例維持性血液透析合并主動脈夾層患者行腔內(nèi)隔絕術的護理體會

1、1例維持性血液透析合并主動脈夾層患者行腔內(nèi)隔絕術的護理體會【關鍵詞】維持性血液透析；主動脈夾層；腔內(nèi)隔絕術；護理主動脈夾層(Aorticdissection，AD)是指血液滲入主動脈中層形成夾層血腫，并沿主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥，不易診斷，死亡率極高。而高血壓是導致AD的最重要因素。終末期腎功能衰竭的患者高血壓發(fā)病率達80%，需腎臟替代治療的患者則幾乎均有高血壓，其中1/4血壓控制不佳1，且常有其他多重高危因素，其AD的發(fā)病率較普通人群明顯升高。尿毒癥易合并心血管疾病但合并胸、腹主動脈夾層少見報道，預后極差。腔內(nèi)隔絕術是新近發(fā)展起來的治療方法，具有微創(chuàng)、簡便、安全性高、療效確切、并發(fā)癥

2、少等優(yōu)點，但維持性血液透析（MHD）患者由于有嚴重的基礎疾病，手術風險明顯增加，國內(nèi)目前僅有2例報導2。2013-12-5筆者所在科收治1例MHD合并主動脈夾層的患者，該患者基礎病多，病情復雜，手術風險大，在認真做好圍手術期護理的前提下,合并腎功能衰竭的主動脈夾層患者可以安全接受腔內(nèi)隔絕術治療，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，挽救患者的生命，縮短住院時間?，F(xiàn)將護理體會報告如下：1病歷簡介患者張登明，女，57歲，因發(fā)現(xiàn)腎功異常7年，胸背部疼痛7天入院。查體：BP240/120mmHg，慢性病容，痛苦貌，貧血貌，左腕部可見長約3手術疤痕，愈合良好，可聞及血管雜音，雙眼瞼無水腫，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少量干

3、濕啰音。心相對濁音界向左下擴大，心率91次/分，律齊，腹部平軟，右側腰部可見一長約30cm斜行手術瘢痕，雙下肢無浮腫。檢驗：血紅蛋白89g/L、血小板177×109/L、白細胞7.78×109/L、紅細胞4.53×1012/L、白蛋白33g/L、總蛋白63g/L、肌酐1077mol/L、尿素24.9mmol/L。CT示胸、腹主動脈夾層，隨時可能出現(xiàn)夾層破裂導致大出血，甚至發(fā)生死亡，病情危重，給予一級護理，報病重，給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護，密切觀察生命體征。絕對臥床休息，保持大便通暢。給予硝普鈉泵入維持血壓穩(wěn)定，防止夾層撕裂加重。給予復合輔酶粉針200單位VD

4、、左卡尼汀注射液10ml靜脈注射1/日營養(yǎng)心肌。注射用泮托拉唑鈉(42.3mg)40mgVD1/日保護胃粘膜，防止應激性潰瘍。術前診斷：1.慢性腎功能不全尿毒癥期；2.腎切除史；3.高血壓級4.主動脈夾層5.肺炎，經(jīng)介入科會診后診斷明確，有手術適應癥，但患者基礎病多，病情復雜，手術風險大，于2013年12月10日在全麻下行主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術。手術經(jīng)過：麻醉成功后，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單。右側腹股溝區(qū)沿股動脈切開10cm皮膚，逐層切開淺筋膜、深筋膜。左肱動脈穿刺插管，導絲導引下將豬尾導管置于升主動脈開口處，造影：DSA表現(xiàn)：頭臂干動脈、右頸動脈、左鎖骨下動脈開口處未見明顯異常。降主動脈距左鎖骨

5、下動脈約5cm處可見造影外溢，延遲可見夾層顯影，降主動脈橫真腔徑較正常變細，腹主動脈腸系膜上動脈開口以下約1cm處可見造影劑外溢，動脈夾層顯影，腹腔干、腸系膜上動脈及雙側髂動脈未見明顯異常。暴露出右側股動脈并控制股動脈兩端，外周血管注入肝素1.0ml，股淺動脈穿刺插管，透視下導絲引導單彎導管進入升主動脈，再次造影明確導管位于真腔內(nèi)，確定支架釋放位置，經(jīng)測量計算選擇30mm×200mm覆膜血管支架。將右側股動脈前壁切開約1cm，透視下超硬導絲引導進入支架及推送系統(tǒng)，準確定位后，血管穩(wěn)定在100/80mmHg左右，釋放覆膜支架，支架打開良好，再次造影：主動脈內(nèi)造影劑通過順暢，未見夾層顯影

