護理文書書寫基本要求和格式

1、山東省護理文書書寫山東省護理文書書寫基本要求和格式基本要求和格式 根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）和關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號）的要求，同時為加強基礎(chǔ)護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告。現(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：一、體溫單（格式見附件1） 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住

2、院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。體溫單的書寫要求 1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用藍(lán)黑）、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。 2.在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡（寫時間）及請假（不寫時間）等項目。體溫單的書寫要求 3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。體溫單的書寫要求 4.體溫單34以下各欄目，用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用藍(lán)黑）、碳素墨水筆填寫。 5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次

3、手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/410/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。 體溫單的書寫要求 6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。 7.體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 1.體溫的記錄 體溫曲線用藍(lán)色筆

4、或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“ ”表示肛溫，以“ ”表示口溫。 降溫后的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。 如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。 發(fā)熱患者(體溫37.5)每4小時測試1次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3

5、次，再改常規(guī)測試。體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 2.脈搏的記錄 脈搏以紅點“ ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。 脈搏如與體溫相遇時，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”、“”、“ ”。體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點“ ”表示，并以紅線分別將“”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 3.呼吸的記錄 呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆，上下錯開（先上后下）填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)。體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 4

6、.大便的記錄 應(yīng)在15:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆填寫。 大便失禁者，用“*”表示。 3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。 灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。其他內(nèi)容記錄 1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。 2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單

7、相應(yīng)欄內(nèi)，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄 手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。 2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。 3.物品的清點要求與記錄二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄 手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。 手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。 手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清

8、點情況，并由巡回護士如實記錄。二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄 手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。 清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄 4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。 5.術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。三、病重（病危）患者護理記錄 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄 1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)

9、術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病重（病危）患者護理記錄 3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4.病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。 5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。病重（病危）患者護理記錄 6.詳細(xì)記錄出入量 食物含水

10、量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實入量。 輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。 出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。病重（病危）患者護理記錄 根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。 各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。病重（病危）患者護理記錄 7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。 8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還

11、應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。病重（病危）患者護理記錄 9.簽名欄內(nèi)護士簽全名。 10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。四、護理日夜交接班報告（格式見附件4） 護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。護理日夜交接班報告 1.白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。 2.眉欄項目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。 3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)

12、出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。護理日夜交接班報告 4.書寫要求 出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。 入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。護理日夜交接班報告 病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。 手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當(dāng)班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。 病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護

13、理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。護理日夜交接班報告 次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。 特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。 特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點等。 外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。護理日夜交接班報告 其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。 5.護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。五、醫(yī)囑的處理要求 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。醫(yī)囑的處理要求 2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。醫(yī)囑的處理