周圍神經(jīng)疾病

1、第六章 周圍神經(jīng)疾病Diseases of the Peripheral Nerves神經(jīng)病學(第 2 版)第一節(jié) 概 述周圍神經(jīng)系統(tǒng)(Peripheral nervous system)顱神經(jīng)(cranial nerves, ) 脊神經(jīng)(spinal nerves)組成概念定義解剖&生理神經(jīng)如同電纜神經(jīng)如同電纜神經(jīng)神經(jīng)- -神經(jīng)束神經(jīng)束- -神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維神經(jīng)結(jié)構(gòu)神經(jīng)結(jié)構(gòu)神經(jīng)軸突與髓鞘神經(jīng)軸突與髓鞘神經(jīng)纖維如同項鏈神經(jīng)纖維如同項鏈神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維 Schwann細胞與髓鞘細胞與髓鞘E. 節(jié)段性脫髓鞘(軸索可無損害)圖6-1 周圍神經(jīng)病的病理形式示意圖A. 正常B.

2、華勒變性(損傷遠端軸索&髓鞘變性)C. 軸索變性(軸索變性&脫髓鞘自遠端向近端發(fā)展) 病理n 周圍神經(jīng)有四種病變(圖6-1) 外傷導致軸索斷裂軸漿不能為胞體運輸軸索 合成的必要成分遠側(cè)軸索&髓鞘變性, Schwann &巨噬細胞吞噬, 并向近端發(fā)展1. 華勒變性(Wallerian degeneration)病理n 華勒變性(損傷遠端軸索&髓鞘變性)q 中毒代謝性&營養(yǎng)障礙性神經(jīng)病最常見病變 胞體蛋白質(zhì)合成障礙&軸漿運輸阻滯使遠端軸索 得不到營養(yǎng), 自軸索遠端向近端變性&脫髓鞘q 逆死性(dying back)神經(jīng)病2. 軸索變性

3、(axonal degeneration) 病理n 軸索變性(軸索變性&脫髓鞘 自遠端向近端發(fā)展) 神經(jīng)近端&遠端長短不等不規(guī)則節(jié)段性脫髓鞘 Schwann細胞增殖&吞噬髓鞘 炎癥性(Guillain-Barr綜合征) 中毒性(白喉) 遺傳性&代謝障礙(髓鞘破壞, 軸索相對完整)3. 節(jié)段性脫髓鞘(segmental demyelination) 病理n 節(jié)段性脫髓鞘(軸索可無損害). 急性、亞急性亞急性、慢性、復發(fā)性或進行性慢性、復發(fā)性或進行性. 感覺性、運動性、混合型、自主神經(jīng)性. 神經(jīng)根病、神經(jīng)叢病、神經(jīng)干病. 感染、外傷、中毒、壓迫、缺血、代謝障礙u可根

4、據(jù)病程癥狀癥狀 部位部位病因分布分類臨床分類n 神經(jīng)痛：神經(jīng)傳導功能正常；神經(jīng)主質(zhì)無變化n 神經(jīng)?。荷窠?jīng)傳導功能障礙；周圍神經(jīng)變性神經(jīng)傳導功能障礙；周圍神經(jīng)變性周圍神經(jīng)病的重要癥狀之一 疼痛癥狀學n 多發(fā)性神經(jīng)病 肢端對稱性痛溫覺觸覺振動覺關(guān)節(jié)位置覺 受損, 下肢明顯, 逐漸向近端發(fā)展1. 感覺神經(jīng)損害(1) 感覺缺失癥狀學1. 感覺神經(jīng)損害 淀粉樣變性神經(jīng)病 麻風性神經(jīng)炎 遺傳性感覺神經(jīng)病選擇性累及小神經(jīng)纖維分離性感覺缺失分離性感覺缺失(痛溫覺受損觸覺保留)通常提示脊髓損害(1) 感覺缺失癥狀學 尺正中脛后腓神經(jīng)損傷-灼性神經(jīng)痛 (2) 感覺異常1. 感覺神經(jīng)損害 多發(fā)性神經(jīng)病-針刺麻木觸電

5、束帶感 糖尿病 酒精中毒性神經(jīng)病 感覺性神經(jīng)病痛覺過度癥狀學 尺正中脛后腓神經(jīng)損傷-灼性神經(jīng)痛 (2) 感覺異常1. 感覺神經(jīng)損害 多發(fā)性神經(jīng)病-針刺麻木觸電束帶感 糖尿病 酒精中毒性神經(jīng)病 感覺性神經(jīng)病痛覺過度癥狀學 神經(jīng)痛(neuralgia)n 如刀割樣n 擠壓樣n 電擊樣疼痛 1. 感覺神經(jīng)損害(3) 疼痛單神經(jīng)病可見癥狀學2. 運動神經(jīng)損害(1) 運動神經(jīng)刺激癥狀下運動神經(jīng)元損傷或某些正常人可出現(xiàn)癥狀學肌束震顫(fasciculation) 肌肉靜息時運動單位自發(fā)放電 肌肉顫動肌痙攣(myospasm)或肌纖維顫搐(myokymia) 一&多個運動單位短暫自發(fā)的痙攣性收縮 較

