后循環(huán)缺血專家共識

1、 眩暈與后循環(huán)缺血眩暈與后循環(huán)缺血Vertigo on Posterior Circulation Ischemia（PCI） （專家共識）（專家共識） 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院神經內科首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院神經內科 張茁張茁 E-mail: M.P:Tel: 01064456759誤區(qū)：誤區(qū)：頭暈頭暈/眩暈眩暈 椎基底動脈供血椎基底動脈供血 不足（不足（VBI） 頸椎病頸椎病一一.背景背景(Background)n后循環(huán)后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底動又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈

2、，基底動脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。髓。n后循環(huán)缺血（后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常見的缺血性腦血管病，是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的約占缺血性卒中的20%。1對后循環(huán)缺血的認識歷史對后循環(huán)缺血的認識歷史n上世紀上世紀50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者有顱患者有顱外段頸動脈的嚴重狹窄或閉塞，推測是由于動脈外段頸動

3、脈的嚴重狹窄或閉塞，推測是由于動脈狹窄或閉塞導致血管分布區(qū)組織僅靠側支循環(huán)供狹窄或閉塞導致血管分布區(qū)組織僅靠側支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足頸動脈供血不足”（carotid insufficiency）。）。n將此概念引伸到后循環(huán)，產生了將此概念引伸到后循環(huán)，產生了“椎基底動脈椎基底動脈供血不足供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。的概念。n隨著對腦缺血的基礎和臨床認識的提隨著對腦缺血的基礎和臨床認識的提高，認為前循環(huán)缺血只有高，認為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩和梗死兩種形式，種形式，“頸動脈供血不

4、足頸動脈供血不足”概念也概念也不再被使用。不再被使用。n由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍概念仍被廣泛使用，并產生一些錯誤的認識，如被廣泛使用，并產生一些錯誤的認識，如將頭暈將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質增生當作將頸椎骨質增生當作VBI的重要病因。的重要病因。n更有將更有將VBI的概念泛化，認為它是一種即非的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)相對缺血狀態(tài)”。這些。這些情況在我國尤為嚴重，導致情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范。診斷標準不明、

5、處置不規(guī)范。n2對后循環(huán)缺血認識的提高對后循環(huán)缺血認識的提高n80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術的發(fā)展，對和研究技術的發(fā)展，對PCI的臨床和病的臨床和病因有了幾項重要認識：因有了幾項重要認識：nPCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質增生僅是極罕是動脈粥樣硬化，頸椎骨質增生僅是極罕見的情況。見的情況。n后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞。后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞。n無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學檢查無論是臨床表現(xiàn)

6、或現(xiàn)有的影像學檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或或PET）都無都無法可靠地界定法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)相對缺血狀態(tài)”。n雖然頭暈和眩暈是雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。n基于以上認識，國際上已用基于以上認識，國際上已用PCI概念取代了概念取代了VBI概念。概念。n3后循環(huán)缺血的定義和意義后循環(huán)缺血的定義和意義nPCI:后循環(huán)的后循環(huán)的TIA/腦梗死。腦梗死。n同義詞同義詞: 椎基底動脈系統(tǒng)缺血椎基底動脈系統(tǒng)缺血 后循環(huán)后循環(huán)TIA與腦梗死與腦梗死 椎基底動脈疾病椎基底動脈疾病 椎基底動脈血栓栓塞性疾病。椎

7、基底動脈血栓栓塞性疾病。n鑒于鑒于MRI彌散加權成像（彌散加權成像（DWI-MRI）可發(fā)可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改患者有明確的梗死改變變,且且TIA與腦梗死的界限越來越模糊與腦梗死的界限越來越模糊 因此用因此用PCI涵蓋后循環(huán)的涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有與腦梗死，有利于臨床操作。利于臨床操作。n可以全面提高各級醫(yī)院的相關科室（神經科、普可以全面提高各級醫(yī)院的相關科室（神經科、普通內科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經外科通內科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經外科和中醫(yī)科）醫(yī)務人員對后循環(huán)缺血性疾病的認和中醫(yī)科）醫(yī)務人員對后循環(huán)缺血性疾病的認識識,，規(guī)范相關的

