護(hù)理相關(guān)文件的書寫

1、12345目前形勢(shì)目前形勢(shì)文件書寫基本要求文件書寫基本要求體溫單書寫內(nèi)容要求體溫單書寫內(nèi)容要求醫(yī)囑單書寫內(nèi)容要求醫(yī)囑單書寫內(nèi)容要求各種護(hù)理記錄單各種護(hù)理記錄單目前形勢(shì) 20122012年年 中醫(yī)院三級(jí)甲等中醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審醫(yī)院復(fù)審三個(gè)文件：三個(gè)文件： 衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)病歷中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范的通知的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文件的通知理文件的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)20102010年年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程務(wù)示范工程”活動(dòng)方案活動(dòng)方案的通知的通知

2、目前形勢(shì)目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的通知國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)w1.1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用2424小時(shí)制記錄。w2.2.住院病歷內(nèi)容包括（護(hù)理部分）體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。w3.3.自20102010年7 7月1 1日起施行。 目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文件的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號(hào)w1.1.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。w2.2.護(hù)理文書均可以采用表格式。w3.3.自

3、20102010年7 7月2323日推行。 目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201013號(hào)w1.1.取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書。w2.2.鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格式護(hù)理文書。w3.3.臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。 目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)新規(guī)范指導(dǎo)思想w摒棄“無用功”w表格式護(hù)理文書w醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一w留有一定余地w?？谱o(hù)理記錄單目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)護(hù)士全面減負(fù)把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)w取消一般護(hù)理記錄取消一般護(hù)理記錄?w采用表格化護(hù)理文書采用表格化護(hù)理文書w護(hù)士用于書寫的

4、時(shí)間小于半小時(shí)護(hù)士用于書寫的時(shí)間小于半小時(shí)如何做？目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)護(hù)理文件書寫的基本要求護(hù)理文件書寫的基本要求1關(guān)系到醫(yī)關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵療糾紛侵權(quán)訴訟的權(quán)訴訟的成敗成敗2直接反映直接反映醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)量、服務(wù)水平水平3醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷藥品報(bào)銷的憑證的憑證二、基本要求基本要求 基本要求基本要求 護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，妥善保管?；疽螅嚎陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范二、基本要求基本要求護(hù)理文件書寫文字要簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，護(hù)理文件書寫文字要簡(jiǎn)明扼

5、要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，時(shí)間記錄到分用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，時(shí)間記錄到分鐘。鐘。護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效。期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效?；颈?要要求求因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后在搶

6、救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。二、基本要求基本要求基本要求入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描述都應(yīng)述都應(yīng)一致。一致?；颈?要要求求書寫過程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫過程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線同色筆雙線橫行橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀涂改、刀刮、剪

7、貼、涂黑刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。等方法掩蓋或去除原來的字跡。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書寫的護(hù)理未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書寫的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士注冊(cè)護(hù)士/ /未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)學(xué)生）學(xué)生）。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。任本專業(yè)的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。二、基本要求體溫單書寫的基本要求體溫單書寫的基本要求體溫單 體溫單為表格式體溫單為表格式

8、，護(hù)士填寫為主。用護(hù)士填寫為主。用于記錄病人體溫、于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其他脈搏、呼吸及其他情況情況。體溫單的內(nèi)容：體溫單的內(nèi)容：包括病人的姓名、包括病人的姓名、性別、年齡、入院性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)日期、科室、床號(hào)、病案號(hào)、手術(shù)后、病案號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入日數(shù)，入/ /出院、分出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈博、間，體溫、脈博、呼吸、血壓、大小呼吸、血壓、大小便、出入量、身高便、出入量、身高、體重、過敏藥物、體重、過敏藥物等。等。體溫單體溫單三、體溫單體溫單住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少1 1次次；手；手術(shù)患者術(shù)術(shù)患

