病例討論咳嗽待查

1、病例討論病例討論咳嗽原因待查咳嗽原因待查 內(nèi)蒙古自治區(qū)內(nèi)蒙古自治區(qū)呼吸疾病研究中心呼吸疾病研究中心 王王佳烈佳烈病例摘要病例摘要一、一般情況一、一般情況：劉：劉XX，女，女，82歲歲，農(nóng)民。，農(nóng)民。二、病史：二、病史：無明顯誘因無明顯誘因干咳難忍、乏力干咳難忍、乏力4個個月，活動后氣急月，活動后氣急1個月。否認(rèn)個月。否認(rèn)發(fā)熱發(fā)熱、盜汗盜汗、咯血咯血、胸痛胸痛、心悸心悸。偶。偶有有輕度輕度反酸，反酸，大便大便干干燥，小便燥，小便正常正常。2015-7-13入入內(nèi)蒙古自治內(nèi)蒙古自治區(qū)區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科。人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科。病例摘要病例摘要三、既往史：三、既往史： 發(fā)現(xiàn)高血壓病發(fā)現(xiàn)高血壓病6年余年余，

2、口服，口服尼福尼福達(dá)，達(dá)，血壓控制尚可。血壓控制尚可。否認(rèn)否認(rèn)結(jié)核及肝結(jié)核及肝炎等傳染病病史炎等傳染病病史，否認(rèn)否認(rèn)藥物過敏史及外藥物過敏史及外傷史傷史。四、個人史：四、個人史：無無煙酒及特殊嗜好煙酒及特殊嗜好。五、家族史：五、家族史：無結(jié)核病、無結(jié)核病、COPD、腫瘤及、腫瘤及 遺傳疾病史。遺傳疾病史。病例摘要病例摘要六、入院查體：六、入院查體：1、T 36.1，P 77次次/分分，R 23次次/分，分， BP 124/75mmHg 。2、神志清楚，、神志清楚，精神狀態(tài)較差。精神狀態(tài)較差。3、皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。、皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。4、口唇無發(fā)紺口唇無發(fā)紺，咽部

3、稍充血，雙肺叩過清音，咽部稍充血，雙肺叩過清音， 雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音。雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音。 5、心臟、腹部和神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯陽性體征。、心臟、腹部和神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯陽性體征。病例摘要病例摘要七、門診診治情況：七、門診診治情況： 1、2015年年4月月25日我院門診日我院門診拍胸片示：拍胸片示：雙肺紋理紊亂雙肺紋理紊亂。 2、4月來間斷門診口服頭孢克肟、莫月來間斷門診口服頭孢克肟、莫西沙星、左氧氟沙星片及止咳藥治療西沙星、左氧氟沙星片及止咳藥治療，癥狀無明顯緩解癥狀無明顯緩解。 3、2015年年7月月13日日復(fù)查胸片復(fù)查胸片示示：與：與4月月對比無明顯變化。對比無明顯變化。 4、

4、2015年年7月月13日日入住我院呼吸內(nèi)科入住我院呼吸內(nèi)科病房病房。入院初步診斷入院初步診斷 咳嗽原因待查咳嗽原因待查實驗室檢查實驗室檢查 1 1 1、血常規(guī)血常規(guī)：WBC 5.27109，N 63.60% 2、尿常規(guī)尿常規(guī):白細(xì)胞白細(xì)胞 +1 3、血鉀、血鉀3.30mmol/L 4、超敏超敏C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白0.05mg/dL 5、紅細(xì)胞沉降紅細(xì)胞沉降率率32mm/h 實驗室檢查實驗室檢查 2 2 6、痰培養(yǎng)加藥敏實驗：患者無痰痰培養(yǎng)加藥敏實驗：患者無痰 未能做未能做 7、24h痰查抗酸桿菌痰查抗酸桿菌：患者無痰患者無痰未未 能做能做 入院檢查入院檢查 3 38、2015年年7月月14日日胸