6、，未見造影劑滲漏。以上法釋放動脈裸支架于腹主動脈內(nèi)，再次造影見支架位置、打開良好，腸系膜上動脈血流無明顯影響。用5-0線縫合股動脈切口，見股動脈充盈未見明顯出血，仔細檢查無明顯活動性出血，逐層縫合深淺筋膜、皮膚，外敷20cm不粘敷貼，術畢。術后平車推入病房監(jiān)護，手術過程順利，術中出血約100ml，未輸血。術后給予降壓、保腎、抗凝、改善循環(huán)、無肝素血液透析等綜合治療和護理，患者于12-18病情平穩(wěn)出院。2 護理2.1 術前護理 心理護理 患者術前對手術的期望值非常高,同時又由于對手術不了解和過于顧慮手術風險而易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒,另外住院整體費用高和經(jīng)濟問題也是引起部分患者焦慮的原因之一。而不良

7、的心理反應不利于血壓、心率的控制3。因此護士在術前應主動安慰、關心患者,向其解釋病情,淡化患者對預后的憂慮,提供有益于患者治療的醫(yī)療信息,著重講解手術方法并解釋介入治療的必要性、微創(chuàng)手術的優(yōu)越性、手術醫(yī)生精湛的治療技術等,以消除患者的疑慮,取得患者的合作。同時動員患者的社會支持系統(tǒng),籌集資金,為手術提供必要保障,減輕患者的焦慮。此外，向患者介紹已治愈病例,幫助其樹立信心,配合治療4。 疼痛護理 疼痛是主動脈夾層的最主要癥狀，疼痛的嚴重程度可直接反映病情進展5，因此，護理人員應密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時間等，鎮(zhèn)痛劑應選用對呼吸功能影響較小的藥物，常用微量嗎啡或杜冷丁與地西泮交替使用。

8、 心電監(jiān)護、嚴密監(jiān)測血壓 主動脈夾層最常見致病因素為高血壓，導致夾層撕裂和血腫形成的主要因素是收縮壓和左室射血速率的大小。因此要密切觀察患者血壓、心率變化。遵醫(yī)囑給予硝普鈉微泵泵入，以12.525g/h泵入開始，根據(jù)患者血壓水平調(diào)整劑量，盡快將血壓降至100/60120/70Hg,或使重要臟器達到合適灌注的相應水平6。同時輔以受體阻滯劑如美托洛爾口服以抑制心肌收縮力，使心率維持在6070次/min。護士要了解藥物的機理，告知患者口服藥物的重要性，使其配合。降壓過程中嚴密觀察患者的神志、心電圖、尿量及疼痛情況，測量血壓時應以健側肢體血壓為真實血壓，同時可以測量四肢血壓。值得注意的是，硝普鈉使用時

9、應避光，且應現(xiàn)配現(xiàn)用，每46小時重新配制。連續(xù)用藥3，大劑量用藥時注意觀察患者有無惡心、嘔吐、精神錯亂、房顫、嗜睡、昏迷等不良反應。更換藥物時要迅速，用藥過程中不可隨便終止，以防血壓突然跳高。 吸氧 持續(xù)低流量吸氧23/min，向患者講解持續(xù)吸氧可以提高血液中氧的含量，以緩解心肌氧及應用血管擴張劑后循環(huán)血量減少導致的氧供應不足 ?；颊卟慌浜系那闆r下，予以心理護理，使用鎮(zhèn)靜劑，將鼻塞固定牢靠，可用棉繩代替膠布來固定鼻塞，確保患者吸氧的落實到位。同時監(jiān)測血氧飽和度，必要時予以機械通氣。 生活基礎護理 急性期患者應絕對臥床休息，取舒適體位。限制探視，一切生活護理由護士協(xié)助完成。保持室內(nèi)空氣清新。床上