8、診斷和治療，并開展科學的研，規(guī)范相關的診斷和治療，并開展科學的研究和科普宣傳。究和科普宣傳。使用使用PCI概念摒棄概念摒棄VBI概念概念二后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素二后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素n1PCI的主要病因和發(fā)病機制是：的主要病因和發(fā)病機制是：n（1）動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化是是PCI最最主要的血管病理基主要的血管病理基礎。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內段。礎。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內段。n（2）栓塞是栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，的最常見發(fā)病機制，約占約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部

9、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。n（3）穿支小動脈病變：脂質透明病、微動脈瘤穿支小動脈病變：脂質透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中和小動脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。腦和丘腦。nPCI少見的病因和發(fā)病機制是：動脈夾層、偏頭少見的病因和發(fā)病機制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱處的纖維束帶、脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱處的纖維束帶、轉頸或外傷、巨細胞動脈炎、遺傳疾病、顱內感轉頸或外傷、巨細胞

10、動脈炎、遺傳疾病、顱內感染、自身免疫性病等。染、自身免疫性病等。n2.后循環(huán)缺血的危險因素（同前循環(huán)）后循環(huán)缺血的危險因素（同前循環(huán)）nPCI的危險因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏的危險因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖等）、肥胖n高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。癥、口服避孕藥等。n3.頸椎骨質增生不是后循環(huán)缺血的主要頸椎骨質增生不是后循環(huán)缺血的主要原因原因大量的臨床研究則證明與老化有關的頸椎骨質增大量

11、的臨床研究則證明與老化有關的頸椎骨質增生絕不是生絕不是PCI的主要危險因素。的主要危險因素。n因為：因為：PCI患者除有頸椎骨質增生外，更有動脈粥樣硬患者除有頸椎骨質增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質增生的程的中老年人群間，頸椎骨質增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同。度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同。n病理研究證明病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內段的的好發(fā)部位，而椎骨內段的狹窄狹窄/閉塞并不嚴重。閉塞并不嚴重。頸椎病

12、與頸椎病與PCI的關系：不大的關系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉頸后骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉頸后頭暈頭暈/眩暈并非眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化化5.絕大多數(shù)頭暈絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管眩暈的病因是非血管性的性的三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷n1.1.后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)n腦干是重要的神經活動部位，腦神經、網狀上行激活系腦干是重要的神經活動部位，腦神經、網狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導束在其間通過。當血供障礙而出統(tǒng)和重要的上下行傳導束在其間通過。當血供障礙而出現(xiàn)神經功能損

13、害時，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨現(xiàn)神經功能損害時，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此床表現(xiàn)。因此PCIPCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。形式，臨床識別較難。n癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。頭痛、嘔吐、復視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。n體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調、構音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、體共濟失調、構音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲

14、、聲嘶、HornerHorner綜合征等。綜合征等。n特征：特征：一側腦神經損害伴另一側運動感覺損害的交叉表一側腦神經損害伴另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)。現(xiàn)。PCIPCI常見臨床癥狀：常見臨床癥狀：nTIATIA、小腦梗死、延腦外側綜合征、基底動脈尖小腦梗死、延腦外側綜合征、基底動脈尖綜合征、綜合征、WeberWeber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（純運動性卒中、共濟失調脈梗死、腔隙性梗死（純運動性卒中、共濟失調輕偏癱、構音障礙輕偏癱、構音障礙- -拙手綜合征、純感覺性卒中拙手綜合征、純感覺性卒中等）。等）。常見的常見的PCIPCI類型類型n證據表

