壓瘡護理培訓PPT課件

1、壓瘡？壓瘡？壓瘡危險因素壓瘡危險因素壓瘡國際分級及處理壓瘡國際分級及處理123內(nèi)容壓瘡的概念 身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞及壞死，破潰后形成壓迫性潰瘍或壓的組織破壞及壞死，破潰后形成壓迫性潰瘍或壓瘡瘡( (Pressure Sore)Pressure Sore)。 壓瘡的概念壓瘡的概念壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力或壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力或者復合剪切力或摩擦力而導致的損傷，者復合剪切力或摩擦力而導致的損傷，常發(fā)生在組織由于骨隆突處的局限性損常發(fā)生在組織由

2、于骨隆突處的局限性損傷。傷。 美國國家壓瘡專家顧問委員會美國國家壓瘡專家顧問委員會20072007壓瘡高發(fā)人群 在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓者常見，特別是癱瘓者 。 流行病學分析壓瘡一般分為三類：流行病學分析壓瘡一般分為三類： 青年人神經(jīng)病變患者；青年人神經(jīng)病變患者； 高齡患者；高齡患者； 住院患者住院患者; ;壓瘡概述 以預防和減少皮膚破損及壓瘡發(fā)生為以預防和減少皮膚破損及壓瘡發(fā)生為目的的質(zhì)量管理是護理研究的重點和難點問題。目的的質(zhì)量管理是護理研究的重點和難點問題。壓瘡臨床現(xiàn)狀壓瘡壓瘡發(fā)生率發(fā)生率( (國外有關資料統(tǒng)計國外有關資料統(tǒng)

3、計) )住院老年人，發(fā)生率為住院老年人，發(fā)生率為10102525。急救醫(yī)院，發(fā)生率為急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.29.2。一般醫(yī)院的發(fā)生率為一般醫(yī)院的發(fā)生率為3 31414。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%50%壓瘡病人的護理量增加壓瘡病人的護理量增加50%50%壓瘡臨床現(xiàn)狀壓瘡臨床現(xiàn)狀 發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學可增加到高齡患者流行病學可增加到20203232；7070歲或歲或7070歲以上年齡患者、髖關節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生歲以上年齡患者、髖關節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為率為1010。壓瘡臨床現(xiàn)狀對評估

4、不夠重視；對評估不夠重視；沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；新發(fā)壓瘡存在漏報情況；新發(fā)壓瘡存在漏報情況；在壓瘡預防和治療方面無論醫(yī)務人員還是病人、在壓瘡預防和治療方面無論醫(yī)務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄渭覍俣歼€在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄?壓瘡在臨床的重要性 衡量醫(yī)院質(zhì)量指標衡量醫(yī)院質(zhì)量指標 壓瘡對醫(yī)院、護士、病人的影響壓瘡對醫(yī)院、護士、病人的影響衡量醫(yī)院質(zhì)量指標 壓瘡對醫(yī)院、護士、病人的影響壓瘡研究現(xiàn)狀項目項目國外國外國內(nèi)國內(nèi)壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)生部分是可以預防的，但非全部部分是可以預防的，但非全部不完全可以預防的不完全可以預防的評估

5、工具評估工具應用應用使用危險因素評估表預測、規(guī)使用危險因素評估表預測、規(guī)范范臨床經(jīng)驗預測，缺乏量化臨床經(jīng)驗預測，缺乏量化的指標的指標預防措施預防措施有效，減少外力不良損害，保有效，減少外力不良損害，保護和提高組織耐受力護和提高組織耐受力經(jīng)驗，無權威型的指導原經(jīng)驗，無權威型的指導原則則壓瘡創(chuàng)面壓瘡創(chuàng)面護理護理皮膚、創(chuàng)面評估，預防與管理皮膚、創(chuàng)面評估，預防與管理尚無系統(tǒng)評估、創(chuàng)面護理尚無系統(tǒng)評估、創(chuàng)面護理壓瘡管理壓瘡管理全方位、全程教育與管理全方位、全程教育與管理憑經(jīng)驗、直覺、慣例及未憑經(jīng)驗、直覺、慣例及未經(jīng)論證的理論經(jīng)論證的理論17 護理措施護理措施 護理目標護理目標 護理評估護理評估易感人群的