6、肌束震顫緩慢, 持續(xù)時間長2. 運動神經(jīng)損害(1) 運動神經(jīng)刺激癥狀 放射性損傷 周圍神經(jīng)局限受壓 代謝性疾病癥狀學許多神經(jīng)疾病常見用力收縮可誘發(fā)(1) 運動神經(jīng)刺激癥狀2. 運動神經(jīng)損害痛性痙攣(algospasm) 肌肉&肌群短暫痛性收縮 -正常生理現(xiàn)象 腓腸肌常見癥狀學2. 運動神經(jīng)損害(2) 運動神經(jīng)麻痹癥狀肌力減低&喪失 多發(fā)性神經(jīng)病: 肢體遠端肌無力, 輕癥僅下肢受累 GBS四肢癱 卟啉病鉛中毒副腫瘤綜合征淀粉樣變性神經(jīng)病, 主要累及雙上肢癥狀學肌萎縮 肌肉失神經(jīng)營養(yǎng)&不可逆性失神經(jīng)損害 與肌無力程度一致2. 運動神經(jīng)損害(2) 運動神經(jīng)麻痹癥狀癥狀學 多發(fā)

7、性神經(jīng)病腱反射減低&消失3. 腱反射減低&消失 酒精中毒性多發(fā)性神經(jīng)病(細纖維受累) 即使痛溫覺嚴重喪失, 腱反射仍存在 癥狀學 無汗豎毛障礙直立性低血壓 無淚無涎陽痿膀胱直腸功能障礙4. 自主神經(jīng)損害 多見于遺傳性神經(jīng)病糖尿病性神經(jīng)病 (細纖維受累為主)癥狀學5. 其他 麻風 淀粉樣變性 神經(jīng)纖維瘤病 Schwann細胞瘤 遺傳性運動感覺性神經(jīng)病 Refsum病 肢端肥大癥 慢性GBS可觸及可觸及粗大周圍神經(jīng)癥狀學5. 其他可出現(xiàn)可出現(xiàn)馬蹄足爪形足脊柱側(cè)彎發(fā)育期前發(fā)病的慢性周圍神經(jīng)疾病癥狀學5. 其他常見于隱性遺傳性感覺神經(jīng)病 肢體遠端痛覺喪失灼傷&感染指&趾

8、無痛性缺失&潰瘍癥狀學1. 神經(jīng)傳導速度(NCV)&肌電圖(EMG)檢查臨床意義 感覺纖維喪失30%40%, 可無感覺缺失 NCV可早期發(fā)現(xiàn)亞臨床病例&定位病變輔助檢查 臂叢損傷: 上肢感覺神經(jīng)動作電位波幅 后根神經(jīng)節(jié)近端損傷: 此電位波幅正常1. 神經(jīng)傳導速度(NCV)&肌電圖(EMG)檢查 神經(jīng)源性肌萎縮&肌源性肌萎縮 鑒別鑒別u 脫髓鞘病變: NCV明顯, EMG失神經(jīng)支配()u 軸索病變: 波幅, NCV正常&輕度, EMG失神經(jīng)(+)鑒別輔助檢查 胸部X線片 遺傳咨詢&檢查 懷疑中毒-24h尿重金屬分析 頭發(fā)&指甲砷分析

9、 卟啉病檢查新鮮尿膽色素原 &-氨基乙酰丙酸 2. 血液等常規(guī)檢查 全血細胞計數(shù) 紅細胞沉降率 血清尿素氮&肌酐 空腹血糖 血清維生素B12 血清蛋白 血肝功&甲狀腺功能 梅毒血清學(如FTA) 類風濕因子 抗核抗體 HIV血清學檢查輔助檢查(3) 預防褥瘡關(guān)節(jié)攣縮加強護理, 嚴重感覺遲鈍病人用支架防床單與皮膚接觸1. 控制基礎(chǔ)病因(1) 停用毒性藥物, 脫離中毒環(huán)境&治療感染(2) GBS &白喉性神經(jīng)病須監(jiān)測呼吸功能&輔助 通氣治療1. 控制基礎(chǔ)病因(4) 刀割樣疼痛 苯妥英300mg/d 卡馬西平1200mg/d 燒灼樣疼痛 阿米替林251