15、明證據表明PCIPCI的總體預后并不比前循環(huán)缺血的總體預后并不比前循環(huán)缺血者差，如者差，如NEMC-PCRNEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學中心的新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究）后循環(huán)缺血登記研究）中，中，407407例患者中預例患者中預后好者達后好者達79%79%。n2.2.常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 腦干結構的致密和血管支配與神經結構的非一腦干結構的致密和血管支配與神經結構的非一一對應特點，決定了一對應特點，決定了絕大多數(shù)的絕大多數(shù)的PCIPCI呈現(xiàn)為交叉呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或

16、體征?；蝮w征。n不到不到1%1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由很少由PCIPCI所致。所致。 NEMC-PCRNEMC-PCR等研究證明等研究證明n3.3.后循環(huán)缺血的評估和診斷后循環(huán)缺血的評估和診斷n詳細的病史、體格檢查和神經系統(tǒng)檢查是診斷的基礎。詳細的病史、體格檢查和神經系統(tǒng)檢查是診斷的基礎。特別是癥狀的發(fā)

17、生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；是否存在血管性危險因素；神過程和可能的誘發(fā)因素；是否存在血管性危險因素；神經系統(tǒng)檢查時，重視對腦神經（視覺、眼球運動、面部經系統(tǒng)檢查時，重視對腦神經（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查。對以頭暈感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查。對以頭暈/ /眩暈為主訴者，一定要進行眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Dix-HallpikeHallpike檢查。檢查。良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈（ BenignParoxysmalPositionalVertigo，BP

18、PV）Dix-Hallpike試驗：可誘發(fā)出伴有旋轉和垂直眼震的眩暈試驗：可誘發(fā)出伴有旋轉和垂直眼震的眩暈在在Dix-Hallpike試驗完成到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏試驗完成到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏期期(一般是一般是1-2秒秒)發(fā)作性特點發(fā)作性特點: 數(shù)秒數(shù)秒-20秒秒,很少很少40秒秒.眩暈的疲勞性眩暈的疲勞性TheDix-HallpikeTestCRPn對所有疑為對所有疑為PCIPCI的患者應進行神經影像學檢的患者應進行神經影像學檢查，主要是查，主要是MRIMRI檢查。檢查。DWI-MRIDWI-MRI對急性病變對急性病變最有診斷價值。最有診斷價值。 如如CTCT血管造影（血管

19、造影（CTACTA）、）、MRIMRI血管造影血管造影（MRAMRA）和和血管多普勒超聲檢查血管多普勒超聲檢查、經顱多普勒超聲（經顱多普勒超聲（TCDTCD） 、數(shù)字減影血管造影（數(shù)字減影血管造影（DSADSA）等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內外大血管病變。也可發(fā)現(xiàn)椎動脈顱內段和確顱內外大血管病變。也可發(fā)現(xiàn)椎動脈顱內段和基底動脈近段的狹窄或閉塞?；讋用}近段的狹窄或閉塞。積極開展各種血管檢查積極開展各種血管檢查n心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非

20、高血壓性非高血壓性PCIPCI者重要（除外者重要（除外FAFA、PFOPFO、左房黏液左房黏液瘤）。瘤）。n頸椎的有關影像學檢查不是診斷頸椎的有關影像學檢查不是診斷PCIPCI的首選或重要的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。檢查，主要用于鑒別診斷。n急性期：急性期：n對起病對起病3 3小時內的合適患者可以開展靜脈小時內的合適患者可以開展靜脈rtrt-PA-PA溶栓治療。溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。寬。n對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應予以阿司匹林對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應予以阿司匹林100-300100-300mg/dmg/d治療。治療。n其他治療措施可參考國內外相關的治療指南。其他治療措施可參考國內外相關的治療指南。四后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）四后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）n2.2.后循環(huán)缺血的預防（同前循環(huán)）后循環(huán)缺血的預防（同前循環(huán)）n對各種血管性危險因素的控制應參考國內外相關對各種血管性危險因素的控制應參考國內外相關的防治指南。的防治指南。n鑒于約鑒于約40%40%的后循環(huán)缺血病因為栓塞，建議積極的后循環(huán)缺血病因為栓塞，建議積極