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受試者編號：藥物隨機號：膠囊臨床試驗（肝腎陰虛證）的隨機、雙盲、多中心臨床試驗病例報告表（CaseReportForm）受試者姓名縮寫：試驗結束：完成退出試驗完成情況總結下列兩項中，僅選一項受試者完成本項研究（完成日期：201年月日） 受試者從本研究中退出（退出日期：201年月日）如果受試者退出試驗，請在如下退出原因中選擇一項主要原因：退出試驗的原因（選擇一個）：不良事件（請記錄于不良事件頁）不符合入選/排除標準請注明：臨床試驗批件號受試者姓名縮與受試者編號試驗完成情況總結體格檢查和實驗室異常（請記錄于不良事件頁）違背方案請注明：撤回知情同意其它請注明：研究醫(yī)師（簽名）：復核人（簽名）：日期：201年月口日日期：201年月口日臨床試驗批件號受試者姓名縮與受試者編號病例報告表口口審核聲明病例報告表（CRF審核聲明主要研究者審核CRF聲明我證實由我簽名的這位受試者的病例報告表的各頁已由我檢查，并確認所有信息是真實、準確的并符合研究方案的要求。試驗中心主要研究者簽名：日期:_年月日臨床試驗監(jiān)查員審核CRF聲明經(jīng)本臨床試驗中心監(jiān)查員審核，本病例報告表的各頁已由我檢查，并確認所有信息是真實、準確的并
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