機(jī)組資源管理

1、機(jī)組資源管理及機(jī)組資源管理及PIC能力能力 民航的總體安全形勢(shì)是不錯(cuò)的 從圖表1和圖表2可以看到，50年代以前民用航空的事故率特別高，但到了50年代未到60年代初事故率急速下降，尤其是到了70年代至今，事故率一直保持在比較低的水平，維持在每百萬(wàn)次起降2起以下。我們知道，50年代未到60年代初事故率的迅速下降主要是得益于科技的發(fā)展和技術(shù)的提高，首先是引用了噴氣飛機(jī)和先進(jìn)的飛行儀表提高了飛機(jī)及其設(shè)備的可靠性、改善了飛行環(huán)境，其次是飛行程序更加規(guī)范（SOP），第三是飛行模擬機(jī)和其它先進(jìn)訓(xùn)練設(shè)備的使用，提高了飛行員的素質(zhì)。但令人不安的是，事故的數(shù)量和死亡人數(shù)卻在不斷地增加，這主要是因?yàn)轱w行總量和單機(jī)座

2、位數(shù)的增加。若按航空動(dòng)力每年增加5%的預(yù)測(cè)，如果安全水平得不到進(jìn)一步的提高，事故率保持不變，到2010平均每周就會(huì)有1起以上的飛行事故，在電視上每周都可能看到關(guān)于飛行事故的新報(bào)導(dǎo)，顯然無(wú)論是航空界還是社會(huì)公眾都是無(wú)法接受這一情況的。再來(lái)看看發(fā)生這些事故的原因，我們從圖表3可以看到，只有11%的事故是飛機(jī)本身問(wèn)題引起，其余大多數(shù)都是由機(jī)組等人為因素引起的，通過(guò)更詳細(xì)的研究還會(huì)知道，幾乎所有的飛行事故都以人為因素有關(guān)。商用航空事業(yè)發(fā)展到今天，飛機(jī)及其設(shè)備的可靠性已經(jīng)很高，飛行事故的原因不再是飛機(jī)和設(shè)備的問(wèn)題，以飛行機(jī)組為代表的飛機(jī)操作人員的行為和能力已成為最主要的事故原因。 從前，飛行機(jī)組訓(xùn)練的主

3、要目的在于提高機(jī)組在駕駛桿和方向舵上的能力。然而，目前駕駛艙已變成一個(gè)高度復(fù)雜、高度自動(dòng)化和信息高度集中的工作環(huán)境。相應(yīng)地，飛行員的工作已從簡(jiǎn)單的人工操縱過(guò)渡到對(duì)高度邏輯化、自動(dòng)化的飛行管理系統(tǒng)的監(jiān)控和管理上來(lái)，因此對(duì)飛行員在獲取信息及進(jìn)行決斷方面的能力要求越來(lái)越高，飛行駕駛員實(shí)質(zhì)上已變成管理者，研究如何提高機(jī)組有效、充分、合理、正確地利用一切可用資源，為其安全、順利地完成其飛行任務(wù)的能力-即CRM能力，就變得十分重要。因此，為了提高我們的飛行安全水平，必需進(jìn)行CRM的研究和運(yùn)用。何為機(jī)組資源管理（CRM）？含義 CRM（Crew Resources Management）是指充分、有效、合理

4、地利用一切可以利用的資源來(lái)達(dá)到安全有效飛行運(yùn)行的目的。范疇 CRM的對(duì)象包括：軟件（如文件資料管理等）、硬件（如飛機(jī)、設(shè)備等）、環(huán)境和人等四個(gè)方面及其相互關(guān)系。 機(jī)組（Crew） 機(jī)組從狹義上可以理解成為飛行機(jī)組，它包括駕駛艙機(jī)組（包括機(jī)長(zhǎng)、副駕駛、空中機(jī)械員、報(bào)務(wù)員、飛行觀察員）和客艙機(jī)組。從廣義上講，它還包括空中交通管制人員、公司簽派人員、地面維修人員以及運(yùn)行控制等一切與飛行相關(guān)的人員和乘客。資源（Resource）主要可以分成四類(lèi)： 第一類(lèi)是以機(jī)組人員為代表的人力資源，從廣義上而言應(yīng)包括一切與飛行相關(guān)的人員； 第二類(lèi)是以飛機(jī)、設(shè)備為代表的硬件資源； 第三類(lèi)是包括所有法規(guī)、SOP、政策的軟

5、件資源，它包含手冊(cè)、檢查單、地圖、性能圖表等一切包括軟件因素的資源； 第四類(lèi)是以航空油料、航空食品、人的精力、飛行時(shí)間等為代表的寶貴資源,它們都屬于消耗品,稱(chēng)為易耗資源。管理（Management） 管理（Management）是為達(dá)到某一目的而綜合、有效地利用一切可用資源的過(guò)程。人為因素的定義人為因素實(shí)際上就是人的作用。飛行是一項(xiàng)復(fù)雜的體力和腦力勞動(dòng)的綜合活動(dòng)，是一種在機(jī)長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的飛行組的集體行為。飛行組各成員間能否協(xié)調(diào)配合，特別是在特殊情況下，整個(gè)飛行組有分工有協(xié)作，有條不紊地處理各種瞬息萬(wàn)變的情況的能力，乃是保證飛行安全的關(guān)鍵。隨著科技的發(fā)展，人為因素的內(nèi)涵亦隨之改變?，F(xiàn)代的飛行是在人的