9、者術(shù)前晚增加前晚增加1 1次次 ，術(shù)后每日，術(shù)后每日3 3次，連測(cè)三天次，連測(cè)三天后改常規(guī)測(cè)試。后改常規(guī)測(cè)試。體溫超過體溫超過3939以上者以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸六六次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒重癥患者、新生兒日測(cè)體溫至少日測(cè)體溫至少4 4次。特殊情況遵次。特殊情況遵醫(yī)囑。醫(yī)囑。體體溫溫 單單書書寫寫要要求求新入院患者于住院新入院患者于住院當(dāng)日當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日后常規(guī)次日后常規(guī)每日測(cè)每日測(cè)1 1次次。體溫超過體溫超過37.537.5以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸

10、以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。三、體溫單“手術(shù)日數(shù)手術(shù)日數(shù)”欄欄用用紅墨水筆紅墨水筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“術(shù)日術(shù)日”或或“術(shù)術(shù)2”2”，當(dāng)日為術(shù)日，填寫當(dāng)日為術(shù)日，填寫“術(shù)日術(shù)日”；手術(shù)（分娩）后的次日；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫為手術(shù)后第一日，填寫“1 1”依次填寫至依次填寫至“1414”日為日為止。如在第一次手術(shù)后止。如在第一次手術(shù)后1414天內(nèi)，實(shí)施第二次手術(shù)，則天內(nèi)，實(shí)施第二次手術(shù)，則將第二次手術(shù)后的日數(shù)作為將第二次手術(shù)后的日數(shù)作為分母分母，第一次手術(shù)日數(shù)作，第一次手術(shù)日數(shù)作為

11、為分子分子填寫，連續(xù)記錄到末次手術(shù)后的第填寫，連續(xù)記錄到末次手術(shù)后的第1414天。天。體體溫溫單單填填寫寫要要求求“日期日期”欄欄用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字。第一頁的第一。第一頁的第一日填全年、月、日，其余均只填寫日期，如遇跨年日填全年、月、日，其余均只填寫日期，如遇跨年或月，應(yīng)填清年或月，其余只填寫日期?；蛟?，應(yīng)填清年或月，其余只填寫日期。住院日數(shù)欄住院日數(shù)欄用藍(lán)黑或黑墨水筆記錄，從入院第一天用藍(lán)黑或黑墨水筆記錄，從入院第一天起依次填寫，換頁時(shí)續(xù)寫。起依次填寫，換頁時(shí)續(xù)寫。眉欄：眉欄：用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)內(nèi)容用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)內(nèi)容如有轉(zhuǎn)床、

12、轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的如有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的右上角右上角寫清寫清新的床新的床科名稱?？泼Q。體溫單三、體溫單體溫單三、體溫單“體溫體溫”的記錄的記錄 將每次測(cè)得的體溫用藍(lán)鉛筆繪制，腋溫以藍(lán)將每次測(cè)得的體溫用藍(lán)鉛筆繪制，腋溫以藍(lán)“”表示，要求清楚，大小規(guī)整一致（占小格的表示，要求清楚，大小規(guī)整一致（占小格的1/21/2），），口溫以藍(lán)口溫以藍(lán)“ ”表示，肛溫以藍(lán)表示，肛溫以藍(lán)“ “ ” ”表示，相表示，相鄰體溫以藍(lán)線相連，連線直、粗細(xì)相等，不間斷、不鄰體溫以藍(lán)線相連，連線直、粗細(xì)相等，不間斷、不漏項(xiàng)。漏項(xiàng)。體體溫溫單單填填寫寫要要求求 轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。

13、如果體溫、脈搏與上述。如果體溫、脈搏與上述內(nèi)容相遇時(shí)，可移向右側(cè)格中填寫。內(nèi)容相遇時(shí)，可移向右側(cè)格中填寫?！绑w溫體溫/ /脈搏脈搏”欄欄在在40404242的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅墨水筆紅墨水筆縱向頂格填縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、請(qǐng)假、呼寫入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、請(qǐng)假、呼吸心跳停止等項(xiàng)目。要求一字一格，豎破折號(hào)占用兩吸心跳停止等項(xiàng)目。要求一字一格，豎破折號(hào)占用兩個(gè)小格，除手術(shù)、請(qǐng)假不寫時(shí)間，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)個(gè)小格，除手術(shù)、請(qǐng)假不寫時(shí)間，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，具體到分鐘，記錄到最近時(shí)間一格內(nèi)。時(shí)間，具體到分鐘，記錄到最近時(shí)間一格內(nèi)。如遇呼吸心跳停止時(shí)間