6、評估易感人群的評估壓瘡危險因素評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施的知識和措施壓瘡的預防易患人群的評估老年人老年人肥胖者肥胖者水腫病人水腫病人疼痛病人疼痛病人發(fā)熱病人發(fā)熱病人石膏固定病人石膏固定病人大小便失禁病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營養(yǎng)不佳者身體衰弱、營養(yǎng)不佳者壓瘡發(fā)生危險因素評估表壓瘡評估量表壓瘡評估量表關于人體對壓瘡的防御機制和易感性的病理生理關于人體對壓瘡的防御機制和易感性的病理生理目前尚不完全清楚，因此，不可能明確哪些患者必定目前尚不完全清楚，因此，不

7、可能明確哪些患者必定會發(fā)生或不發(fā)生壓瘡，但是，通過分析患者相關的資會發(fā)生或不發(fā)生壓瘡，但是，通過分析患者相關的資料，結(jié)合護士的個人經(jīng)驗綜合考慮，可以發(fā)現(xiàn)某些傾料，結(jié)合護士的個人經(jīng)驗綜合考慮，可以發(fā)現(xiàn)某些傾向，這有助于臨床評估一個患者發(fā)生壓瘡的風險水平向，這有助于臨床評估一個患者發(fā)生壓瘡的風險水平評估時間：入院時評估時間：入院時/3-7/3-7天天/ /當情況有變化時當情況有變化時壓瘡發(fā)生危險因素評估表Waterlow ScaleWaterlow Scale：沃特洛評估表沃特洛評估表Braden ScaleBraden Scale：布雷登評估表布雷登評估表Norton ScaleNorton S

8、cale：諾頓評估表諾頓評估表Anderson ScaleAnderson Scale：安德森評估表安德森評估表Jackson ScaleJackson Scale：杰克遜評估表杰克遜評估表Cubbin ScaleCubbin Scale：卡賓評估表卡賓評估表Norton評分表（1962）1414分，則有發(fā)生壓瘡的危險分，則有發(fā)生壓瘡的危險1222小時小時 5 5藥物治療藥物治療類固醇、細胞毒性藥類固醇、細胞毒性藥 大劑量抗生素大劑量抗生素 4 4評估值：評估值：1010+ + 分分危險，危險，1515 + + 分分高度危險，高度危險，2020+ +分分非常危險非常危險壓瘡的國際分期和處理壓瘡

9、分為壓瘡分為6 6期：期： 可疑深部組織損傷可疑深部組織損傷 期壓瘡期壓瘡 期壓瘡期壓瘡 期壓瘡期壓瘡 期壓瘡期壓瘡 不可分期階段不可分期階段33可疑深部組織損傷期：可疑深部組織損傷期： 局部皮膚完整，呈紫局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也即便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。組織的破潰。可疑深部組織損傷局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、局部在之前較周圍組織可能會有疼痛

10、、濕軟、變硬，溫度較高或較低。變硬，溫度較高或較低。紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡護 理及時去除病因（壓力或剪切力）及時去除病因（壓力或剪切力）做好評估，制定有效防護規(guī)范做好評估，制定有效防護規(guī)范按摩只會加重，避免受壓！按摩只會加重，避免受壓！Stage 136 局部皮膚完整，有局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危不易判斷，可歸為高危人群。人群。期 淤血紅潤期皮膚完整沒有破損，有

11、持續(xù)不退的紅斑印、超過皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。印不會消退。護 理Stage 239 真皮層部分缺損，表真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。水皰。Stage-2表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層, ,傷口傷口 基地部基地部

12、呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）護 理小水泡（直徑小于小水泡（直徑小于5 5mmmm）：）：大水泡（直徑大于大水泡（直徑大于5 5mmmm）：）：真皮層破損：生理鹽水清潔真皮層破損：生理鹽水清潔Stage 342 全皮層缺損。可見皮下全皮層缺損。可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛未涉及深部組織。可有潛行和竇道。鼻梁、耳、枕行和竇道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，部和踝部沒有皮下組織，因此因此IIIIII期潰瘍較為表淺。期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常

13、而一些肥胖的部位會非常深。深。Stage-3即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，即表皮層、真皮層及皮下組織均破損， 延伸至筋膜層有深坑，傷口基部不痛延伸至筋膜層有深坑，傷口基部不痛護 理徹底清創(chuàng)，及時去除壞死組織，減低感染徹底清創(chuàng)，及時去除壞死組織，減低感染換藥：換藥：外科手術：皮瓣移植修復術外科手術：皮瓣移植修復術Stage 4:45 全皮層缺損，伴有骨骼、肌全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和潛行和竇道，可能深及肌肉和/ /或或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關支撐組織（如