6、監(jiān)控下進(jìn)行的，人為因素的影響就不可能消失，人為因素發(fā)揮得不好，就可能導(dǎo)致嚴(yán)重事故的發(fā)生。正如前面所講的，要飛好第一代飛機(jī)，飛行員只需使用好一桿兩舵；而現(xiàn)代大型客機(jī)，飛行員就變成一個(gè)管理者，一桿兩舵只是飛行中的一小部分技能（約占25%），甚至可由自動(dòng)駕駛來(lái)代替 。人為因素與所發(fā)生事情的關(guān)系，可由霍金斯的SHEL模式圖表示： H ardware Software L Environment L 該模式以人為中心，形成人與硬件（飛機(jī)、設(shè)備）、人與軟件、人與人及人與環(huán)境的關(guān)系，也稱(chēng)為界面。 人與硬件的關(guān)系 人如何操縱好飛機(jī)？熟練使用設(shè)備，就是人與硬件的關(guān)系。飛行員在學(xué)習(xí)飛行和改裝訓(xùn)練的主要目的是要建立

7、良好的人與硬件的關(guān)系，必須深入了解飛機(jī)與機(jī)載設(shè)備的性能和操縱方法，通過(guò)訓(xùn)練，使所有機(jī)組人員都能熟練地操縱所有設(shè)備，協(xié)同一致。根據(jù)中國(guó)民航有關(guān)統(tǒng)計(jì)，近50年來(lái)發(fā)生二等和重大以上的133起飛行事故中，飛行員負(fù)直接責(zé)任的占65%，這些事故的主要原因是機(jī)長(zhǎng)素質(zhì)低，操作和處理失誤。國(guó)際民航發(fā)生有人員死亡的飛行事故中， 也有60%是飛行員的原因造成的。另外在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，確保飛機(jī)和設(shè)備的工作性能良好，也是確保良好人與硬件交流的關(guān)鍵?？傊?，人與硬件的關(guān)系是航空安全的重要條件之一。人與軟件的關(guān)系 當(dāng)今把飛機(jī)使用手冊(cè)、訓(xùn)練手冊(cè)、飛行規(guī)則等文件稱(chēng)為軟件。飛機(jī)是一個(gè)復(fù)雜的現(xiàn)代技術(shù)的組合，因程序復(fù)雜，不斷優(yōu)化。因此

8、軟件不斷更新，機(jī)組必須不斷學(xué)習(xí)，作為公司應(yīng)及時(shí)地把新的資料交付給機(jī)組，防止因軟件不完備而造成嚴(yán)重后果。 人與人的關(guān)系 在飛行過(guò)程中，存在著機(jī)組人員之間，機(jī)組與乘客之間等人與人的關(guān)系。機(jī)組人員間存在著年齡、地位、經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、技術(shù)水平等個(gè)性差異?，F(xiàn)代航空中的機(jī)組配合已從機(jī)長(zhǎng)命令一切其他成員服從執(zhí)行，轉(zhuǎn)變?yōu)樽駨娘w行手冊(cè)規(guī)定，即使沒(méi)有機(jī)長(zhǎng)命令也要自覺(jué)執(zhí)行本職工作，或者機(jī)長(zhǎng)把部分權(quán)限轉(zhuǎn)讓給其他成員，協(xié)同配合的新型機(jī)組配合時(shí)代。為此，一定要實(shí)施機(jī)組資源管理，把個(gè)人的能力視為資源，達(dá)到1+12的目的。人與環(huán)境的關(guān)系 人與工作空間、設(shè)備配置的關(guān)系就是人與環(huán)境的關(guān)系。人本身不適合在活動(dòng)受限制的場(chǎng)所長(zhǎng)時(shí)間地工作。

9、一方面，有時(shí)無(wú)聊會(huì)起催眠作用；另一方面，身體不活動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)如腰疼等身心變化。作為航空公司的機(jī)組成員，不得不在相同或相似的場(chǎng)所進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的工作，尤其是在國(guó)際航線(xiàn)上長(zhǎng)時(shí)間飛行，還會(huì)受到時(shí)差和磁差的影響，產(chǎn)生疲勞。疲勞駕駛會(huì)降低人對(duì)環(huán)境的警覺(jué)性，降低工作效率，從而影響飛行安全。差錯(cuò)與行為和安全 先來(lái)看看下面的事例 事例1：一架由A機(jī)場(chǎng)飛向B機(jī)場(chǎng)的波音737飛機(jī)，在距離B機(jī)場(chǎng)25海里時(shí)，飛機(jī)請(qǐng)求下降到高度2100米并保持，通場(chǎng)加入三邊，塔臺(tái)回答可以保持高度2100米，由于右發(fā)動(dòng)機(jī)自動(dòng)油門(mén)的隨動(dòng)性不好，在自動(dòng)油門(mén)接通的情況下，不能隨飛機(jī)姿態(tài)的改變而自動(dòng)調(diào)節(jié)。這時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)推力應(yīng)由慢車(chē)加上去，但是右發(fā)油門(mén)沒(méi)有

10、動(dòng)，仍在慢車(chē)8度位，N1為35%。為了保持平飛，左發(fā)油門(mén)自動(dòng)增大，由8度增加到41度，N1增加到88%。由于左右發(fā)油門(mén)不一致，推力相差很多，因此飛機(jī)緩慢向右滾轉(zhuǎn)。在此情況下，自動(dòng)駕駛系統(tǒng)控制副翼進(jìn)行修正，左副翼逐漸上偏至5度，右副翼逐漸下偏至3.5度。 按照該機(jī)型的設(shè)計(jì)特性副翼角度只能調(diào)整到這個(gè)位置。但是這個(gè)位置不足以克服由于兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)推力不平衡所造成的向右滾轉(zhuǎn)力矩。因此飛機(jī)繼續(xù)以每秒1到2度的滾轉(zhuǎn)速率向右增大坡度。當(dāng)飛機(jī)繼續(xù)向右滾轉(zhuǎn)，坡度達(dá)到46度時(shí)，機(jī)組突然地向右壓坡度，左副翼由上偏5度突然變?yōu)橄缕?1度，右副翼由下偏3.5度突然變?yōu)樯掀?3度。從而加速了飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)。滾轉(zhuǎn)速率由每秒1到2

