兒童慢性鼻竇炎

1、 許庚許庚 中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科n粘膜的炎癥反應(yīng)比成人明顯粘膜的炎癥反應(yīng)比成人明顯nCTCT顯示多數(shù)為全鼻竇炎顯示多數(shù)為全鼻竇炎n鼻竇鼻竇CTCT不透光不是手術(shù)適應(yīng)癥不透光不是手術(shù)適應(yīng)癥 無任何癥狀者無任何癥狀者18%18%（Pransky1996)Pransky1996) 基本無癥狀者基本無癥狀者59%59%（Diament1987)Diament1987) 無呼吸道感染史無呼吸道感染史69%(69%(lusk1996)lusk1996) 有呼吸道感染史有呼吸道感染史87%(87%(Phillips1

2、996)Phillips1996) 上呼吸道感染上呼吸道感染1-21-2周、未進(jìn)行抗生素治療周、未進(jìn)行抗生素治療1、兒童慢性鼻竇、兒童慢性鼻竇炎炎2 2、兒童慢性鼻竇炎、兒童慢性鼻竇炎n對(duì)恰當(dāng)?shù)乃幬?、保守治療敏感?duì)恰當(dāng)?shù)乃幬铩⒈Ｊ刂委熋舾衝有自愈傾向：有自愈傾向：急性鼻竇炎：急性鼻竇炎：40%40%（Pransky1996)Pransky1996) 慢性鼻竇炎：成人后自愈慢性鼻竇炎：成人后自愈 手術(shù)前藥物治療手術(shù)前藥物治療 藥物治療藥物治療2周后周后n術(shù)后粘膜反應(yīng)重術(shù)后粘膜反應(yīng)重n換藥困難、術(shù)腔狹窄、粘連發(fā)生率高換藥困難、術(shù)腔狹窄、粘連發(fā)生率高n術(shù)后新增病變成為永久性病因術(shù)后新增病變成為永久性

3、病因n手術(shù)失敗率達(dá)手術(shù)失敗率達(dá)20-24%20-24%，或更高，或更高( (Jiang2002)Jiang2002)n再次手術(shù)治愈率低，并發(fā)癥上升（再次手術(shù)治愈率低，并發(fā)癥上升（10%10%）n無證據(jù)表明手術(shù)效果優(yōu)于藥物治療（無證據(jù)表明手術(shù)效果優(yōu)于藥物治療（Yellon2001)Yellon2001)n手術(shù)對(duì)鼻竇或面骨發(fā)育有影響手術(shù)對(duì)鼻竇或面骨發(fā)育有影響? ?問題：問題： 是否應(yīng)該、何時(shí)、如何對(duì)兒童慢性鼻竇炎進(jìn)行手術(shù)治療是否應(yīng)該、何時(shí)、如何對(duì)兒童慢性鼻竇炎進(jìn)行手術(shù)治療？3、兒童慢性鼻竇、兒童慢性鼻竇炎炎12歲：篩泡發(fā)育完成歲：篩泡發(fā)育完成 上頜竇底達(dá)鼻底水平上頜竇底達(dá)鼻底水平 蝶竇發(fā)育完成蝶竇

4、發(fā)育完成 額竇仍在氣化額竇仍在氣化 網(wǎng)狀骨于板狀骨合并存在網(wǎng)狀骨于板狀骨合并存在結(jié)論：結(jié)論： 9 9歲以下盡量不作手術(shù)、或手術(shù)嚴(yán)格限制在歲以下盡量不作手術(shù)、或手術(shù)嚴(yán)格限制在OMCOMC區(qū)（區(qū)（Kuhn1996Kuhn1996） 鼻竇微創(chuàng)手術(shù)對(duì)鼻竇微創(chuàng)手術(shù)對(duì)6-126-12歲兒童面骨發(fā)育影響不大（歲兒童面骨發(fā)育影響不大（Senior2000)Senior2000) 柯陸氏手術(shù)有礙鼻竇、齒槽、面骨發(fā)育，應(yīng)避免（柯陸氏手術(shù)有礙鼻竇、齒槽、面骨發(fā)育，應(yīng)避免（Parsons1993)Parsons1993)1 1、解剖學(xué)：鼻竇手術(shù)對(duì)面骨發(fā)育的影響、解剖學(xué)：鼻竇手術(shù)對(duì)面骨發(fā)育的影響2 2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)

