醫(yī)院質(zhì)量與安全培訓(xùn)三

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全培訓(xùn)三一、醫(yī)療平安重點部門檢驗科-?病原微生物實驗室生物平安管理條例?、?醫(yī)療機構(gòu)臨床試驗室管理方法?血液透析室-?血液透析器復(fù)用操作標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療機構(gòu)血液透析室建立與管理指南?ICU-?重癥監(jiān)護病房中國重癥加強治療病房ICU建立與管理指南?內(nèi)鏡室-?內(nèi)鏡胃鏡及腸鏡清洗消毒符合標(biāo)準(zhǔn)?手術(shù)室-?醫(yī)院手術(shù)部室管理標(biāo)準(zhǔn)試行?急診科-?急診科建立與管理指南?病理科- ?病理科建立與管理指南?影像科-?放射診療管理規(guī)定?供給室-?醫(yī)院消毒供給中心管理標(biāo)準(zhǔn)?二、醫(yī)療平安關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)急診救治工作重癥監(jiān)護病人轉(zhuǎn)科、病人交接核對病理標(biāo)本處理流程及臨床輸血管理周末、節(jié)日、中午、夜班等事故易發(fā)時

2、間段等三、醫(yī)療平安管理專專項項檢檢查查 臨床臨床 醫(yī)技醫(yī)技后勤后勤 定定期期檢檢查查 四、醫(yī)療平安檢查內(nèi)容核心制度三級醫(yī)師查房制度首診負(fù)責(zé)制會診制度危重患者搶救制度病歷討論制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)師值班及交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度臨床輸血管理制度查對制度分級護理制度五、醫(yī)療平安檢查內(nèi)容專項檢查六、醫(yī)療質(zhì)量與平安持續(xù)改進 1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。 2、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)、診療指南。 3、堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，強化“根底理論、根本知識、根本技能培訓(xùn)與考核。 4、建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊咂桨驳捏w制，按照規(guī)定報

3、告醫(yī)療平安不良事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。 5、醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。 6、定期進展全員醫(yī)療質(zhì)量和平安教育，結(jié)實樹立醫(yī)療質(zhì)量和平安意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。 7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、平安管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)。七、患者十大平安目標(biāo) 一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝 通的程序、步驟 三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 四、嚴(yán)

4、格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)院感染控制的根本要求 五、標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物的管理，提高用藥平安 六、建立臨床“危急值報告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療平安不良事件 十、鼓勵患者參與醫(yī)療平安活動八、臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療平安科主任要做好科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核 。組織本科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度、流程、診療和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，進展全員質(zhì)量與平安教育，結(jié)實樹立醫(yī)療質(zhì)量和平安意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力，減少醫(yī)療平安不良事件的發(fā)生；科室的質(zhì)量與平安核心制度的檢查，包括建立13本質(zhì)量記錄本，要有完整記錄；科主任負(fù)責(zé)每月組織會議討論科室質(zhì)

5、量管理中存在的問題，提出質(zhì)量持續(xù)改進的方法、措施；科主任每月組織醫(yī)療平安檢查，并有記錄。認(rèn)真落實患者平安目標(biāo)；科主任負(fù)責(zé)組織本科室各類醫(yī)務(wù)人員的“三基、三嚴(yán) 根本理論、根本知識、根本技能、嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)訓(xùn)練，科室方案和個人方案，每季度有具體的繼續(xù)教育培訓(xùn)安排和考核記錄？科主任每月必須組織開展一次運行病歷質(zhì)量檢查，至少抽取2-3份運行病歷檢查，并有完整記錄九、后勤保障相關(guān)的醫(yī)療平安 設(shè)備平安消防平安治安平安根底設(shè)施平安有毒及危險化學(xué)品平安信息平安文字資料準(zhǔn)備文字資料準(zhǔn)備3.3.工作方案：月工作方案：月/ /季度季度/ /年年1 1日常巡查日常巡查2 2定期檢查電梯、鍋爐、用電等定期