11、度變?yōu)槊棵?2度，到撞山前3秒鐘時(shí)，飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)168度，在幾乎倒扣的姿態(tài)下，又有一猛烈的拉桿動(dòng)作，加速了飛機(jī)的俯沖。飛機(jī)呈接近90度的右坡度，412.5海里的表速撞山失事。 差錯(cuò)的產(chǎn)生 差錯(cuò)一般是由于注意力分配不當(dāng)或注意力分散而產(chǎn)生的，從其本質(zhì)上而言是無(wú)意識(shí)的。從事例1可以看出，機(jī)組在油門(mén)發(fā)生不一致時(shí)，機(jī)組成員的注意力分配不當(dāng)或因注意力的分散，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。差錯(cuò)及其影響 差錯(cuò)所造成的后果雖不盡相同，然而差錯(cuò)的本質(zhì)是一樣的，都是由于注意力分配不當(dāng)或注意力分散而引發(fā)的。并不是所有的差錯(cuò)都會(huì)引發(fā)事故，必須清楚地去區(qū)分差錯(cuò)和差錯(cuò)所造成的結(jié)果?；氐绞吕?中去，開(kāi)始時(shí)差錯(cuò)僅僅是油門(mén)不一致，而這一

12、差錯(cuò)最終引發(fā)了一起嚴(yán)重的飛行事故。違規(guī)與差錯(cuò)的區(qū)別 違規(guī)是違反并且偏離了條例、法規(guī)和SOP，是故意的行為，且會(huì)重復(fù)出現(xiàn)。與差錯(cuò)不同的是違規(guī)是故意的，至少初期是故意的，而且會(huì)重復(fù)性地出現(xiàn)。飛行員在一段時(shí)間內(nèi)多次違規(guī)，會(huì)造成事故征候，甚至可能造成事故 .差錯(cuò)與事故 從全世界范圍的統(tǒng)計(jì)來(lái)看，平均每一百萬(wàn)飛行小時(shí)發(fā)生2起事故，每次重大飛行事故發(fā)生前，都會(huì)有百萬(wàn)次以上的機(jī)組錯(cuò)誤。假如你有30,000飛行小時(shí)經(jīng)歷，平均每小時(shí)犯5次差錯(cuò)(正?？山邮艿钠骄啃r(shí)犯差錯(cuò)的范圍是110之間)，那么你30,000小時(shí)就會(huì)犯150,000次差錯(cuò)，但卻沒(méi)有造成任何事故。我們能避免這數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的差錯(cuò)嗎?當(dāng)然不能，為什么呢

13、?人都會(huì)犯錯(cuò) 我們不能避免所有的錯(cuò)誤，因?yàn)檎５娜硕紩?huì)犯錯(cuò)誤?！叭硕紩?huì)犯錯(cuò)誤”這句名言包含兩層意思：第一，即使您是一名技術(shù)好且經(jīng)驗(yàn)豐富的飛行員也會(huì)犯錯(cuò)。誰(shuí)都不敢說(shuō)“我從來(lái)就沒(méi)有犯過(guò)錯(cuò)誤，將來(lái)也不會(huì)犯錯(cuò)誤”！第二，要從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)，并用教訓(xùn)來(lái)改善我們的行為，防止相同的錯(cuò)誤重復(fù)出現(xiàn)。這就是模擬機(jī)訓(xùn)練及復(fù)訓(xùn)的目的。所以飛行員要從自己的錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)，這就是所謂的“用錯(cuò)誤來(lái)保證安全”。 差錯(cuò)的鏈鎖反應(yīng) 差錯(cuò)所造成的負(fù)面影響,在條件發(fā)生變化后，會(huì)產(chǎn)生新的差錯(cuò)，繼而形成鏈鎖反應(yīng)，以至于最終造成事故。例如當(dāng)你忘了將航向鈕拔出或按壓后，你將會(huì)得到一個(gè)錯(cuò)誤的航向，而此時(shí)你還在想，飛機(jī)怎么了，還不轉(zhuǎn)？緊接著你沒(méi)

14、有很好地監(jiān)控飛機(jī)的狀態(tài)，因而可能產(chǎn)生了更多的麻煩和差錯(cuò)。根據(jù)海恩法則：事故、事故征候與關(guān)鍵差錯(cuò)間的鏈鎖反應(yīng)，可以用比例的關(guān)系表述出來(lái)，事故、事故征候和關(guān)鍵差錯(cuò)之比為：1：29 ：300。差錯(cuò)的管理 差錯(cuò)管理：在差錯(cuò)造成后果（導(dǎo)致不希望出現(xiàn)的飛機(jī)狀態(tài)）之前改正它的過(guò)程。 我們必須接受自己所犯的錯(cuò)誤，必須防止那些威脅安全的差錯(cuò)，不應(yīng)給差錯(cuò)形成鏈鎖反應(yīng)的時(shí)間，應(yīng)及早采取相應(yīng)的防范措施。要防止差錯(cuò)的發(fā)生，一方面必須改進(jìn)飛機(jī)的技術(shù)，另一方面必須改善機(jī)組的行為，同時(shí)還必須改進(jìn)整個(gè)航空系統(tǒng)的管理。差錯(cuò)管理工具 在航空運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)，規(guī)范的差錯(cuò)管理工具有喊話(huà)、交叉檢查、簡(jiǎn)令、程序（SOP）和檢查單，通過(guò)這些工具，