14、字?jǐn)?shù)多，至如遇呼吸心跳停止時(shí)間字?jǐn)?shù)多，至4040處向下順延。處向下順延。 體溫單三、體溫單體溫上升或下降幅度較大者體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無誤者在，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無誤者在原溫度符號(hào)上方以原溫度符號(hào)上方以 “ “V V”表示核實(shí)。表示核實(shí)。體體溫溫單單填填寫寫要要求求若體溫不升若體溫不升，在，在3535線處畫藍(lán)叉線處畫藍(lán)叉（或藍(lán)點(diǎn)（或藍(lán)點(diǎn)籃圈籃圈 ）并與相鄰的溫度相連，在藍(lán)叉下方畫箭頭）并與相鄰的溫度相連，在藍(lán)叉下方畫箭頭“”，長(zhǎng)度不超過，長(zhǎng)度不超過2 2小格，。小格，?！绑w溫體溫”的記錄的記錄 高熱采取降溫措施，高熱采取降溫措施，3030分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的

15、體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈 “ “”表表示，并用示，并用紅虛線紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫與降與降溫前體溫相連。下一次體溫與降溫前體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將體溫劃溫前體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將體溫劃在在兩格之間線上兩格之間線上，下一次體溫與上升體溫相連線。，下一次體溫與上升體溫相連線。體溫單三、體溫單三、體溫單體溫單體溫不升者，在3535線處畫藍(lán)叉“”，在藍(lán)叉下方畫箭頭“”，長(zhǎng)度不超過2 2小格。三、體溫單三、體溫單體溫單當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“”表示，脈率表示，脈率以紅以紅“”表

16、示，并分別連線，兩曲線間用表示，并分別連線，兩曲線間用紅斜線紅斜線填填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。率曲線。體體溫溫單單填填寫寫要要求求 “脈搏或心率脈搏或心率”的記錄的記錄 將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。脈搏用紅鉛筆應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。脈搏用紅鉛筆“”表示，相鄰兩次表示，相鄰兩次脈率以脈率以紅線紅線相連。脈率與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記相連。脈率與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記藍(lán)藍(lán)“”外劃紅外劃紅“ ” ”表示。如相鄰兩次體溫、脈表示。如相鄰兩次體溫、脈搏均重疊時(shí)，中間用搏

17、均重疊時(shí)，中間用紅線紅線相連。相連?！绑w溫體溫”的記錄的記錄 病人請(qǐng)假或因故離院，需經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手病人請(qǐng)假或因故離院，需經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時(shí)間注明續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時(shí)間注明“請(qǐng)假請(qǐng)假”，前，前后均不連線。若未請(qǐng)假離院或拒測(cè)體溫時(shí)，則相應(yīng)的后均不連線。若未請(qǐng)假離院或拒測(cè)體溫時(shí)，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，并記錄在體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，并記錄在護(hù)理記錄單（或交班報(bào)告本）上。護(hù)理記錄單（或交班報(bào)告本）上。 體溫單三、體溫單Company Logo三、體溫單大便失禁或人工肛門者用大便失禁或人工肛門者用“* *”表示，灌腸表

18、示，灌腸 以以“E E”表表示，如示，如“0/E0/E”表示灌腸表示灌腸1 1次后無大便；次后無大便；“1/E1/E”表示灌表示灌腸后排便腸后排便1 1次；次；“1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次，灌腸后又排次，灌腸后又排便便2 2次，次，“* */E/E”表示清潔灌腸后排便多次，中藥保留灌表示清潔灌腸后排便多次，中藥保留灌腸后排便不用腸后排便不用“E”E”表示。若記錄大便量時(shí)，以斜線區(qū)表示。若記錄大便量時(shí)，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。體體溫溫單單填填寫寫要要求求 “大便次數(shù)大便次數(shù)”欄欄 記錄患者前一日記錄患

