病人困難脫機的原因及處理對策

1、ICU病人困難脫機的原因及處理對策 撤機 撤機（weaning）是一個緩慢、逐漸地降低呼吸支持的過程，20%-30%的患者出現(xiàn)撤機困難，有的患者甚至出現(xiàn)嚴重的呼吸機依賴，總的來說用來撤機的時間約占整個機械通氣時間的40%，而在某些特殊的疾病狀態(tài)下（如COPD）撤機時間可占總通氣時間的60%左右。撤機 快速撤機：幾個小時內成功撤機 緩慢撤機：需要幾天、幾周的撤機技術 COPD，高齡或虛弱，ARDS 困難撤機：呼吸機依賴或腦損傷或神經肌 肉病變 困難撤機標準（Weaning Failure Criteria） MAP change 20mmHg Pulse rate chang 20bpm PaC

2、O2 increae 10-20mmHg PaCO2 decreae 10-20mmHg or SpO2 90% despite increasing FiO2 to 45% PH 30-40bpm困難撤機的表現(xiàn)呼衰的病理生理學困難脫機的常見原因FAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSES - 1Respiratory: - Use wider bore artificial airway ET tube / tracheostomy - Treat bronchospasm adequately- Improve lung compliance by remo

3、ving excess fluid (“wet lungs”) by using diuretics if volume overloaded / congestive cardiac failure is the cause.-Cardiovascular:left ventricular dysfunction - pulmonary oedema (backward failure)- inability of the cardiovascular system to provide the increase in delivery of oxygen needed by the res

4、piratory muscles during weaning (forward failure) Appropriate therapy (diuretics / vasodilators / inotropes)Wean the inotropes only after successful weaning from mechanical ventilatory support. Haemoglobin must also be optimized 8g% 10g% with myocardial ischemia / cerebral ischemiaFAILURE TO WEAN OF

5、F VENTILATOR: CAUSES - 2Neurological:-brain stem dysfunction due to trauma, hypoxia or infection, critical illness polyneuropathy-intermediate syndrome due to organophosphorus insecticidesFluid Balance:Positive cumulative fluid balance is associated with failure to wean and a negative fluid balance

6、was predictive of a successful weaning in a recent study. Infection: any sepsis and/or respiratory infection should have resolvedFAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSES - 3Drugs - stop sedatives and drugs likely to impair neuromuscular function. - give antidotes ( flumazenil, nalorphine, neostigmine)

7、 as indicatedElectrolytes - maintain normal serum potassium and phosphorous Alkalosis - respiratory dont chase the PaCO2- metabolic reduce base excess (?acetazolamide)PaO2 Endocrine - hypothyroidism 呼吸負荷與呼吸肌做功能力失衡 呼吸肌做功能力下降 呼吸肌負荷增加 心血管功能狀態(tài) 精神心理因素呼吸負荷與呼吸肌做功能力失衡 大量的實驗和臨床研究認為呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸負荷和呼吸肌做功能力的失

8、衡。 主要包括：呼吸中樞的興奮性沖動降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸負荷過高等因素。呼吸肌做功能力下降 呼吸中樞的興奮性下降：主要見于顱腦損傷引起的延髓呼吸中樞損害，高位脊髓損傷，膈神經損傷，格林巴利綜合征等神經系統(tǒng)損害及COPD導致的高CO2抑制呼吸中樞等。呼吸肌做功能力下降 呼吸肌收縮功能（收縮強度和持久力-決定患者能否脫機的主要因素）。主要見于肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無力、周期性麻痹等），休克導致的呼吸肌血供下降，嚴重營養(yǎng)不良，呼吸肌支持過度導致的呼吸肌廢用性萎縮，各種因素引起呼吸負荷過高導致的呼吸肌疲勞，酸堿和電解質紊亂（酸中毒、低血鉀等）及藥物的抑制。呼吸肌負荷增加 呼吸系統(tǒng)本身因素導致