15、可以對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行有效的管理。 情景意識(shí)情景意識(shí)的獲得 從理論上講情景意識(shí)是對(duì)環(huán)境的一個(gè)綜合的、有條理的描述，并能根據(jù)對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的判斷結(jié)果不斷更新。從實(shí)踐意義上來(lái)講：情景意識(shí)是對(duì)周?chē)l(fā)生的一切具有清楚的、不斷更新的認(rèn)識(shí)和理解。 根據(jù)飛行安全基金（FSF）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，CFIT是造成災(zāi)難事故的首要因素。CFIT（CONTROLLED FLIGHT INTO TERRAIN可控飛行撞地）是指機(jī)組在飛機(jī)可以控制的情況下造成飛機(jī)撞地。在飛機(jī)可以控制的情況下造成撞地事故，這就意味著機(jī)組失去了情景意識(shí)。 另外，也有一部分事故是由于飛行員失去了對(duì)飛機(jī)的控制而造成的，但是在很多情況下，失去對(duì)飛機(jī)的控制事實(shí)上也是由于

16、失去了情景意識(shí)而造成的。例如：沒(méi)有注意到飛機(jī)的速度、結(jié)冰情況、或者飛機(jī)系統(tǒng)的狀態(tài)等等。注意力的分配 注意力分配就是在同時(shí)進(jìn)行兩種或幾種活動(dòng)時(shí)，把注意力指向不同的對(duì)象，是提高工作效率的必要條件。注意力的分配是由思維定式和外界事件及其互相聯(lián)系所支配的。作為飛行員，你的注意力可能會(huì)從外部天氣轉(zhuǎn)移到駕駛艙儀表，轉(zhuǎn)移到ATC，轉(zhuǎn)移到機(jī)組其他成員或者客艙機(jī)組。當(dāng)然，外界因素，例如噪音、燈光、振動(dòng)、異味等也可能吸引你的注意力。但是，注意力分配主要是由當(dāng)時(shí)情景下的思維定式所驅(qū)動(dòng)的。程序性、預(yù)見(jiàn)性和趨勢(shì)性都會(huì)影響到你的思維定式，進(jìn)而吸引你的注意力，如果準(zhǔn)備不夠，就可能會(huì)錯(cuò)失一些關(guān)鍵性的提示，導(dǎo)致注意力分散，那么

17、你的情景意識(shí)將會(huì)受到損害。 事例2：1987年底特律。一架MD-80在落地后滑行的過(guò)程中執(zhí)行公司節(jié)油政策，關(guān)掉了一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)。但是為了獲得正常的滑行速度，必須增加另一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)的推力；同時(shí)，形態(tài)警告也隨即出現(xiàn)。飛行員不想在滑向候機(jī)樓的整個(gè)過(guò)程中聽(tīng)到警告，便拔出了相應(yīng)的跳開(kāi)關(guān)。不幸的是，機(jī)組一直未將其復(fù)位。再次起飛前的滑行過(guò)程中，機(jī)組一直忙于確認(rèn)究竟使用哪一條滑行道，以至于忘記完成起飛前檢查單，也沒(méi)有設(shè)置起飛襟翼和縫翼。起飛前，飛行員通過(guò)ATIS了解到附近有風(fēng)切變，并且得到其它飛機(jī)的證實(shí)。 得到起飛許可后，機(jī)組調(diào)定起飛推力，飛機(jī)加速并離地。離地后不久，飛機(jī)出現(xiàn)抖桿，機(jī)組在整個(gè)處理的過(guò)程中一直按照風(fēng)切

18、變的處置程序來(lái)處置，但事實(shí)是由于未設(shè)置起飛襟翼和縫翼而造成失速。 造成機(jī)組未能了解到失速的實(shí)際，而采用風(fēng)切變的處置程序的主要原因是機(jī)組受到“附近有風(fēng)切變”這一思維定式的影響。實(shí)際上是注意力過(guò)分集中于“風(fēng)切變”而失去了其它情況的情景意識(shí)。 情景意識(shí)與疲勞 事例3：1992年7月31日，一架雅克42飛機(jī)在某機(jī)場(chǎng)起飛過(guò)程中沖出跑道，造成機(jī)上107遇難、19人受傷。調(diào)查表明，機(jī)組沒(méi)有落實(shí)檢查單，沒(méi)有將配平調(diào)在起飛位，以至于在起飛時(shí)飛機(jī)無(wú)法抬起前輪。進(jìn)一步調(diào)查表明，造成機(jī)組忘記落實(shí)檢查單的原因之一是該機(jī)組已經(jīng)連續(xù)飛行好幾個(gè)工作日，嚴(yán)重缺乏睡眠，生理機(jī)能出現(xiàn)過(guò)度疲勞。 情景意識(shí)的恢復(fù) 當(dāng)探測(cè)到失去情景意識(shí)