19、者前一日2424小時(shí)的大便次數(shù)，用小時(shí)的大便次數(shù)，用藍(lán)鉛筆藍(lán)鉛筆記錄記錄在當(dāng)日的大便欄內(nèi)。在當(dāng)日的大便欄內(nèi)。 “呼吸呼吸”欄欄 1. 1. 呼吸用紅筆記錄在呼吸空格內(nèi)，相鄰兩次呼吸呼吸用紅筆記錄在呼吸空格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，先上后下先上后下填寫。填寫。 2. 2. 應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“R R”表示，記表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。體溫單三、體溫單體溫單 18181818181820202222R RR RR R三、體溫單體溫單大便已解填寫次數(shù)，未解填寫大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0 0”，大便失禁和假肛，均用，大便

20、失禁和假肛，均用“ ”表示表示灌腸用灌腸用“ E E ” 表示。表示。 “ 0/E0/E ” 表示灌腸后無大便；表示灌腸后無大便； “ 1/E1/E ” 表示灌腸后大便表示灌腸后大便1 1次；次； “ 1 12 2/E /E ”表示自行排便1 1次、灌腸后又有、灌腸后又有2 2次大便。次大便。1 211/E三、體溫單總?cè)肓靠側(cè)肓? /出量每出量每2424小時(shí)總結(jié)小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足、填寫一次，不足2424小時(shí)小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫，例如，的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫，例如，1212小時(shí)內(nèi)總?cè)肓啃r(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml800ml，記為，記為“12h 80012h 800”。體體溫溫單單填填寫寫要

21、要求求 “總?cè)肓?、總出量總?cè)肓?、總出量”欄?出入量用出入量用藍(lán)黑藍(lán)黑或黑墨水筆填寫，填寫在前一日的出或黑墨水筆填寫，填寫在前一日的出入量欄內(nèi)。入量欄內(nèi)。入量包括入量包括：食物含水量、鼻飼量、每次：食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內(nèi)的液體、藥物等；出量包括：尿飲水量、注入體內(nèi)的液體、藥物等；出量包括：尿量、嘔吐量、大便（稀便）及各種引流液等。量、嘔吐量、大便（稀便）及各種引流液等?！把獕貉獕骸睓跈?血壓用藍(lán)黑或墨水筆填寫，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓血壓用藍(lán)黑或墨水筆填寫，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓/ /舒舒張壓）表示。張壓）表示。 新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄

22、，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。手術(shù)前后，如為下肢血壓需標(biāo)注。手術(shù)前后應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫1 1次。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，如次。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，如醫(yī)囑要求血壓測(cè)量日三次或以上，可記錄在血壓監(jiān)測(cè)醫(yī)囑要求血壓測(cè)量日三次或以上，可記錄在血壓監(jiān)測(cè)記錄單上隨病歷歸檔。記錄單上隨病歷歸檔。體溫單三、體溫單“過敏藥物過敏藥物”欄欄 用用紅墨水筆紅墨水筆記錄患者過敏藥物的名稱。記錄患者過敏藥物的名稱。頁碼頁碼 體溫單最下端頁碼用藍(lán)黑或墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字體溫單最下端頁碼用藍(lán)黑或墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字逐頁填寫。逐頁填寫。 體體溫溫單單填填寫寫要要求求 “引流量引

23、流量”欄欄 記錄患者前一日記錄患者前一日2424小時(shí)的總引流量，以小時(shí)的總引流量，以mlml計(jì)算，用計(jì)算，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫。藍(lán)黑或黑墨水筆填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引流液等。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引流液等。每每2424小時(shí)總結(jié)小時(shí)總結(jié)、填寫一次，、填寫一次，不足不足2424小時(shí)小時(shí)的以實(shí)際時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。間總結(jié)、填寫?！绑w重體重”欄欄 體重用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫，以體重用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫，以kgkg計(jì)數(shù)。計(jì)數(shù)。 新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，如患者為輪新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄椅或平車推入病房，則記錄“輪椅或平車