5、研究、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它厭氧菌厭氧菌 急性鼻竇炎急性鼻竇炎35%41% 2000-2002北京、上海、廣州兒童鼻竇炎致病菌攜帶率北京、上海、廣州兒童鼻竇炎致病菌攜帶率 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌金葡菌金葡菌其它其它厭氧菌厭氧菌67% 2000-2002北京、上海、廣州兒童鼻竇炎致病菌攜帶率北京、上海、廣州兒童鼻竇炎致病菌攜帶率2 2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎2 2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究0102030405060708090100青青霉霉素素力力

6、百百汀汀頭頭孢孢曲曲松松頭頭孢孢克克洛洛頭頭孢孢呋呋辛辛紅紅霉霉素素四四環(huán)環(huán)素素氯氯霉霉素素S SM MZ Zc co o2000200120022000-2002 2000-2002 北京、上海、廣州兒童北京、上海、廣州兒童SP 的抗生素耐藥率調(diào)查的抗生素耐藥率調(diào)查010203040506070氨氨芐芐青青霉霉素素力力百百汀汀頭頭孢孢克克洛洛頭頭孢孢呋呋辛辛頭頭孢孢曲曲松松四四環(huán)環(huán)素素氯氯霉霉素素S SM MZ Zc co o2000200120022000-2002 北京、上海、廣州兒童北京、上海、廣州兒童HI的的 抗生素耐藥率調(diào)查抗生素耐藥率調(diào)查2 2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究、兒童鼻竇炎細(xì)

7、菌學(xué)研究n阿莫西林阿莫西林+克拉維酸（力百汀）：克拉維酸（力百?。?00%n甲硝唑：甲硝唑： 100%n克林霉素：克林霉素：82%n頭孢西?。侯^孢西丁：71%n頭孢替坦：頭孢替坦：65%020406080100120力百汀甲硝唑克林霉素頭孢西丁頭孢替坦2 2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究900株厭氧菌的抗生素敏感率株厭氧菌的抗生素敏感率Brook et al. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:131713203 3、兒童鼻竇炎與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)聯(lián)、兒童鼻竇炎與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)聯(lián)n比成人更重要的發(fā)病因素比成人更重要的發(fā)病因素（22-80%22

8、-80%）( (Parsons1996)Parsons1996)n鼻鼻- -鼻竇粘膜炎癥是免疫機(jī)制的表達(dá)（顧之燕鼻竇粘膜炎癥是免疫機(jī)制的表達(dá)（顧之燕20002000）n嗜酸細(xì)胞功能（細(xì)胞因子）是主要發(fā)病機(jī)制之一（顧之燕嗜酸細(xì)胞功能（細(xì)胞因子）是主要發(fā)病機(jī)制之一（顧之燕20002000）n粘膜水腫的主要原因是變態(tài)反應(yīng)、粘膜水腫的主要原因是變態(tài)反應(yīng)、IgAIgA和和IgGIgG異常（異常（Pransky1996)Pransky1996)n上下呼吸道變應(yīng)性疾病的相關(guān)性和依賴性（上下呼吸道變應(yīng)性疾病的相關(guān)性和依賴性（ARIA2001)ARIA2001)n天然免疫成為研究重點(diǎn)（天然免疫成為研究重點(diǎn)（To

9、llToll受體）（受體）（Modlin2002,Modlin2002,董震董震20032003）結(jié)論結(jié)論 發(fā)現(xiàn)、確定與控制變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎治療中意義重大發(fā)現(xiàn)、確定與控制變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎治療中意義重大 重視重視局部類固醇激素局部類固醇激素在治療中的作用在治療中的作用呼吸道細(xì)菌隱蔽的場所呼吸道細(xì)菌隱蔽的場所直接導(dǎo)致鼻通氣障礙直接導(dǎo)致鼻通氣障礙促使鼻腔鼻竇分泌物滯留促使鼻腔鼻竇分泌物滯留纖毛系統(tǒng)活性減低纖毛系統(tǒng)活性減低結(jié)論：結(jié)論： 腺樣體切除是兒童慢性鼻竇炎的有效前期治療手段腺樣體切除是兒童慢性鼻竇炎的有效前期治療手段( (Sakakura1992)Sakakura1992) 切除指征：鼻