19、或情景意識(shí)較差時(shí)，首先必須保持鎮(zhèn)靜、參考或使用備用儀表、降低自動(dòng)化層次或改為人工飛行并使用基本導(dǎo)航方法，控制住局面，使飛行簡(jiǎn)單化，確保飛機(jī)處于安全、受控狀態(tài)。其次應(yīng)及時(shí)向機(jī)組其他成員提出疑問(wèn)，聆聽(tīng)他人的意見(jiàn)，必要時(shí)可以向ATC、運(yùn)行控制部門(mén)或空中的飛機(jī)求助。絕不能糾纏于所發(fā)生的問(wèn)題，試圖想象可能的后果，這些問(wèn)題可以在飛行后再進(jìn)行講評(píng)。事例4：一架B737-200飛機(jī)，從A機(jī)場(chǎng)飛往B機(jī)場(chǎng)，由于目的地機(jī)場(chǎng)的經(jīng)緯度輸錯(cuò)了1度，飛機(jī)在預(yù)計(jì)到達(dá)B機(jī)場(chǎng)的時(shí)刻已經(jīng)偏離在機(jī)場(chǎng)東北部的山區(qū)。當(dāng)時(shí)飛機(jī)高度是1500米，正對(duì)著該山區(qū)的1700多米的山峰飛去。機(jī)組在塔臺(tái)頻率上呼叫塔臺(tái)，但聽(tīng)不到回答，因?yàn)樯綋踝×薞HF

20、電波。此時(shí)正在附近的該公司的另一架飛機(jī)聽(tīng)到了，并向塔臺(tái)進(jìn)行了轉(zhuǎn)報(bào)，同時(shí)提醒機(jī)組該飛機(jī)和塔臺(tái)的通訊設(shè)備均正常，可能是其他原因造成通訊障礙。 該機(jī)組對(duì)B機(jī)場(chǎng)附近地形非常熟悉，于是立即意識(shí)到可能是偏航誤入山區(qū)。所以立即將飛機(jī)拉升至1800米的高度，飛機(jī)正好從山頂通過(guò)，隨后通訊也恢復(fù)正常，避免了一起可能發(fā)生的事故。 這就是一起機(jī)組失去情景意識(shí)的典型例子，幸運(yùn)的是：機(jī)組通過(guò)信息交流之后，恢復(fù)了對(duì)所處環(huán)境的情景意識(shí)。小結(jié) 良好的駕駛艙情景意識(shí)是安全、高效地完成飛行任務(wù)的必要條件，機(jī)組成員必須通過(guò)監(jiān)控、交流或交叉檢查等手段獲得并保持對(duì)飛行環(huán)境的良好的情景意識(shí)，一旦探測(cè)到情景意識(shí)較差或失去情景意識(shí)，必須立即使

21、用飛行簡(jiǎn)單化，確保飛機(jī)處于安全、受控狀態(tài)，事后再作必要的講評(píng)。解決方法：?jiǎn)枂?wèn)題 我們現(xiàn)在在什么位置？ 我們將要去哪里？ 飛機(jī)的續(xù)航能力怎樣？ 目的地機(jī)場(chǎng)的天氣怎樣？ 障礙物如何？ 我所看到的東西可信嗎？ 現(xiàn)在的自動(dòng)飛行系統(tǒng)是什么方式？下一種方式將會(huì)是什么？我想要自動(dòng)駕駛做什么？ 我能信任它嗎?誰(shuí)正在操縱飛機(jī)？ 那是我的分工嗎？我能信任搭當(dāng)嗎？ 團(tuán)隊(duì)協(xié)作 航空安全依靠三根支柱：設(shè)備，管理，人為因素。設(shè)備是基礎(chǔ)，管理是前提，人為因素是實(shí)現(xiàn)安全運(yùn)行的根本因素。以往，人們認(rèn)為安全取決于我們每個(gè)員工的技能和經(jīng)驗(yàn)，這反映在我們平時(shí)對(duì)個(gè)人技能的嚴(yán)格要求和大量投入上，也反映在我們以前對(duì)“木桶理論”的推崇并積極

22、應(yīng)用上。但通過(guò)實(shí)踐證明，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的設(shè)備和設(shè)施不斷得以使用，現(xiàn)在個(gè)人技能在保證安全運(yùn)行中并不是決定因素，安全與否取決于工作小組內(nèi)的成員是否協(xié)調(diào)配合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，最大程度地發(fā)揮小組的整體功能。安全取決于團(tuán)隊(duì)作用。 機(jī)長(zhǎng)在團(tuán)隊(duì)協(xié)作中的角色 一個(gè)飛行機(jī)組就是一個(gè)團(tuán)體，機(jī)長(zhǎng)就是機(jī)組這個(gè)團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者，允許他對(duì)機(jī)組其他成員行使權(quán)力。 從對(duì)這些主要嚴(yán)重事故的分析當(dāng)中我們得出：對(duì)于機(jī)長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，它需要對(duì)整個(gè)飛行進(jìn)行宏觀控制，做出相對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)的計(jì)劃，我們稱(chēng)之為戰(zhàn)略決定；對(duì)于操縱飛機(jī)的飛行員來(lái)說(shuō)，其主要任務(wù)是如何控制好飛機(jī)，其操縱只對(duì)飛機(jī)產(chǎn)生短期的影響，我們稱(chēng)之為戰(zhàn)術(shù)決定。如果作為機(jī)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)操縱飛機(jī)的同時(shí)，又要