24、輪椅或平車”；余根據(jù)；余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄?；颊卟∏榧搬t(yī)囑測(cè)量并記錄。 特殊情況特殊情況：病情危重或臥床不能測(cè)量者應(yīng)填寫：病情危重或臥床不能測(cè)量者應(yīng)填寫“臥臥床床”，肢體缺如患者可寫，肢體缺如患者可寫“免測(cè)免測(cè)”。體溫單三、體溫單Company Logo三、體溫單Company Logo體溫、脈搏、呼吸體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄應(yīng)同步測(cè)量并記錄三、體溫單三、體溫單體溫單體溫單醫(yī)囑單書寫的基本要求醫(yī)囑單書寫的基本要求醫(yī)囑單書寫要求 醫(yī)囑醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)是醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書

25、醫(yī)師書寫寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，下達(dá)時(shí)間具體容，下達(dá)時(shí)間具體到到分鐘分鐘。 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 護(hù)士護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確須及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有地執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無誤后方可，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行。 一般情況下，護(hù)士一般情況下，護(hù)士不不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因。因搶救危急病人需要執(zhí)搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)后執(zhí)行。搶救生核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)刻據(jù)

26、實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。時(shí)間并簽名。四、醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩的醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩的醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線紅線，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止，在醫(yī)囑欄內(nèi)紅，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止，在醫(yī)囑欄內(nèi)紅線下正中用線下正中用紅墨水筆紅墨水筆寫明寫明 “ “術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)轉(zhuǎn)入醫(yī)囑囑” ” ”、“分娩后醫(yī)囑分娩后醫(yī)囑”，然后在其下方開寫新醫(yī)，然后在其下方開寫新醫(yī)囑。囑。長(zhǎng)長(zhǎng)期期醫(yī)醫(yī)囑囑單單醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)治療單上醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑時(shí)，

27、護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)治療單上注銷注銷，并在長(zhǎng)期醫(yī)囑單停止欄，并在長(zhǎng)期醫(yī)囑單停止欄簽全名簽全名。醫(yī)囑開。醫(yī)囑開錯(cuò)或取消時(shí)，長(zhǎng)期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理。錯(cuò)或取消時(shí)，長(zhǎng)期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理。有效時(shí)間在有效時(shí)間在2424小時(shí)以上小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上長(zhǎng)期醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，由護(hù)士將醫(yī)，由護(hù)士將醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄在相應(yīng)治療單上（輸血、注射、囑內(nèi)容及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄在相應(yīng)治療單上（輸血、注射、口服、其他等），每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明口服、其他等），每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。醫(yī)囑單四

28、、醫(yī)囑單補(bǔ)記醫(yī)囑，補(bǔ)記醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后的補(bǔ)記，要在口頭醫(yī)囑執(zhí)行后的補(bǔ)記，要在“時(shí)間時(shí)間”欄欄內(nèi)填寫補(bǔ)記的時(shí)間，內(nèi)填寫補(bǔ)記的時(shí)間，“醫(yī)囑醫(yī)囑”欄內(nèi)寫欄內(nèi)寫“補(bǔ)記醫(yī)囑補(bǔ)記醫(yī)囑”字字樣，將需要補(bǔ)記的醫(yī)囑逐條按原下達(dá)時(shí)間填寫在相應(yīng)樣，將需要補(bǔ)記的醫(yī)囑逐條按原下達(dá)時(shí)間填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)。的欄內(nèi)?！皥?zhí)行時(shí)間執(zhí)行時(shí)間”填寫實(shí)際的執(zhí)行時(shí)間。填寫實(shí)際的執(zhí)行時(shí)間。 長(zhǎng)長(zhǎng)期期醫(yī)醫(yī)囑囑單單患者出院、死亡醫(yī)囑，在長(zhǎng)期醫(yī)囑單的最后一項(xiàng)醫(yī)患者出院、死亡醫(yī)囑，在長(zhǎng)期醫(yī)囑單的最后一項(xiàng)醫(yī)囑下劃一囑下劃一紅線紅線，表示紅線以上的醫(yī)囑，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止。自行停止。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑每執(zhí)行長(zhǎng)期備用醫(yī)囑每執(zhí)行1 1次，在臨時(shí)醫(yī)囑單