14、：筋膜、肌腱或關節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此因此IVIV期潰瘍會比較淺表。期潰瘍會比較淺表。Stage-4傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞， 有壞死組織或黑痂。有壞死組織或黑痂。深至筋膜、肌肉和骨頭深至筋膜、肌肉和骨頭。護 理徹底清創(chuàng)，及時去除壞死組織，減低感染徹底清創(chuàng)，及時去除壞死組織，減低感染換藥：注意保護正常的骨骼和筋膜換藥：注意保護正常的骨骼和筋膜外科手術：皮瓣移植修復術外科手術：皮瓣移植修復術48不可分期不可分期 全皮層缺損，傷口床全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、

15、棕褐色、被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和灰色或褐色）和/ /或焦痂或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，能測量傷口真正的深度，否則無法分期。否則無法分期。失去全層皮膚組織失去全層皮膚組織特征特征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋護 理間斷換藥間斷換藥外科手術外科手術 壓瘡護理注意事項壓瘡護理注意事項1.交接病人時切勿忘記評估交接病人時切勿忘記評估2.知情同意知情同意3.基礎疾病的治療基礎疾病的治療4.護理記錄的描述護理記錄的描述5.沒有一種敷料適用于壓瘡護理的全過

16、程沒有一種敷料適用于壓瘡護理的全過程適應癥適應癥選擇選擇敷料敷料作用作用方法方法壓壓瘡瘡/傷傷口口有黑痂或有黑痂或黃色腐肉黃色腐肉藻酸鹽粉藻酸鹽粉+藻酸鹽藻酸鹽片片 + 滲 液 吸 收 貼滲 液 吸 收 貼（必要時，要做負（必要時，要做負壓引流壓引流清創(chuàng)，加速壞死清創(chuàng)，加速壞死組織的分解組織的分解，吸吸收滲出液和分泌收滲出液和分泌物物1 12 2天換天換藥 ， 視 滲藥 ， 視 滲出 液 多 少出 液 多 少而定而定創(chuàng)面鮮紅創(chuàng)面鮮紅有深度有深度藻酸鹽填充條滲液藻酸鹽填充條滲液吸收貼（滲出多時，吸收貼（滲出多時，必要時要做負壓引流）必要時要做負壓引流）藻酸鹽粉藻酸鹽填藻酸鹽粉藻酸鹽填充條充條+水

17、膠體敷料（水膠體敷料（滲出少時）滲出少時）清創(chuàng)，清理壞死組清創(chuàng)，清理壞死組織織，吸收滲出液，吸收滲出液，促進各種生長因促進各種生長因子的釋放，刺激毛子的釋放，刺激毛細血管的生成細血管的生成創(chuàng)面鮮紅創(chuàng)面鮮紅表淺表淺藻酸鹽片藻酸鹽片+滲液吸收滲液吸收貼貼（滲出液多時）（滲出液多時）藻酸鹽片藻酸鹽片+水膠體敷水膠體敷料料（滲出液少時）（滲出液少時）促進肉芽生長和促進肉芽生長和上皮爬行，保持上皮爬行，保持溫潤的環(huán)境溫潤的環(huán)境表皮擦傷或水表皮擦傷或水皰皰藻酸鹽片滲液吸藻酸鹽片滲液吸收貼收貼/水膠體敷料水膠體敷料促進上皮爬行，促進上皮爬行，吸收滲吸收滲出液，出液，改善皮膚微循環(huán)改善皮膚微循環(huán)和營養(yǎng)，增強皮膚屏障和營養(yǎng)，增強皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力和抵抗力，減輕壓力13天換藥，視天換藥，視滲出液多少而定滲出液多少而定壓紅壓紅透明貼、水膠體透明貼、水膠體敷料敷料減壓、促進血運減壓、促進血運5天或自然脫落天或自然脫落預防壓瘡預防壓瘡透明貼、水膠體透明貼、水膠體敷料敷料減壓、促進血運減壓、促進血運7天或自然脫落天或自然脫落尿疹、紅臀、尿疹、紅臀、二便失禁二便失