10、00mg, 睡前服 加巴噴丁300mg, 3次/d 可選用拉莫三嗪&妥吡酯治療 氟氫可的松(fludrocortisone)0.11mg/d, p.o(5) 自主神經(jīng)功能障礙, 如體位性低血壓常見于 糖尿病 酒精性多發(fā)性神經(jīng)病 穿齊腰高彈力內(nèi)衣褲 補鹽飲食治療眼神經(jīng)為感覺神經(jīng)。眼神經(jīng)為感覺神經(jīng)。系三叉神經(jīng)中最細的，起自半月神經(jīng)節(jié)系三叉神經(jīng)中最細的，起自半月神經(jīng)節(jié)之前內(nèi)側(cè)，穿海綿竇之外側(cè)壁，向前經(jīng)之前內(nèi)側(cè)，穿海綿竇之外側(cè)壁，向前經(jīng)眶上裂入眶，眶上裂入眶，布于淚腺，眼球，眼瞼，前額皮膚及一布于淚腺，眼球，眼瞼，前額皮膚及一部分鼻腔粘膜。部分鼻腔粘膜。 上頜神經(jīng)為感覺神經(jīng)，起于半月神經(jīng)節(jié)前緣

11、的中部，經(jīng)園孔達翼腭窩之上部，再上頜神經(jīng)為感覺神經(jīng)，起于半月神經(jīng)節(jié)前緣的中部，經(jīng)園孔達翼腭窩之上部，再經(jīng)眶下裂入眶。經(jīng)眶下裂入眶。三、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病Acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDPq 急性&亞急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 q 可能與感染有關(guān)&免疫機制參與 Guillain-Barr綜合征(GBS)概念三、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病Acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDPE 我國青壯年&am

12、p;兒童多見E 有地區(qū)&季節(jié)流行趨勢E GBS年發(fā)病率0.61.9/10萬, 男性略多E 歐美國家雙峰發(fā)病年齡(1625 & 4560歲)流行病學r 脫髓鞘型在美國較常見r 偶可見軸索變異型(急性運動感覺軸索型神經(jīng)病)r 我國華北常發(fā)生急性運動軸索型神經(jīng)病(AMAN)r CJ感染常與AMAN有關(guān) 流行病學v 與空腸彎曲菌(campylobacter jejuni, CJ)感染有關(guān) CJ-革蘭陰性微需氧彎曲菌 GBS常見血清型: 2, 4, 19型, 我國常見Penner 19型 CJ感染潛伏期2472h 水樣便膿血便(高峰期2448h), 1周恢復 常腹瀉停止后發(fā)生GBSv G

13、BS確切病因不清v 可能與巨細胞病毒(CMV)EB病毒肺炎支原體 乙型肝炎病毒(HBV)HIV感染有關(guān) 病因&發(fā)病機制+ 病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似+ 機體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別 產(chǎn)生自身免疫性T細胞和自身Ab 對周圍神經(jīng)免疫應(yīng)答脫髓鞘 分子模擬(molecular mimicry)機制病因&發(fā)病機制 P2蛋白:分子量15kD, 堿性蛋白, 致神經(jīng)炎作用強 P1蛋白:分子量18.5kD, 堿性蛋白, 相當于CNS的 MBP, 可誘發(fā)EAN&EAE P0蛋白:分子量30kD, 糖蛋白, 周圍神經(jīng)含量最多 髓鞘結(jié)合糖蛋白(MAG): 分子量110kD, 糖蛋白GBS實驗

14、動物模型實驗性自身免疫性神經(jīng)炎(Experimental autoimmune neuritis, EAN)誘發(fā)抗原病因&發(fā)病機制 神經(jīng)根神經(jīng)節(jié)&周圍神經(jīng)節(jié)段 性脫髓鞘 小血管周圍淋巴細胞&巨噬 細胞炎性反應(yīng) 嚴重者累及軸索病因&發(fā)病機制q 牛P2蛋白免疫Lewis大鼠, 誘發(fā)EAN模型q P2特異性T細胞轉(zhuǎn)移Lewis大鼠(45d潛伏期) EAN病理 病前14周多有胃腸道呼吸道感染&疫苗接種史 急性&亞急性起病 四肢對稱性弛緩性癱, 自雙下肢開始, 近端較重 數(shù)日2周達高峰 危重者12d完全性四肢癱, 呼吸肌&吞咽肌麻痹, 危及生命1.