23、做長(zhǎng)遠(yuǎn)的計(jì)劃，就難以監(jiān)控自己的動(dòng)作，這時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)的機(jī)率便會(huì)更高，在這種情況下，副駕駛就需要實(shí)施有效的監(jiān)控。 好的團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)該具備的條件 那么，一名好的團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)該具備什么樣的條件呢？他必須支持領(lǐng)導(dǎo)者的工作，但同時(shí)具有自信，敢于對(duì)自己懷疑的事情提出質(zhì)問(wèn)。一個(gè)好的副駕駛不能盲目服從機(jī)長(zhǎng)。對(duì)機(jī)長(zhǎng)的服從也包含堅(jiān)持自己的正確意見(jiàn)。如果你認(rèn)為你的方案是最好的，你必須清楚有效地表達(dá)，這就是自信的表現(xiàn)。但是你應(yīng)該選擇正確的時(shí)機(jī)表達(dá)你的意見(jiàn)。不能太早，要讓機(jī)長(zhǎng)有時(shí)間找到最好的解決辦法；也不能太晚，不要等到意外已經(jīng)發(fā)生。 影響機(jī)組同步協(xié)作的因素 所謂的團(tuán)隊(duì)協(xié)作并不是單純的人員疊加。我們必須認(rèn)識(shí)到，團(tuán)隊(duì)工作就是相互

24、協(xié)作。在駕駛艙中，當(dāng)機(jī)組成員之間不能很好地配合時(shí)，同步協(xié)作的效果將變得很差，團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)將低于1+1的效果。相反的，好的同步協(xié)作，將會(huì)帶來(lái)意想不到的效果，其效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純地增加人員 影響機(jī)組同步協(xié)作的因素包括：機(jī)組中不同的身份和地位、教學(xué)飛行或航班檢查、不同的經(jīng)驗(yàn)和年齡、不同性別組成的機(jī)組、多文化背景的駕駛艙、不同的母語(yǔ)、壓力和人與人之間的沖突。 合理分配任務(wù) 任務(wù)分配的基本原則，就是任何時(shí)候都有一個(gè)且只能有一個(gè)操縱飛機(jī)的飛行員。準(zhǔn)確地說(shuō)，任何時(shí)候都必須知道飛行操縱面的位置，所以正象我們前幾次所談?wù)摰降?，任何時(shí)候都必須抬頭監(jiān)控飛機(jī)的各系統(tǒng)。同樣的，每次只能有一名飛行員控制FCU/MCP，完成故障

25、處置動(dòng)作，或者修改飛行管理系統(tǒng)的飛行計(jì)劃。 輸入CDU時(shí)，可能吸引你絕大部分的注意力。通過(guò)CDU與飛行管理系統(tǒng)進(jìn)行交流，會(huì)讓你在短時(shí)間內(nèi)忘記監(jiān)控飛機(jī)。如果兩個(gè)飛行員同時(shí)專(zhuān)注于擺弄CDU，那么就沒(méi)有人監(jiān)控飛機(jī)了。堅(jiān)持航空公司所制定的機(jī)組分工的規(guī)定，是解決這個(gè)問(wèn)題的有效辦法。當(dāng)其他人埋頭于CDU時(shí)，始終應(yīng)有一人監(jiān)控飛機(jī)。無(wú)論什么時(shí)候，一旦飛行員對(duì)飛行方式產(chǎn)生誤解，飛行安全便受到影響。小結(jié) 團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求機(jī)組具有一個(gè)共同的目標(biāo)和意識(shí)、一個(gè)正確的任務(wù)分工、 一個(gè)好的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)作者、良好的交流氣氛，能夠處理好影響團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)的各種因素（壓力、沖突等）。 團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求機(jī)長(zhǎng)精通業(yè)務(wù)、悉心聆聽(tīng)他人的意見(jiàn)、對(duì)各方面的意

26、見(jiàn)表現(xiàn)出足夠的尊重、分擔(dān)機(jī)組的工作負(fù)荷、樹(shù)立良好的榜樣、營(yíng)造良好的工作氣氛。 團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求副駕駛熟悉業(yè)務(wù)、準(zhǔn)備充分、清楚自己的責(zé)任、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的操作程序、遵守公司的各項(xiàng)紀(jì)律、勇于提問(wèn)，做一個(gè)好的監(jiān)督者。 交流交流的目的明確共同的目標(biāo)分享情景警覺(jué)協(xié)調(diào)機(jī)組行動(dòng) 建立友好的氣氛一個(gè)配合的基本條件交換信息、交叉檢查識(shí)別障礙 總之 交流是確保協(xié)作的主要手段，不管是直接的還是通過(guò)計(jì)算機(jī)，交流是實(shí)現(xiàn)機(jī)組良好配合的關(guān)鍵交流是復(fù)雜的 完全使你的意思得到對(duì)方的理解是十分困難的，因?yàn)閷?duì)方的理解是受其思維影響的；你的術(shù)語(yǔ)可能與對(duì)方的習(xí)慣不一致，這是語(yǔ)言問(wèn)題；你的意思可能比發(fā)送的信息多。 交流不僅是語(yǔ)言，還有一整套非語(yǔ)言

27、部分，包括手勢(shì)、體態(tài)、沉默等。所有這些非語(yǔ)言的交流發(fā)出的不只是意思，還可以是感覺(jué)和動(dòng)機(jī)，盡管你沒(méi)有意識(shí)到發(fā)出了動(dòng)機(jī)的信號(hào)，但信息的意思往往包括動(dòng)機(jī)。 交流也包括聆聽(tīng)我們只有兩個(gè)耳朵和一張嘴所以我們要多聽(tīng)少說(shuō)! 聆聽(tīng)比述說(shuō)更加重要 交流的障礙，往往不是因?yàn)槲覀儾粫?huì)說(shuō)，而是因?yàn)槲覀儾粫?huì)聆聽(tīng) 克服聆聽(tīng)的障礙，是交流的第一步交流的障礙 不愿意交流的態(tài)度：由于個(gè)性的不同，一個(gè)人可能會(huì)有不愿意交流的態(tài)度。比如，你說(shuō)話(huà)時(shí)不望你，或拒絕或回答。這樣，你跟這類(lèi)人交流時(shí)絕對(duì)有麻煩。等級(jí)制度：等級(jí)制度也是交流的障礙。與熟悉的飛行員交流的方式可能與領(lǐng)導(dǎo)交流的方式不一樣。肢體語(yǔ)言與文字的沖突：交流不只是講的話(huà)，還包括手