6、的維護保養(yǎng)登記定期檢查電梯、鍋爐、用電等定期的維護保養(yǎng)登記、壓力容器檢查、消防設(shè)施檢查等、壓力容器檢查、消防設(shè)施檢查等5.5.管理物品定期更換記錄如滅火器等管理物品定期更換記錄如滅火器等6.6.反響、通報反響、通報7.7.季度、年總結(jié)季度、年總結(jié)一設(shè)備平安 相關(guān)法律法規(guī) 設(shè)備管理委員會人員、職責(zé) 設(shè)備配置規(guī)劃 大型設(shè)備許可證 醫(yī)療設(shè)備及用品維修保養(yǎng)、定期巡查、更新報廢等制度 急救設(shè)備臨時調(diào)用應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)療器械不良事件報告制度 設(shè)備現(xiàn)狀目錄、計量設(shè)備目錄及科室分布 院級、設(shè)備科、及各科室培訓(xùn)方案、記錄 供貨商有關(guān)證件 診療器械登記本 醫(yī)療器械科科檢查記錄 三級保養(yǎng)登記本臨床、醫(yī)技、醫(yī)療器械科：月

7、、季、年總結(jié) 加強特種設(shè)備管理加強特種設(shè)備管理有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。有操作規(guī)程，專人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。有維護、維修、驗收記錄。年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽。二消防平安 1. 有消防平安保障 建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。 設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。 指定專門人員負(fù)責(zé)實驗室的消防平安。 定期檢查滅火器的有效期。 保持平安通道暢通 2. 消防預(yù)警及供電系統(tǒng)平安有效？特殊裝備如高壓容器、放射裝置等具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。 特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。 3. 消防平安管理有消防平安管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。有消防平安管理部門

8、，有消防平安管理措施和管理人員崗位職責(zé)。消防平安教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期至少每年一次進展全院職工的消防平安教育。每月至少組織一次消防平安檢查，同時根據(jù)消防平安要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。消防通道通暢，防火器材滅火器、消防栓完好，防火區(qū)域隔離符合標(biāo)準(zhǔn)要求。加強消防平安重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄 。4. 4. 四懂四懂懂本崗位生產(chǎn)過程中火災(zāi)的危險性；懂本崗位生產(chǎn)過程中的預(yù)防措施；懂本崗位生產(chǎn)過程中滅火方法；懂組織疏散逃生方法。1.會報火警；2.會使用消防器材；3.會撲救初起火災(zāi)；4.會自救逃生。5.報警內(nèi)容：起火單位及部位，燃燒的物質(zhì)類型、火

9、勢的大小(初起、開展、猛烈燃燒、下降、熄滅)，報警人的姓名和報警 。如大火發(fā)生在晚上，報警的同時，還要派人到大門口或十字路口迎接消防車，與此同時進展自救滅火和疏散。平安保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備構(gòu)造合理平安保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備構(gòu)造合理,崗位職責(zé)明確崗位職責(zé)明確平安保衛(wèi)組織健全。平安保衛(wèi)組織健全。有全院平安保衛(wèi)部署方案和管理制度。有全院平安保衛(wèi)部署方案和管理制度。保衛(wèi)人員配備構(gòu)造合理保衛(wèi)人員配備構(gòu)造合理,崗位職責(zé)明確。崗位職責(zé)明確。保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練有平安保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。有平安保

10、衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)人員知曉平安保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。相關(guān)人員知曉平安保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。三治安平安 平安保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控平安保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)各種平安保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置完好，滿足管理要求。各種平安保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置完好，滿足管理要求。有完整的全院平安網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。有完整的全院平安網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點環(huán)境、重點部位如財務(wù)、倉有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點環(huán)境、重點部位如財務(wù)、倉庫、檔案室、計算機中心等安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有

11、完善的防盜監(jiān)控系庫、檔案室、計算機中心等安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。統(tǒng)。視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理制度。視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理制度。視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部“視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求。合理使用視頻監(jiān)控資源合理使用視頻監(jiān)控資源有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序。有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序。有明確的隱私保護規(guī)定。有明確的隱私保護規(guī)定。進展進展24小時圖像記錄，保存時間至少不少于小時圖像記錄，保存時間至少不少于30天。天。系統(tǒng)應(yīng)具有時間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差應(yīng)在系統(tǒng)應(yīng)具有時間、日期的顯