9、：氣道阻力、肺及胸廓順應性及內源性PEEP。 氣管插管或氣管切開及連接管的阻力過高：氣管插管內徑過細、插管內分泌物粘附或堵塞、插管過長及彎度過大均明顯增加阻力。 呼吸機系統(tǒng)的阻力過高：呼吸機阻力主要由管道阻力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況下很低。當管道積水、管道扭曲、過濾器堵塞時，阻力明顯增加。CPAP系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人吸氣需要時，病人呼吸功增加。心血管功能狀態(tài) 心功能不全和休克時，心輸出量 氧輸送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力 。 -影響脫機。 左心衰竭、肺水腫 肺順應性 、氣道阻力 （細支氣管水腫或痙攣） 呼吸功明顯 。-影響脫機。精神心理因素 精神心理因素對病人脫機和自主呼

10、吸的影響目前尚不清楚。 臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長期上呼吸機的COPD患者脫機時，如關閉呼吸機，會出現(xiàn)精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機接模擬肺，呼吸機的聲音能使部分病人癥狀緩解。針對困難撤機的處理對策有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因保持呼吸中樞驅動力改善外周呼吸肌力和耐力降低呼吸前、后負荷等一、有效糾正引起呼吸衰竭的直 接原因 支氣管肺部感染、肺氣腫、氣道痙攣、氣胸等是撤離機械通氣的首要條件。只有在這一條件具備后，才可以考慮撤機問題。二、促進呼吸泵的功能 1、保持患者呼吸中樞適宜的神經驅動力良好的睡眠； 盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑；糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降；糾正感染中毒、電解質紊亂等原因所

11、致腦??；對近期腦血管意外者待其神經功能有 所恢復后再行撤機。 2、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素 長期機械通氣常造成患者營養(yǎng)不良，呼吸肌能量供應不足、肌力下降并導致呼吸肌萎縮，使呼吸肌難以適應撤機時的負荷增加。 長期機械通氣的患者易合并呼吸肌的廢用性萎縮。 低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會影響呼吸肌的收縮功能，需積極糾正。維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力；維持適當?shù)难萘亢脱t蛋白含量。撤機前患者的血壓、心率、心輸出量宜基本在正常范圍內并保持穩(wěn)定，無心律失常，外周灌注良好，血紅蛋白含量不宜低于810g/dl。 低氧、高碳酸血癥、酸中毒使呼吸肌力下降，需根據患者的基礎疾病情況將其維持在一個可

12、以耐受的范圍內。對合并有神經肌肉病變的病例，需待其病情顯著恢復后再考慮撤機。 肺氣腫等肺過度充氣將壓迫膈肌下移，使膈肌變平坦，不利于膈肌做功。通過擴張支氣管、減少PEEPi的措施將使這種狀況好轉。重癥患者有時合并原因不明的多神經病變，易造成明顯的撤機困難。三、減小呼吸負荷和呼吸功耗 1、減小呼吸阻力減小患者氣道阻力：積極清除氣道分泌物、解除氣道痙攣減小人工氣道及呼吸機氣路阻力：盡可能采用大口徑導管；盡量避免呼吸機管道過細或過長；呼吸機參數(shù)中吸氣流速設置過低將增加吸氣做功 減少內源性呼氣末正壓（PEEPi）主要方法：加用一個小于PEEPi水平的PEEP（75%），以降低吸氣做功和延緩呼吸肌疲勞；

13、另一種方法為降低呼吸頻率，呼氣時間延長而起到降低PEEPi的作用。治療肺炎和肺氣腫，引流大量胸腔積液，治療氣胸減少PEEPi，治療腹脹或其他原因引起的腹壓升高，采用半臥位或坐位，以改善肺和胸廓的順應性。 2、減少呼吸前負荷 發(fā)熱、感染中毒、代酸明顯增加氧耗和CO2的產生，使通氣量增加，呼吸負荷加大，撤機前努力糾正。避免熱量攝入過多，減少碳水化合物的比例，適當增加脂肪產熱比例（使呼吸商0.8），以降低CO2產生量，減少呼吸負荷。分析、糾正引起死腔通氣增加的原因，減少分鐘通氣量。四、幫助患者做好撤機的心理準 備，取得患者的配合 幫助患者克服對機械通氣的依賴心理。使患者了解其病情好轉程度和撤機的必要