10、塞、后鼻孔膿性分泌物、半個(gè)后鼻孔受阻切除指征：鼻塞、后鼻孔膿性分泌物、半個(gè)后鼻孔受阻( (Mair1996)Mair1996)4 4、腺樣體與兒童慢性鼻竇炎的相關(guān)性、腺樣體與兒童慢性鼻竇炎的相關(guān)性是兒童慢性鼻竇炎的重要原因之一是兒童慢性鼻竇炎的重要原因之一抗返流計(jì)劃可以使部分兒童避免手術(shù)抗返流計(jì)劃可以使部分兒童避免手術(shù) 輕癥：雷尼替丁輕癥：雷尼替丁+普瑞博思普瑞博思 重癥：奧美拉唑重癥：奧美拉唑+普瑞博思普瑞博思一項(xiàng)研究：一項(xiàng)研究： 對(duì)對(duì)3030例例GERDGERD同時(shí)同時(shí)PCSPCS并計(jì)劃作并計(jì)劃作FESSFESS手術(shù)的兒童，在藥物治療手術(shù)的兒童，在藥物治療中中2828例加入抗反流治療隨訪例

11、加入抗反流治療隨訪2424個(gè)月，總體癥狀改善率個(gè)月，總體癥狀改善率68%68%，其，其中中2525例（例（89%89%）避免了手術(shù)）避免了手術(shù)( (BothwellBothwell,1999),1999)。5 5、胃食管返流（、胃食管返流（GERD)GERD)因素因素常見的影響常見的影響OMCOMC引流的解剖學(xué)異常引流的解剖學(xué)異常重度鼻中隔彎曲壓迫中鼻甲重度鼻中隔彎曲壓迫中鼻甲泡狀中鼻甲泡狀中鼻甲篩甲氣房篩甲氣房額隱窩氣化過度額隱窩氣化過度鉤突尾端外移鉤突尾端外移巨大鉤突巨大鉤突下鼻甲骨質(zhì)肥大或高拱下鼻甲骨質(zhì)肥大或高拱.6 6、竇口鼻道復(fù)合體、竇口鼻道復(fù)合體( (OMC)OMC)的引流因素的引

12、流因素 鼻腔解剖學(xué)發(fā)育缺陷與鼻竇炎發(fā)病的調(diào)查鼻腔解剖學(xué)發(fā)育缺陷與鼻竇炎發(fā)病的調(diào)查（19961996）- 慢性鼻竇炎（%） 息肉型慢性鼻竇炎（%）-中鼻道異常 93 100鼻中隔彎曲 74 80下鼻甲病變 93 88腺樣體肥大 49 47-7、兒童慢性鼻竇炎與誘發(fā)疾病兒童慢性鼻竇炎與誘發(fā)疾病n變態(tài)反應(yīng)性疾病為主要病因變態(tài)反應(yīng)性疾病為主要病因（22-80%22-80%）n免疫功能缺陷（免疫功能缺陷（IgGIgG2 2、IgAIgA、IgM IgM 缺乏）缺乏）n纖毛（不動(dòng)）功能缺陷綜合癥纖毛（不動(dòng)）功能缺陷綜合癥n下呼吸道感染下呼吸道感染結(jié)論結(jié)論 兒童慢性鼻竇炎的誘發(fā)、伴發(fā)疾病遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于成人兒童慢性

13、鼻竇炎的誘發(fā)、伴發(fā)疾病遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于成人 多數(shù)誘發(fā)疾病屬全身性疾病，不能依靠手術(shù)解決多數(shù)誘發(fā)疾病屬全身性疾病，不能依靠手術(shù)解決 恰當(dāng)?shù)剡x擇恰當(dāng)?shù)剡x擇抗生素抗生素應(yīng)同時(shí)配合使用應(yīng)同時(shí)配合使用局部類固醇激素局部類固醇激素8 8、目前國內(nèi)存在的主要問題、目前國內(nèi)存在的主要問題n重局部、輕全身（誘發(fā)因素、伴發(fā)疾?。┲鼐植俊⑤p全身（誘發(fā)因素、伴發(fā)疾?。﹏抗生素選擇趨于習(xí)慣性和盲目性抗生素選擇趨于習(xí)慣性和盲目性n對(duì)使用局部類固醇激素認(rèn)識(shí)不足對(duì)使用局部類固醇激素認(rèn)識(shí)不足n過多使用血管收縮劑過多使用血管收縮劑n很少采用輔助治療措施很少采用輔助治療措施n多種原因?qū)е碌氖中g(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大多種原因?qū)е碌氖中g(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大結(jié)論結(jié)論