12、示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差應(yīng)在30秒秒以內(nèi)。以內(nèi)。 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)，有具體可行的措施與控制指標(biāo)有水、電、氣等后勤保障的操作標(biāo)準(zhǔn)，合理配備人員，職責(zé)明確，按有水、電、氣等后勤保障的操作標(biāo)準(zhǔn)，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。規(guī)定持證上崗。水、電、氣供給的關(guān)鍵部位和機房有標(biāo)準(zhǔn)的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相水、電、氣供給的關(guān)鍵部位和機房有標(biāo)準(zhǔn)的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時值班制。小時值

13、班制。有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。聯(lián)系維修方式和方法。有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。四根底設(shè)施平安 有完善的物流供給系統(tǒng)，物資供給滿足醫(yī)院需要有完善的物流供給系統(tǒng)，物資供給滿足醫(yī)院需要物流系統(tǒng)完善，有專職部門負(fù)責(zé)。物流系統(tǒng)完善，有專職部門負(fù)責(zé)。 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供給、使用等有明確的物資申購、采購、驗收、入

14、庫、保管、出庫、供給、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。相關(guān)制度與流程，記錄完整。 有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案。有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案。 有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食效勞，并建立健全各項食品衛(wèi)生平安有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食效勞，并建立健全各項食品衛(wèi)生平安管理制度和崗位責(zé)任管理制度和崗位責(zé)任 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食效勞。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食效勞。 有各項食品衛(wèi)生平安管理制度和崗位責(zé)任。有各項食品衛(wèi)生平安管理制度和崗位責(zé)任。 膳食效勞外包的，醫(yī)院需確認(rèn)供給商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)膳食效勞外包的，醫(yī)院需確認(rèn)供給商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分

15、送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。 相關(guān)人員應(yīng)知曉食品平安相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。相關(guān)人員應(yīng)知曉食品平安相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。 食品原料采購、倉儲和食品加工標(biāo)準(zhǔn)，符合衛(wèi)生管理要求食品原料采購、倉儲和食品加工標(biāo)準(zhǔn)，符合衛(wèi)生管理要求有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)，符合衛(wèi)生有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)，符合衛(wèi)生管理要求。管理要求。有食品留樣相關(guān)制度。有食品留樣相關(guān)制度。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 有突發(fā)食品平安事件應(yīng)急預(yù)案有突發(fā)食品平安事件應(yīng)急預(yù)案

16、有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品平安事件應(yīng)急預(yù)案。有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品平安事件應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé) 有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。 污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)合格有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)合格。 環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)

17、生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適有愛國衛(wèi)生運動委員會，有指定的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作有愛國衛(wèi)生運動委員會，有指定的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作方案并組織實施。，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作方案并組織實施。醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛國衛(wèi)生運動委員會和無煙醫(yī)院相醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛國衛(wèi)生運動委員會和無煙醫(yī)院相關(guān)要求。關(guān)要求。 相關(guān)法律法規(guī)放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險化學(xué)品平安管理制度包括使用、保管、廢棄意外事件應(yīng)急預(yù)案及處理程序醫(yī)療器

18、械不良事件報告制度危險品目錄危險品科室分布院級、設(shè)備科及各科室培訓(xùn)方案、記錄警示標(biāo)識、單獨存放等科室自查記錄保衛(wèi)科定期平安巡查記錄職能科室檢查記錄相關(guān)管理部門平安認(rèn)可資料職能科室月、季、年總結(jié)、反響意見科室月、季、年總結(jié)；五有毒、危險品平安 醫(yī)院有保護病案及信息平安的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院有保護病案及信息平安的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案有保護病案及信息平安的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案有保護病案及信息平安的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。配置相應(yīng)的消防器材，消防平安符合標(biāo)準(zhǔn)。配置相應(yīng)的消防器材，消防平安符合標(biāo)準(zhǔn)。加強信息系統(tǒng)的平安保障和患者隱私防護加強信息系統(tǒng)的平安保障和患者隱私防護實施國家信息平安等級保護制度，有落實的具體措施。實施國家信息平安等級保護制度，有落實的具體措施。有信息系統(tǒng)平安措施和應(yīng)急處理預(yù)案。有信息系統(tǒng)平安措施和應(yīng)急處理預(yù)案。信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、平安，具有防災(zāi)備份系統(tǒng)，實行網(wǎng)絡(luò)運行監(jiān)控，信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、平安，具