15、 四肢弛緩性癱&呼吸肌麻痹臨床表現(xiàn) 數(shù)d內(nèi)對稱性癱 自下肢上肢, 腱反射減低&消失, 可累及腦神經(jīng) Landry上升性麻痹臨床表現(xiàn)1. 四肢弛緩性癱&呼吸肌麻痹+ 感覺異常(燒灼麻木刺痛不適感)+ 感覺缺失較少見(手套襪子形分布)+ 振動覺&關(guān)節(jié)運動覺通常保存+ 神經(jīng)根刺激征-少數(shù)病例出現(xiàn)Kernig征 Lasegue征2. 肢體感覺障礙臨床表現(xiàn)E 常見雙側(cè)面癱E 其次是球麻痹E 可為首發(fā)癥狀3. 腦神經(jīng)麻痹臨床表現(xiàn) 竇性心動過速&心律失常 體位性低血壓&高血壓 出汗增多&皮膚潮紅 手足腫脹&營養(yǎng)障礙 肺功能受損 暫時性尿潴留 麻

16、痹型腸梗阻4. 自主神經(jīng)紊亂癥狀臨床表現(xiàn)特點 (純運動型)r 病情重, 多有呼吸肌受累r 2448 h迅速出現(xiàn)四肢癱r 肌萎縮出現(xiàn)早r 病殘率高, 預后差(1) 急性運動軸索型神經(jīng)病(AMAN) 5. GBS變異型臨床表現(xiàn)v 發(fā)病與AMAN相似v 病情更嚴重, 預后差 (2) 急性運動感覺軸索型神經(jīng)病(AMSAN)5. GBS變異型臨床表現(xiàn)包括: 全自主神經(jīng)功能不全 復發(fā)型GBS(極少) 眼外肌麻痹共濟失調(diào)腱反射消失三聯(lián)征 (Ophthalmoplegia-ataxia-areflexia)(3) Fisher綜合征5. GBS變異型(4) 不能分類的GBS臨床表現(xiàn)本病特征性表現(xiàn)(病后23w)

17、 PrC數(shù)正常少數(shù)病例CSF細胞數(shù)(2030)106/L 1. CSF蛋白細胞分離輔助檢查 嚴重病例可見 竇性心動過速&T波改變 QRS波電壓增高(自主神經(jīng)功能異常所致) 2. ECG異常輔助檢查脫髓鞘病變 運動&感覺NCV減慢-失神經(jīng)&軸索變性 早期僅見F波H反射延遲&消失 (F波異常代表神經(jīng)近端&神經(jīng)根損害, 有助于診 斷節(jié)段性病變-應(yīng)檢查多根神經(jīng))3. 電生理檢查軸索損害 遠端波幅減低輔助檢查q 可見脫髓鞘&炎性細胞浸潤4. 腓腸神經(jīng)活檢輔助檢查 病前14周感染史 急性&亞急性起病 四肢對稱性下運動神經(jīng)元癱 末梢型感覺障礙&

18、腦神經(jīng)受累 CSF蛋白細胞分離 早期F波& H反射延遲1. 診斷診斷&鑒別診斷(1) 低血鉀型周期性癱瘓2. 鑒別診斷表6-2 GBS與低血鉀型周期性癱瘓的鑒別診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷E 病后3周可見CSF細胞蛋白分離, 注意鑒別 (2) 脊髓灰質(zhì)炎r 發(fā)熱數(shù)日后, 體溫未完全恢復正常時出現(xiàn)癱瘓r 常累及一側(cè)下肢r 無感覺障礙&腦神經(jīng)受累診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 神經(jīng)體征不固定 腱反射活躍 精神誘因等(3) 功能性癱瘓診斷&鑒別診斷禁忌證: 嚴重感染心律失常心功能不全凝血系統(tǒng)疾病 1. 病因治療(1) 血漿交換(plasma exchan

19、ge, PE)每次交換血漿量按 40ml/kg體重或11.5倍血漿容量計算 用5%白蛋白復原血容量輕中重度病人分別做2次/w, 4次/w, 6次/w需在有特殊設(shè)備的醫(yī)療中心進行治療W 禁忌證-先天性IgA缺乏(可致敏)W 副作用-發(fā)熱面紅(減慢輸液速度)(2) 免疫球蛋白靜脈滴注(intravenous immunoglobulin, IVIG)W 成人劑量0.4g/(kgd), 連用5d, 盡早應(yīng)用W IVIG & PE是AIDP的一線治療治療1. 病因治療無條件用IVIG&PE, 可試用v 甲基潑尼松龍500mg/d, i.v滴注, 連用57dv 地塞米松10mg/d, i.v滴注,一療程710d(3) 皮質(zhì)類固醇(corticosteroids)通常認為對GBS無效, 并有不良反應(yīng)治療1. 病因治療q 呼吸肌麻痹是GBS的主要危險q 在重癥監(jiān)護病房密切觀察呼吸情況q 有氣短, 動脈氧分壓70mmHg可先行氣管內(nèi)插管 1d不好轉(zhuǎn)應(yīng)氣管切開&