14、 缺乏診斷與綜合性治療的臨床規(guī)范，由于各地區(qū)、各醫(yī)院不同的缺乏診斷與綜合性治療的臨床規(guī)范，由于各地區(qū)、各醫(yī)院不同的 醫(yī)療衛(wèi)生狀況、經(jīng)濟(jì)條件、傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)等多種因素，存在很大差別。醫(yī)療衛(wèi)生狀況、經(jīng)濟(jì)條件、傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)等多種因素，存在很大差別。 1、臨床資料的分析和確認(rèn)、臨床資料的分析和確認(rèn)年齡區(qū)分：年齡區(qū)分：1212歲以下歲以下臨床癥狀臨床癥狀：持續(xù)性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、持續(xù)性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、 咳嗽、咳嗽、 呼吸臭味呼吸臭味 頭痛、習(xí)性改變頭痛、習(xí)性改變內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查：相關(guān)病理性體征相關(guān)病理性體征伴隨癥狀：伴隨癥狀：中耳炎、扁桃體腺樣體炎、支氣管炎、哮喘中耳炎、扁桃體腺樣體炎、支

15、氣管炎、哮喘影象學(xué)證據(jù)：影象學(xué)證據(jù)：CTCT掃描鼻竇不透光掃描鼻竇不透光誘因判定：誘因判定：免疫缺陷、變態(tài)反應(yīng)、腺樣體肥大、纖毛不動(dòng)免疫缺陷、變態(tài)反應(yīng)、腺樣體肥大、纖毛不動(dòng)鼻竇炎分類：鼻竇炎分類： 急性鼻竇炎：每次發(fā)病急性鼻竇炎：每次發(fā)病4 4周以內(nèi)，周以內(nèi)，3030天內(nèi)癥狀全部消失天內(nèi)癥狀全部消失 亞急性鼻竇炎：亞急性鼻竇炎：30-9030-90天內(nèi)，在此期內(nèi)癥狀完全消失天內(nèi)，在此期內(nèi)癥狀完全消失 復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎：治療復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎：治療3-43-4周有效，每年發(fā)病周有效，每年發(fā)病3 3次以上次以上 慢性鼻竇炎：癥狀持續(xù)慢性鼻竇炎：癥狀持續(xù)9090天（天（1212周）以上。周）以上。2

16、2、階梯性治療方案、階梯性治療方案第一階段：系統(tǒng)藥物治療第一階段：系統(tǒng)藥物治療(1-3(1-3個(gè)月）個(gè)月）抗生素抗生素美國兒科學(xué)會(huì)美國兒科學(xué)會(huì)（19991999）、美國疾病控制中心、美國疾病控制中心（19991999） 阿莫西林阿莫西林+克拉維酸（力百?。┛死S酸（力百?。?頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類 不推薦多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用、不推薦使用喹諾酮類不推薦多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用、不推薦使用喹諾酮類局部類固醇激素：局部類固醇激素：內(nèi)舒拿，等內(nèi)舒拿，等粘液促排劑：粘液促排劑：吉諾通，等吉諾通，等鼻腔鼻竇盥洗：鼻腔鼻竇盥洗：藥物的霧化吸入、緩沖高滲鹽水盥

17、洗藥物的霧化吸入、緩沖高滲鹽水盥洗中醫(yī)中藥：中醫(yī)中藥：莘芩顆粒、鼻炎片、口服液、鼻淵舒等系列莘芩顆粒、鼻炎片、口服液、鼻淵舒等系列抗胃食管返流：抗胃食管返流：可加入治療計(jì)劃可加入治療計(jì)劃2 2、階梯性治療方案、階梯性治療方案第二階段：輔助外科干預(yù)（鼻竇手術(shù)前的外科干預(yù)）第二階段：輔助外科干預(yù)（鼻竇手術(shù)前的外科干預(yù)）腺樣體切除：腺樣體切除：許多研究報(bào)道認(rèn)為，對(duì)許多研究報(bào)道認(rèn)為，對(duì)1010歲以下的兒童慢性鼻竇炎有歲以下的兒童慢性鼻竇炎有效，可以避免超過效，可以避免超過50-89%50-89%以上的以上的FESSFESS手術(shù)手術(shù)（Mair1996)Mair1996)。切除阻塞和防礙引流的病變：切除阻塞和防礙引流的病變：不開放鼻竇的鼻息肉切除手術(shù)。不開放鼻竇的鼻息肉切除手術(shù)。對(duì)不影響引流和通氣的鼻息肉采用局部類固醇激素治療。對(duì)不影響引流和通氣的鼻息肉采用局部類固醇激素治療。建議：建議： 使用鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)切割器手術(shù)取代傳統(tǒng)的腺樣體刮匙使用鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)切割器手術(shù)取代傳統(tǒng)的腺樣體刮匙2 2、階梯性治療方案、階梯性治療方案第三階段：手術(shù)治療（第三階段：手術(shù)治療（FESS)FES