28、勢(shì)、肢體語(yǔ)言。當(dāng)肢體語(yǔ)言表露出一些與言詞不一致的意思時(shí)交流的效果就會(huì)降低 工作負(fù)荷文化差異：文化差異較大的人進(jìn)行交流，就會(huì)有較大的困難。不同的文化語(yǔ)境，甚至是意思都可能不一樣。不同的母語(yǔ)噪音、熱、冷：噪音與適宜的溫度或天氣條件一樣，顯然是交流的一種障礙。壓力：人在壓力之下就會(huì)有減少交流的趨勢(shì)，壓力嚴(yán)重地影響交流的質(zhì)量。壓力之下，有人會(huì)變得放肆（如“你在做什么鳥(niǎo)事？”），友好的氣氛難以維持，配合就會(huì)受到影響！有人會(huì)變得冷漠（如“哎，你在嗎？”），遠(yuǎn)離團(tuán)隊(duì)。 交流的干擾 交流會(huì)干擾你當(dāng)前的工作： -吸引你 -打斷你的工作 -改變你的注意力被打斷以后，注意力可能轉(zhuǎn)換到說(shuō)話(huà)者的語(yǔ)境。這將改變你的思維空

29、間。當(dāng)交流結(jié)束以后，很自然地就可能不會(huì)回到原先所做的事 被打擾以后，有犯6種差錯(cuò)的可能： -“忘記”：遺忘原先的工作而轉(zhuǎn)到別的事情； -“省略”：回到原先的工作時(shí)，不是從被打斷之處進(jìn)入，而是跳過(guò)某些步驟； -“重復(fù)”：回到原先的工作時(shí)，不是從被打斷之處進(jìn)入，而是重復(fù)某些已經(jīng)做過(guò)的動(dòng)作（注意：對(duì)于繼電器，2次ON=OFF！） -“逆轉(zhuǎn)”：改變執(zhí)行的順序； -“因習(xí)慣改變”：轉(zhuǎn)到其它經(jīng)常進(jìn)行或最近做過(guò)的程序或工作上。 -“干擾”：進(jìn)入到其它程序或工作順序。交流的保護(hù) 人類(lèi)的交流是復(fù)雜的、苛求的且是脆弱的，所以需要特別的保護(hù)：發(fā)出信息時(shí)： -在打斷對(duì)方之前先觀察其行為，不要打擾接收者，保護(hù)他們以使其

30、完全任務(wù)，必要時(shí)要等待，應(yīng)考慮“能否打擾他？” -結(jié)束交流時(shí)，應(yīng)幫助對(duì)方恢復(fù)其工作接收到交流信號(hào)時(shí)： -應(yīng)保護(hù)自己的工作 -只有在工作允許時(shí)才能接受交流凈化的駕駛艙 我們提出“凈化的駕駛艙”的概念，并極力倡導(dǎo)實(shí)施。它的意思是在10000英尺以下，駕駛艙內(nèi)不允許與飛行無(wú)關(guān)的交流和活動(dòng)。也就是飛行機(jī)組在關(guān)鍵時(shí)的交流受到保護(hù)，不被干擾、打斷。改善交流的工具 駕駛艙中改善交流主要的標(biāo)準(zhǔn)工具是： 簡(jiǎn)令是分享共同目標(biāo)和共同情景警覺(jué)的工具，它還有助于組織工作。喊話(huà)也是改進(jìn)交流的工具。喊話(huà)必須是清晰的，應(yīng)使機(jī)組成員注意到飛機(jī)狀態(tài)的變化，并能發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)差錯(cuò) 程序是改善交流的標(biāo)準(zhǔn)工具，執(zhí)行共同的程序是建立共同語(yǔ)境的

31、最佳方法。小結(jié) 人類(lèi)交流是復(fù)雜的，它會(huì)受到很多因素的干擾，為了現(xiàn)實(shí)有效、順利和安全的交流，必須做到：-準(zhǔn)備信息，不要模棱兩可-管理打擾：-尊重接收者的工作-保護(hù)自己的工作-聆聽(tīng)-確認(rèn)理解并被理解-使用簡(jiǎn)令、喊話(huà)和程序，但不能機(jī)組決策 在飛行中，特別是在特殊情況下，需要機(jī)組及時(shí)做出決策，例如：遇到等待晚到的旅客，天氣變壞時(shí)的改航，不穩(wěn)定進(jìn)近情況下的復(fù)飛，中斷起飛，系統(tǒng)故障處置，誰(shuí)是操縱者等等。 機(jī)組的決策對(duì)安全的影響 由于現(xiàn)代駕駛艙中飛行員的任務(wù)已變成對(duì)監(jiān)控飛機(jī)系統(tǒng)狀態(tài)、獲取信息、評(píng)估信息以及對(duì)信息做出反應(yīng)，決策的普遍性和重要性相應(yīng)增加。對(duì)連續(xù)捕獲的系統(tǒng)信息及其評(píng)估后所做的決策對(duì)飛行安全變得十分