10、大小便，保持大便通暢，必要時使用開塞露，腹瀉時應做好肛周皮膚的護理，使用濕紙巾和溫水拭洗。肛周皮膚可涂氧化鋅軟膏。告知患者防感冒、咳嗽，防止因咳嗽、打噴嚏、用力排便等引起腹內(nèi)壓突然增高而導致瘤體破裂，危及生命。 飲食指導 患者的飲食應清淡易消化，富含維生素和礦物質(zhì)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。飲水應根據(jù)病情具體對待，在兩次透析之間應控制體重,每日飲水量應以前1天尿量加500ml水，血液凈化時稍放寬限度。蛋白質(zhì)供應以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，限制鉀、鈉、磷的攝入。低鹽飲食，無尿時控制12g/d，慎食含鉀高的食物如海帶、榨菜、香蕉、橘子等。避免含磷高的食物如動物肝臟、奶粉、蛋黃、巧克力等。熱量應以碳水化合物中的多糖為

11、主，碳水化合物占60%65%，脂肪占35%40%。做好患者及家屬的解釋工作，使其配合治療。2.2 血液透析護理透析方式需改為無肝素透析，并盡量降低血流量,不要超過180ml/min,縮短每次透析時間,脫水量盡量不要超過2kg,增加透析次數(shù)。建議有條件的患者行床旁連續(xù)性血液凈化（CBP）治療。做好透析及凈化過程中的監(jiān)測工作非常重要，應持續(xù)密切觀察患者情況，如體溫、脈搏、血壓、心電圖，及早發(fā)現(xiàn)血流動力不穩(wěn)定的情況。如患者出現(xiàn)畏寒、哆嗦、震顫、繼而發(fā)熱，護理時可根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg，高熱時給與對癥處理，如肌肉注射柴胡、復方氨基比林或冰袋物理降溫。若超濾過多，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出虛汗、重

12、者呼吸困難、面色蒼白、血壓下降至90/60g，可立即輸入生理鹽水200300ml。確保血液導管系統(tǒng)通暢勿扭曲、打折，觀察血液管路及濾器有無凝血以及穿刺部位有無滲血。根據(jù)情況隨時調(diào)整肝素量，異常時匯報醫(yī)生并給予處理。護士應在患者身邊密切監(jiān)測機器監(jiān)測系統(tǒng)，如靜脈壓上升或下降、空氣報警等問題，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予處理。密切觀察并發(fā)癥，如低血壓、高血壓、惡心、嘔吐、頭痛發(fā)熱、出血、溶血以及其他相關問題，及時發(fā)現(xiàn)并匯報醫(yī)生做相應處理。2.3 術中護理認真核對患者姓名、性別、年齡、手術名稱等基本信息，檢查術中備藥、備血情況，連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸等。建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師進行全麻，并留置導

13、尿管導尿，術中配合術者完成手術，提供手術需要的手術刀、剪刀、止血鉗、拉鉤、縫針、縫線等器械。因手術麻醉方式為全身麻醉，因此手術過程中護理人員應密切觀察患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化，并準確記錄患者尿量，如有異常及時報告醫(yī)生處理。手術完畢麻醉蘇醒期間，患者可能會出現(xiàn)煩躁不安，肢體亂動等現(xiàn)象，護理人員應密切觀察，防止患者墜床等意外發(fā)生。2.4 術后護理 生活護理 術后24h內(nèi)絕對臥床休息，嚴禁下床活動，協(xié)助患者床上大小便。針對性地進行健康教育，采取舒適體位，以避免長時間強迫體位造成褥瘡、肌肉強直等情況，指導患者飲食，保持大便通暢，避免用力排便。 病情觀察 因術中導管牽拉刺激，患者術后可能出

