜前修補的優(yōu)點，在臨床上的應用正逐漸增加。

11、但對有腹部手術史的病人和多次復發(fā)疝，由于解剖疤痕和粘連容易造成損傷，選擇該術式時要特別慎重。24 腹腔鏡疝修補作為一種全新的術式逐漸在世界范圍內開展，尤其近幾年，隨著微創(chuàng)手術經驗的積累和技術的進步，加上手術本身術后不適少、疼痛輕、恢復快，可同時檢查和治療雙側腹股溝疝及股疝，對復發(fā)疝使用腔鏡下疝修補可避免原入路引起的神經損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生，越來越多的病人和外科醫(yī)生選擇腹腔鏡疝修補手術。趨勢微創(chuàng)、美觀、恢復快國內外差距25但也有學者反對這種手術，主要原因：開放式無張力疝修補術簡單易行效果好，并發(fā)癥 和死亡率極低，復發(fā)率低，沒有必要開展LIHR；開放式無張力疝修補術能在局麻下完成，而 LIHR常常需要全麻；LIHR的手術并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴重；LIH