5、部胸部CT報告報告： 雙肺多發(fā)纖維條索影。雙肺多發(fā)纖維條索影。 雙肺輕度肺氣腫表現(xiàn)。雙肺輕度肺氣腫表現(xiàn)。 縱膈縱膈淋巴結(jié)稍增大淋巴結(jié)稍增大。胸部胸部CT掃描掃描2015-07-14胸部胸部CT掃描掃描2015-07-14胸部胸部CT掃描掃描2015-07-14胸部CT掃描2015-07-14胸部胸部CT掃描掃描2015-07-142015-07-14胸部胸部CT掃描掃描胸部胸部CT掃描掃描2015-07-14問題問題 1 1：患者目前患者目前診斷？診斷？ 咳嗽原因待查：咳嗽原因待查： 1、慢性支氣管炎、慢性支氣管炎？ 2、咳嗽變異性哮喘？、咳嗽變異性哮喘？ 3、慢性咽炎？、慢性咽炎？ 4、慢性

6、阻塞性肺?。?、慢性阻塞性肺??？ 問題問題 2 2：需要完善什么檢查？：需要完善什么檢查？1、 肺功能檢查肺功能檢查2、氣道反應(yīng)性檢測、氣道反應(yīng)性檢測3、誘導(dǎo)痰檢查、誘導(dǎo)痰檢查4、支氣管鏡檢查、喉鏡檢查、支氣管鏡檢查、喉鏡檢查問題問題 3 3：再下一步需要完善什么檢查？：再下一步需要完善什么檢查？ 1、結(jié)核抗體、結(jié)核抗體、PPD試驗、試驗、TB-SPOT 2、誘導(dǎo)誘導(dǎo)痰查抗酸桿菌痰查抗酸桿菌 3、常規(guī)誘導(dǎo)、常規(guī)誘導(dǎo)痰培養(yǎng)加藥敏檢查痰培養(yǎng)加藥敏檢查氣管鏡檢查結(jié)果氣管鏡檢查結(jié)果2015年年7月月18日日內(nèi)鏡所見內(nèi)鏡所見：1、會厭、聲帶閉合良好，隆突銳利。、會厭、聲帶閉合良好，隆突銳利。2、左右支氣管

7、及各級支氣管管腔通暢、左右支氣管及各級支氣管管腔通暢，黏膜，黏膜未未 見異常。見異常。內(nèi)鏡內(nèi)鏡診斷診斷：支氣管鏡下未見異常。支氣管鏡下未見異常。喉鏡檢查：未見明顯異常輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果檢查結(jié)果檢查結(jié)果 1、結(jié)核抗體結(jié)核抗體：弱陽性弱陽性 2、PPD試驗試驗：陰：陰性性（） 3、TB-SPOT：陰：陰性性 4、痰查抗酸桿菌痰查抗酸桿菌：誘導(dǎo)痰失敗：誘導(dǎo)痰失敗 5、誘導(dǎo)痰培養(yǎng)加藥敏實驗：誘、誘導(dǎo)痰培養(yǎng)加藥敏實驗：誘 導(dǎo)痰失敗導(dǎo)痰失敗輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果 6、肺功能提示：輕度限制性通氣、肺功能提示：輕度限制性通氣 功能障礙功能障礙7、氣、氣道道反應(yīng)性檢查（反應(yīng)性檢查（支氣管支氣管激發(fā)激發(fā)

8、試驗）：陰性試驗）：陰性8、食道、食道PH測定：陰性測定：陰性問題問題 4 4：患者目前的臨床：患者目前的臨床診斷？診斷？ 1、胃食道反流性咳嗽？、胃食道反流性咳嗽？ 2、心源性咳嗽？、心源性咳嗽？ 3、其他其他？ 輔助檢查輔助檢查 5 5心電圖：大致正常。心電圖：大致正常。心臟彩心臟彩超檢查：左心室舒張功能減低。超檢查：左心室舒張功能減低。食道食道PH檢測：正常。檢測：正常。問題問題 5 5：患者目前的臨床：患者目前的臨床診斷？診斷？ 其他原因其他原因？ 輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果 結(jié)締組織病相關(guān)抗體檢查結(jié)締組織病相關(guān)抗體檢查抗核抗體、補(bǔ)體C3、C4、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M抗