14、現(xiàn)心律失常，因此，術后應密切觀察患者心率、呼吸、血壓的變化，準確記錄出入量，控制血壓在120/80mmHg左右，避免血壓過高引起滲血，一旦存在異常應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助進行處理，以保障患者順利度過危險期。 血液透析 術后繼續(xù)無肝素血液透析，有條件者盡量選擇CBP治療，控制脫水量，降低流量，增加透析次數(shù)。透析中嚴密進行心電、血壓監(jiān)護，做好透析及凈化期間各項參數(shù)的檢測，觀察有無出血、凝血現(xiàn)象，囑患者盡量減少活動并由護士協(xié)助，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并處理。 動脈切口部位的護理 手術均采用橈動脈穿刺及股動脈切開法，股動脈部位用砂袋壓迫612h，橈動脈以彈力繃帶加壓包扎6h，鐘梅等7主張術后第1天開始換藥，王

15、靜等8主張術后第3天開始換藥，以后隔天換藥1次?？傊瑩Q藥必須根據(jù)切口部位具體情況而定，并嚴格執(zhí)行無菌操作，保持傷口敷料干燥。此外，指導患者咳嗽或排便時用手按壓傷口處以防滲血，術后臥床休息24h。 術后綜合征 術后1周內(nèi)通常表現(xiàn)為體溫升高(一般不超過38.)、白細胞計數(shù)升高和C反應蛋白升高，同時紅細胞和血小板呈不同程度降低。該綜合征可能為支架的異物反應、瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、支架對血細胞的機械破壞及造影劑和X線輻射等綜合因素所致9。護理人員應加強患者體溫、血常規(guī)中血小板及白細胞變化的觀察,并做好體溫升高時炎癥反應和支架感染的鑒別。2.5 出院指導術后3周內(nèi)避免劇烈活動和重體力勞動10,以利于

16、血管內(nèi)、外膜的生長。飲食應清淡、易消化，養(yǎng)成定時排便習慣,保持大便通暢。保持良好心態(tài),避免情緒激動。主動脈夾層不能終生治愈,主動脈壁的病理過程不會完全終止,即使介入治療,仍可能發(fā)生遠期并發(fā)癥如夾層向遠處擴展、主動脈瘤樣擴張、破裂等,需進一步隨訪觀察。術后3個月、6個月、12個月定期復查,以后視情況而定。若出現(xiàn)胸、腹、腰背痛等癥狀應立即就診。叮囑患者定期有規(guī)律透析，定期測量血壓,堅持服用降壓藥,服用抗凝藥物36個月,不擅自調(diào)整藥量，以有效控制血壓,防止其他部位發(fā)生分離。綜上所述,主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術作為新興的治療手段，實際上就是在主動脈腔內(nèi)植入支架性人工血管也稱帶膜支架以封閉破裂的主動脈內(nèi)膜，達

17、到治療的目的11。與外科手術比較，不僅能達到重建主動脈的作用，同時手術創(chuàng)傷小，操作簡便，并發(fā)癥少，安全性更高。雖然MHD合并主動脈夾層患者基礎疾病復雜，手術風險明顯增大，但是護理人員熟練掌握該病相關知識及腔內(nèi)隔絕術圍手術期護理要點，對提高手術治療效果、預防并發(fā)癥、降低患者病死率具有重要意義。精心的術前準備是手術進行的前提，周密的術中護理是手術安全的關鍵，細致的術后護理是手術成功的保障，出院指導則是手術完善的標向。各項護理環(huán)環(huán)相扣，從而保障患者的生命安全，使MHD患者在微創(chuàng)治療護理中獲益?！緟⒖嘉墨I】1 陳灝珠,林果為. 實用內(nèi)科學M.13版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:2195.2 馮翔,景在平,袁偉杰. 腔內(nèi)隔絕術治療合并腎功能衰竭的主動脈夾層動脈瘤J. 介入放射學雜志,2003,12(4):261-263.3 李雪云.硝普鈉治療主動脈夾層血腫患者的觀察與護理J. 中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(21):2544.4 胡偉仙. 護理干預在非手術治療主動脈夾層瘤患者中的應用J. 中國實用護理雜志,2011,27(5):21.5 李轉珍，賈素玲，李春燕等 動脈夾層覆膜支架植入圍術期的護理J. 護理學雜志，2005,20(13):72-73.6 林淑梅，陳淑榮. 動脈夾層動脈瘤內(nèi)科治療的護理 J. 吉林醫(yī)藥,2007,28(2)：1