32、重要，因?yàn)樗龑?dǎo)飛行員下一步所采取的動(dòng)作。實(shí)際上，恰恰是這些決策和相應(yīng)的動(dòng)作影響了飛機(jī)系統(tǒng)，進(jìn)而影響飛機(jī)的性能和飛行安全。決策的過(guò)程就是解決安全問(wèn)題的過(guò)程。導(dǎo)致錯(cuò)誤決策的因素： 綜合壓力和時(shí)間壓力：航班已經(jīng)延誤而且天氣正在變壞 機(jī)長(zhǎng)-副駕駛、駕駛艙-客艙、駕駛艙-地面缺乏交流：雖然有人看到了機(jī)翼上有雪，但沒(méi)人向機(jī)長(zhǎng)報(bào)告 機(jī)組與客艙缺乏足夠的信息交流：雖然一些乘客向客艙乘務(wù)員報(bào)告了所看到的情況，但乘務(wù)員沒(méi)有向機(jī)長(zhǎng)報(bào)告 缺乏足夠的設(shè)備：機(jī)場(chǎng)沒(méi)有外部電源，飛機(jī)的APU也不工作。必須保留一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)工作，但程序又禁止在發(fā)動(dòng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)做除冰工作缺乏對(duì)危險(xiǎn)程度足夠的認(rèn)識(shí)和相關(guān)知識(shí)：機(jī)組對(duì)在起飛期間和起飛后不除

33、冰及失去升力的風(fēng)險(xiǎn)的判斷完全錯(cuò)誤缺乏充足的訓(xùn)練：對(duì)除冰程序未能很好的理解；或是機(jī)組還不習(xí)慣于噴氣飛機(jī)的運(yùn)行公司的管理：由于公司管理混亂，造成航班延誤性子急： 機(jī)組想按時(shí)起飛或在ATC給定的時(shí)段起飛而倉(cāng)促做出決策；急于到達(dá)目的地： 甚至在沒(méi)有好的解決方案情況下，急于到達(dá)目的地機(jī)場(chǎng)，并且認(rèn)為備降就是失敗。僥幸心理： 這些糟糕事情總是發(fā)生在別人身上，而不會(huì)發(fā)生自己身上，低估了可能遇到的風(fēng)險(xiǎn) “我就是這樣處理問(wèn)題的！”。如果在處理問(wèn)題時(shí)采取這種態(tài)度，可能造成機(jī)組其他成員對(duì)你的意見(jiàn)產(chǎn)生排斥心理，無(wú)法達(dá)成共識(shí)，影響正確決策的形成。 ATC要求抓緊時(shí)間，機(jī)組在沒(méi)有做出判斷之前就簡(jiǎn)單接受了指令，以至于造成決策

34、錯(cuò)誤。怎樣在機(jī)長(zhǎng)的負(fù)責(zé)下做出決策機(jī)長(zhǎng)應(yīng)營(yíng)造好的駕駛艙氣氛，使每個(gè)成員都能表達(dá)自己的意見(jiàn)，提出相關(guān)建議整個(gè)機(jī)組共同努力，這包括駕駛艙成員，需要時(shí)也包括客艙成員。地面相關(guān)人員同樣可參與決策過(guò)程，ATC可以給出空中交通和天氣信息，機(jī)務(wù)維護(hù)人員給出特殊技術(shù)信息等等。最終，機(jī)長(zhǎng)有責(zé)任做出最后決策 怎樣做出好的決策 怎樣才能做出好的決策呢？ 最有效的手段是給飛行機(jī)組提供決策技能的訓(xùn)練，讓機(jī)組了解決策的對(duì)象、過(guò)程以及影響決策的因素。盡可能考慮到所有的問(wèn)題，收集所有信息評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和時(shí)間的緊迫好的決策必須有足夠的完成時(shí)間作保證設(shè)定目標(biāo)確定優(yōu)先順序不要試圖同時(shí)做幾件事情，應(yīng)從最緊急的事情著手確定安全的裕度從團(tuán)隊(duì)角度

35、出發(fā)，這一點(diǎn)非常重要利用所有的資源，合理安排工作強(qiáng)度，工作強(qiáng)度越大，壓力越大，可以讓其他人員或系統(tǒng)（自動(dòng)駕駛、自動(dòng)油門(mén)等）分擔(dān)部分工作參考可用程序，當(dāng)有現(xiàn)成的程序時(shí)，不要再去試圖發(fā)明創(chuàng)新充分考慮決策所產(chǎn)生的影響盡可能考慮到所有能涉及到的情況對(duì)飛行的影響安排好時(shí)間，贏得時(shí)間最終由機(jī)長(zhǎng)做出決策如何避免因匆忙而產(chǎn)生錯(cuò)誤的決策 穩(wěn)定局面：例如可以做一個(gè)等待或請(qǐng)示雷達(dá)引導(dǎo)。管理好時(shí)間：如果油量足夠就可等待，但應(yīng)清楚可等待多久。優(yōu)先順序：不應(yīng)同時(shí)做多項(xiàng)工作，先處理緊急情況，再考慮非正常情況。分配好工作強(qiáng)度，充分利用好每個(gè)成員所有成員應(yīng)協(xié)同工作，機(jī)長(zhǎng)應(yīng)該讓每個(gè)成員都知道他的決策過(guò)程。小結(jié) 估計(jì)情況，判斷風(fēng)險(xiǎn)，估計(jì)不清楚的結(jié)果和意外事件;預(yù)測(cè)將要發(fā)生什么；管理好工作負(fù)荷；分配好工作，贏得時(shí)間；在機(jī)長(zhǎng)的負(fù)責(zé)下由整個(gè)機(jī)組做出決策；參考已有的工作程序；不要讓FMS左右你的決策；注重培養(yǎng)機(jī)組良好的思維定式，以便更好地進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)決策；航空公司也應(yīng)創(chuàng)造寬松的有利于機(jī)組做出良好決策的環(huán)