14、性。講解所擬采取的撤機步驟和撤機中患者可能有的感覺，使患者對撤機過程在思想上有所準備，建立恢復自主呼吸的信心，取得患者的配合。撤離機械通氣時機的掌握 呼吸泵功能判斷 氣體交換能力的判斷呼吸泵功能判斷 下述指標提示呼吸泵功能可基本滿足 自主呼吸需要，可以考慮撤機：最大吸氣負壓20-30cmH2O。肺活量（VC）10-15ml/kg， FVC1.010ml/kg。潮氣量（Vt）3-5ml/kg。 靜息分鐘通氣量（MV）2MV。MV10L/min提示呼吸負荷和死腔通氣未明顯增加；MVV較MV可大幅度增加提示尚有較充分的呼吸功能儲備。呼吸頻率（RR）25-35次/min。 呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)=RR

15、/Vt。若RR/Vt105則提示難以撤機。 0.1秒末閉合氣壓（P0.1）4-6cmH2O，過度增高提示呼吸系統(tǒng)處于應激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動來促進呼吸肌收縮。呼吸功0.75J/L脫機多能成功。氣體交換能力的判斷 （1）動脈血氣指標應在可接受范圍 撤機前PaO260mmHg（FiO2200。 撤機前PaCO2達基本正常范圍（30-50mmHg）或在COPD患者達緩解期水平。撤機中PaCO2上長幅度8mmHg。 pH值在正常范圍，撤機中無顯著降低。 （2）QS/QT15-25%。 （3） VD/VT0.55-0.6。 （4） 反映組織氧合狀態(tài)的指標如PVO2（SVO2）

16、、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等對判斷是否具備有效的組織氣體交換能力和預測撤機轉歸有一定價值。撤機的技術方法 1、T型管間斷脫機 是一種使患者交替依靠機械通氣支持呼吸和完全自主呼吸的撤機手段。在撤機過程中逐漸增加患者自主呼吸的時間，直至患者能夠適應長期自主呼吸狀態(tài)并保持較好的通氣和氧合功能。 、持續(xù)氣道正壓（CPAP）間斷脫機 CPAP屬于一種自主通氣方式，它使氣道內壓始終保持在正壓范圍內，從而可以促進氧的彌散，防止肺泡萎陷。當CAPA水平減至3-5cmH2O以下，患者能夠較長時間（2-4小時以上）維持良好自主呼吸時，即提示撤機已基本成功。 、同步間歇強制通氣（SIMV）方式撤機 SI

17、MV是目前撤機中最常采用的技術手段。SIMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸，間斷接受預定潮氣量的呼吸機正壓送氣來強化通氣，使患者呼吸中兼有自主呼吸和機械通氣成分。 、壓力支持通氣（PSV）方式撤機 這種通氣方式可以根據需要，以一定的吸氣壓力來輔助患者吸氣，幫助克服機械通氣管路阻力和增加潮氣量。通過調節(jié)吸氣輔助壓力水平，可以不同程度的分擔患者的呼吸肌負荷，減少呼吸功耗。 、SIMV與PSV方式并用脫機 它可以使撤機過程更加平穩(wěn)，尤其適合于撤機指標處于邊緣狀態(tài)的病例。這種方式在SIMV的間期仍向自主呼吸提供一定水平吸氣輔助壓力（PSV）。 6、適應性支持通氣（ASV）方式撤機 呼吸機的調節(jié)能否快

18、速適應患者病情變化是決定撤機時間的一個重要因素，ASV反應迅速，可獲最佳通氣模式和個體化壓力支持水平，有利于更快撤機。 7、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫 主要針對COPD病人 選擇最佳NPPV病例：能配合，咳嗽佳，無過多分泌物 無輔助呼吸5min 能耐受PSV 15cmH2O 無困難插管 氣管切開 增加患者舒適性；降低氣道阻力；利于氣道分泌物清除；便于口腔衛(wèi)生保健；減少口咽部損傷；可以鼓勵患者進食說話增強自信心?？傊弧⒏鶕煌∪说木唧w情況 確定個體化撤機方案二、制定適合本科室的脫機流程困難脫機的常見原因FAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSES - 2Neurologi

19、cal:-brain stem dysfunction due to trauma, hypoxia or infection, critical illness polyneuropathy-intermediate syndrome due to organophosphorus insecticidesFluid Balance:Positive cumulative fluid balance is associated with failure to wean and a negative fluid balance was predictive of a successful weaning in a recent study. Infection: any sepsis and/or respiratory infection should have resolvedFAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSES - 3Drug