9、SSA、抗SSB、Ro-52、ds-DNA抗RNP抗體和抗著絲點抗體RF、抗鏈球菌溶血素”O(jiān)”抗心磷脂抗體抗a-胞襯蛋白抗體抗核小體抗體抗組蛋白抗體抗核糖體P蛋白抗體抗線粒體抗體輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果 結(jié)締組織病相關(guān)抗體：結(jié)締組織病相關(guān)抗體：補(bǔ)體C3：0.716g/L 抗核抗體：陽性 著絲點型（1:320） P抗SSA（+） P 、抗SSB（+） PRo-52 （+） P抗RNP抗體和抗著絲點抗體（+） P RF陽性其余均陰性臨床診斷臨床診斷臨床臨床診斷診斷：咳嗽原因：咳嗽原因干燥綜合征干燥綜合征診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：1、老年女性，、老年女性，82歲。癥狀歲。癥狀：咳嗽伴咳嗽伴乏力乏力4個月，

10、氣急個月，氣急 1個個月月。2、血沉：、血沉： 32mm/h，3、超超敏敏C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白0.05mg/dL4、血常規(guī)血常規(guī)：WBC 5.27109，N 63.60%5、尿常規(guī)尿常規(guī):白細(xì)胞白細(xì)胞 +1 臨床診斷臨床診斷臨床臨床診斷診斷：咳嗽原因咳嗽原因干燥綜合征干燥綜合征診斷依據(jù)診斷依據(jù)： 結(jié)締組織相關(guān)檢查：結(jié)締組織相關(guān)檢查：補(bǔ)體C3：0.716g/L 抗核抗體：陽性 著絲點型（1:320） P抗SSA（+） P 、抗SSB（+） PRo-52 （+） P ?？筊NP抗體和抗著絲點抗體（+） P RF陽性。隨訪結(jié)果隨訪結(jié)果 患者患者于于2015-7-26轉(zhuǎn)我院風(fēng)濕免疫科進(jìn)轉(zhuǎn)我院風(fēng)濕免疫科進(jìn)

11、一步一步治療。治療。電話隨訪：電話隨訪：1、在風(fēng)濕免疫科規(guī)范治療近在風(fēng)濕免疫科規(guī)范治療近1個月時個月時癥狀癥狀消失消失。2、 患者目前仍繼續(xù)患者目前仍繼續(xù)口服激素及免疫抑制口服激素及免疫抑制劑等藥物劑等藥物治療。治療。討論討論 干燥干燥綜合征綜合征是一種主要累及外分泌腺的慢性是一種主要累及外分泌腺的慢性炎癥性自身免疫病。臨床有多系統(tǒng)受累炎癥性自身免疫病。臨床有多系統(tǒng)受累。1、我國、我國患病率患病率0.3-0.7%，老年人患病率，老年人患病率3 4%。2、女性、女性患者明顯多于患者明顯多于男性。男性。3、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：（、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：（1）、可有肺）、可有肺間質(zhì)性病變：間質(zhì)性病變：最常見，輕者僅肺功能異常，重者呼吸困難，最常見，輕者僅肺功能異常，重者呼吸困難，CT示彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)呼吸衰竭死示彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)呼吸衰竭死亡亡。（。（2）、部分）、部分患者出現(xiàn)刺激性干咳、繼發(fā)患者出現(xiàn)刺激性干咳、繼發(fā)感染、肺大感染、肺大泡泡。（3）、小部分）、小部分患者出現(xiàn)肺動患者出現(xiàn)肺動脈高壓。脈高壓。本次病例討論給予我們的本次病例討論給予我