29、及護(hù)理記錄次，在臨時(shí)醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單上做好記錄。單上做好記錄。 重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑由由醫(yī)師執(zhí)醫(yī)師執(zhí)行，在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，行，在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在紅線下正中用紅墨水筆寫在紅線下正中用紅墨水筆寫“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”，在日期時(shí)，在日期時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)天日期、時(shí)間，再用藍(lán)黑或黑墨水筆將間欄內(nèi)注明當(dāng)天日期、時(shí)間，再用藍(lán)黑或黑墨水筆將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、病危等醫(yī)囑重整在前飲食、病危等醫(yī)囑重整在前，其他按原日期、時(shí)間的，其他按原日期、時(shí)間的排列順序轉(zhuǎn)抄。抄錄完畢核對(duì)無誤后，由重整醫(yī)囑的排列順序轉(zhuǎn)抄。抄錄完畢核

30、對(duì)無誤后，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師和核對(duì)護(hù)士共同簽全名。醫(yī)師和核對(duì)護(hù)士共同簽全名。醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單醫(yī)囑單藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)使用藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)使用紅筆紅筆填寫（填寫（+ +）、）、( (- -) )，并分別簽全名并分別簽全名( (執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行護(hù)士/ /看結(jié)果護(hù)士看結(jié)果護(hù)士) )。 臨臨時(shí)時(shí)期期醫(yī)醫(yī)囑囑單單臨時(shí)醫(yī)囑單寫錯(cuò)或特殊原因需取消時(shí)，不得涂改，臨時(shí)醫(yī)囑單寫錯(cuò)或特殊原因需取消時(shí)，不得涂改，應(yīng)由應(yīng)由醫(yī)生用醫(yī)生用紅筆紅筆在醫(yī)囑的在醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處起始與結(jié)尾處用用紅筆紅筆標(biāo)標(biāo)注注“取消取消”字樣并字樣并簽全名簽全名，每頁取消不超，每頁取消不超3 3處。處。臨時(shí)即刻醫(yī)囑要在

31、醫(yī)囑開出時(shí)間的臨時(shí)即刻醫(yī)囑要在醫(yī)囑開出時(shí)間的10min10min內(nèi)內(nèi)執(zhí)行。執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑由臨時(shí)醫(yī)囑由醫(yī)生執(zhí)行的應(yīng)由執(zhí)行醫(yī)生簽名。醫(yī)生執(zhí)行的應(yīng)由執(zhí)行醫(yī)生簽名。 有效期在有效期在2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由名，由執(zhí)行者簽名執(zhí)行者簽名。醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單護(hù)理記錄單書寫的基本要求護(hù)理記錄單書寫的基本要求護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者

32、護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。病人出現(xiàn)病情變化、治療用藥及用藥后效病人出現(xiàn)病情變化、治療用藥及用藥后效果、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸果、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血等情況時(shí)，都必須有記錄。血等情況時(shí)，都必須有記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。

33、點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。突出中醫(yī)特色護(hù)理，辨證施護(hù)。突出中醫(yī)特色護(hù)理，辨證施護(hù)。 記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁碼、記錄日期和歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等?？偪傮w體要要求求護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單病房病房1.一般護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單2.重癥護(hù)理記錄重癥護(hù)理記錄3.病室交班報(bào)告病室交班報(bào)告手術(shù)室手術(shù)室1.手術(shù)

34、清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單2.手術(shù)安全核查記手術(shù)安全核查記錄單錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單1記錄對(duì)象：記錄對(duì)象：一級(jí)護(hù)理患者一級(jí)護(hù)理患者2記錄內(nèi)容包括：記錄內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、患者姓名、科別、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、頁碼、記錄日期時(shí)間，頁碼、記錄日期時(shí)間，記錄時(shí)間具體到分，病記錄時(shí)間具體到分，病情觀察及護(hù)理措施，效情觀察及護(hù)理措施，效果評(píng)價(jià)，護(hù)士簽名等。果評(píng)價(jià)，護(hù)士簽名等。突出中醫(yī)辨證施護(hù)。突出中醫(yī)辨證施護(hù)。3記錄頻次：記錄頻次：每天記錄每天記錄1 1次；次；有病情變化或特殊有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。時(shí)記錄。

35、護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單（附件） 1記錄對(duì)象：記錄對(duì)象：病情危重、大手病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者觀察病情的患者2記錄內(nèi)容包括：記錄內(nèi)容包括：姓名、科室、性別、年姓名、科室、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、日齡、床號(hào)、住院號(hào)、日期、時(shí)間、生命體征、期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、簽出入量、病情觀察、簽名等，記錄時(shí)間具體到名等，記錄時(shí)間具體到分鐘，突出中醫(yī)辨證施分鐘，突出中醫(yī)辨證施護(hù)。護(hù)。3記錄頻次：記錄頻次：原則上隨病情變化原則上隨病情變化及時(shí)記錄。日間至及時(shí)記錄。日間至少少2h2h記錄記錄1 1次，夜次，夜間至少間至少4h4h

36、記錄記錄1 1次。次。護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單“日期日期/時(shí)間時(shí)間”欄欄 第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。 “體溫、脈搏、呼體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧吸、血壓、血氧”欄欄 只需記錄具體數(shù)值；只需記錄具體數(shù)值；“病情及治療病情及治療”內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。每次記錄后，記錄者在每次記錄后，記錄者在“簽名簽名”欄簽全名欄簽全名。每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總出每班就

37、患者的病情、治療、護(hù)理、總出/ /入量做一入量做一次次小結(jié)小結(jié)，24h24h做一次總結(jié)做一次總結(jié), ,在小結(jié)或總結(jié)的最后一行在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方，用同色筆劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、下方，用同色筆劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、總出量，或依?jù)病情分類計(jì)算、總結(jié)?？偝隽?，或依據(jù)病情分類計(jì)算、總結(jié)。 “入量、出量入量、出量”欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流液、痰液、排泄物的名稱寫在項(xiàng)目欄液、痰液、排泄物的名稱寫在項(xiàng)目欄，只寫具體數(shù)值，不，只寫具體數(shù)值，不寫單位，顏色、性狀要在寫單位，顏色、性狀要在“病情及治療病情及治療”欄中描述。出入欄中描述。出入

38、量包括患者量包括患者24h內(nèi)內(nèi)所有的入量和出量，應(yīng)班班總結(jié)，夜班所有的入量和出量，應(yīng)班班總結(jié)，夜班總結(jié)總結(jié)24h總量?？偨Y(jié)的出入量總量。總結(jié)的出入量在文字下劃一橫線在文字下劃一橫線后記錄在后記錄在對(duì)應(yīng)的出入量欄內(nèi)。對(duì)應(yīng)的出入量欄內(nèi)。重重癥癥護(hù)護(hù)理理單單填填寫寫說說明明重癥護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單 1手術(shù)清點(diǎn)記錄：手術(shù)清點(diǎn)記錄： 是指巡回護(hù)士對(duì)手是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 2記錄內(nèi)

39、容包括：記錄內(nèi)容包括：患者姓名、住院病歷患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單手術(shù)開始時(shí)前手術(shù)開始時(shí)前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱與數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱與數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。確填寫。手術(shù)中手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。在清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的在清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、

40、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損有缺損，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如經(jīng)查找，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如經(jīng)查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上的手術(shù)清點(diǎn)記錄單上的“其他其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師醫(yī)師簽簽名名。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽名。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽名。手術(shù)完畢手術(shù)完畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于病人病歷內(nèi)。，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于病人病歷內(nèi)。手術(shù)無菌包的滅菌指示卡和和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、手術(shù)無菌包的滅菌指示卡和和

41、手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、人工晶體、吻合器等）的合格標(biāo)識(shí)人工瓣膜、人工晶體、吻合器等）的合格標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢查，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。后粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。 手手填術(shù)填術(shù)寫清寫清說點(diǎn)說點(diǎn)明護(hù)明護(hù) 理理 單單手術(shù)過程中需交接班時(shí)手術(shù)過程中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。體腔關(guān)閉前體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。臺(tái)下的器

42、械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單 1參加核查人員：參加核查人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同完成巡回護(hù)士三方共同完成核查時(shí)段：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、病人離室前。23核查內(nèi)容：病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等。術(shù)中輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。主持及簽名： 有麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師主持；麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士三方確認(rèn)并簽字名。護(hù)理記錄單手術(shù)安全清查記錄單五、護(hù)理記錄單 護(hù)理病室交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、

43、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。 護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單白班白班用碳素墨水筆填寫，用碳素墨水筆填寫，夜間夜間用用紅色筆紅色筆填寫。填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。楣欄項(xiàng)目填寫齊全，字跡工整清晰，不能涂改。楣欄項(xiàng)目填寫齊全，字跡工整清晰，不能涂改。出科患者：出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。出院出院：床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸：床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸 。轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出：床號(hào)、姓名、診斷、于：床號(hào)、姓名、診斷、于 時(shí)時(shí)分轉(zhuǎn)至分轉(zhuǎn)至 科?？?。死亡死亡：床號(hào)、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患：

44、床號(hào)、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記錄。者護(hù)理記錄。入院患者及轉(zhuǎn)入患者入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、體征、主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 病病填室填室寫交寫交說班說班明報(bào)明報(bào) 告告 書寫順序：書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病

45、危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。情況的患者。 護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單病重（病危）患者：病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。錄單上。 護(hù)理交接班報(bào)告至少在科室保存護(hù)理交接班報(bào)告至少在科室保存1 1年，不納入年，不納入病案保存病案保存。 病病填室填室寫交寫交說班說班明報(bào)明報(bào) 告告 交接班本書寫格式交接班本書寫格式 出院與入院病人之

46、間，空一行。出院與入院病人之間，空一行。 出院病人之間逐行書寫，無需空行。出院病人之間逐行書寫，無需空行。 新入院病人之間，無需空行。新入院病人之間，無需空行。 病危病危/ /重病人無特殊記錄內(nèi)容者，之間無需空行。重病人無特殊記錄內(nèi)容者，之間無需空行。病室交班報(bào)告護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單補(bǔ)充說明補(bǔ)充說明存放在住院大病歷內(nèi)存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：的護(hù)理文書：體溫單體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單不存放在住院大病歷不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：內(nèi)的護(hù)理文書：護(hù)理日夜交班報(bào)告護(hù)理日夜交班報(bào)告（保存保存1 1年年）體溫記錄本體溫

47、記錄本（保存保存3 3月）月）護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單體溫單：體溫單：血壓：血壓：新入院患者測(cè)一次并記錄；根據(jù)患者病情及新入院患者測(cè)一次并記錄；根據(jù)患者病情及 醫(yī)囑測(cè)量并記錄；醫(yī)囑測(cè)量并記錄；體重：體重：新入院患者測(cè)一次并記錄；根據(jù)患者病情及醫(yī)新入院患者測(cè)一次并記錄；根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。囑測(cè)量并記錄。重癥護(hù)理記錄單：重癥護(hù)理記錄單：適用于病重（病危）患者，原適用于病重（病危）患者，原則上隨病情變化及時(shí)記錄。日間至少則上隨病情變化及時(shí)記錄。日間至少2h2h記錄記錄1 1次，次，夜間至少夜間至少4h4h記錄記錄1 1次。次。病室交班報(bào)告：病室交班報(bào)告：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、

48、入科（入出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。有特殊情況的患者。 小小結(jié)結(jié)一般護(hù)理記錄單：一般護(hù)理記錄單： 適用于一級(jí)護(hù)理患者，每天記適用于一級(jí)護(hù)理患者，每天記錄一次，有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄一次，有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。錄。各種表格書寫體例護(hù)理記錄單目前形勢(shì) 20122012年年 中醫(yī)院三級(jí)甲等中醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審醫(yī)院復(fù)審三個(gè)文件：三個(gè)文件： 衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)病歷中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范的通知的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文件的通知理文件的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)20102010年年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程務(wù)示范工程”活動(dòng)方案活動(dòng)方案的通知的通知目前形勢(shì)目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文件的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)