頸椎病入院護(hù)理評(píng)估

1、頸椎病入院護(hù)理評(píng)估Hot Tip 頸椎病定義 頸椎病是指頸椎間盤(pán)退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變，刺激或壓迫頸神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)，引起眩暈、肩臂痛或癱瘓及其他一系列綜合癥狀為主要特征的疾病，好發(fā)部位依次為頸56、頸45、頸67。頸椎病分型頸椎病分型神經(jīng)根型1脊髓型2椎動(dòng)脈型3交感神經(jīng)型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.神經(jīng)根型頸椎病 （1）具有較典型的根性癥狀（麻木、疼痛），且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。 （2）壓頭試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。 （3）影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)相符合。 （4）痛點(diǎn)封閉無(wú)顯效。 （5）除外頸椎外病變?nèi)缧乩隹诰C合征、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎等所致以上肢疼痛為

2、主的疾患。 2.脊髓型頸椎病 （1）臨床上出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)。 （2）X線片上顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄。影像學(xué)證實(shí)存在脊髓壓迫。 （3）除外肌萎縮性側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3.椎動(dòng)脈型頸椎病 （1）曾有猝倒發(fā)作。并伴有頸性眩暈。 （2）旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。 （3）X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或樞椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。 （4）多伴有交感神經(jīng)癥狀。 （5）除外眼源性、耳源性眩暈。 （6）除外椎動(dòng)脈I段（進(jìn)入頸6橫突孔以前的椎動(dòng)脈段）和椎動(dòng)脈III段（出頸椎進(jìn)入顱內(nèi)以前的椎動(dòng)脈段）受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不全。 （7）手術(shù)前需行椎動(dòng)脈造影或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影（DS

3、A）。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4.交感神經(jīng)型頸椎病 臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過(guò)速、心前區(qū)疼痛等一系列交感神經(jīng)癥狀，X線片頸椎有失穩(wěn)或退變。椎動(dòng)脈造影陰性。 接待病人護(hù)士熱情大方，自我介紹護(hù)士熱情大方，自我介紹認(rèn)真核對(duì)床號(hào)、姓名認(rèn)真核對(duì)床號(hào)、姓名 、診斷、診斷 護(hù)送病人至指定床位護(hù)送病人至指定床位 安置體位安置體位主動(dòng)介紹環(huán)境、相關(guān)制度主動(dòng)介紹環(huán)境、相關(guān)制度,管床醫(yī)管床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)生、護(hù)士長(zhǎng) 閱讀資料實(shí)驗(yàn)室及功能檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及功能檢查結(jié)果 如如X線、心電圖、呼吸功能檢查、血?dú)夥治龅染€、心電圖、呼吸功能檢查、血?dú)夥治龅乳T診病歷門診病歷既往出院小結(jié)既往出院小結(jié)護(hù)士準(zhǔn)備準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)

4、境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：用物準(zhǔn)備：體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、壓舌板體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、壓舌板彎盤(pán)、筆及記錄單、（棉簽、叩診錘、皮尺）彎盤(pán)、筆及記錄單、（棉簽、叩診錘、皮尺）環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備解釋評(píng)估目的解釋評(píng)估目的 交流觀察 了解病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度等了解病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度等現(xiàn)病史現(xiàn)病史 ：起病原因、主要癥狀、患病過(guò)程及相關(guān)：起病原因、主要癥狀、患病過(guò)程及相關(guān)的治療情況等的治療情況等 既往史：有無(wú)基礎(chǔ)病及手術(shù)經(jīng)歷既往史：有無(wú)基礎(chǔ)病及手術(shù)經(jīng)歷家族史：家族史：過(guò)敏史：過(guò)敏史：五方面五方面 ：飲食與營(yíng)養(yǎng)，休息與睡眠、活動(dòng)與鍛：飲食與營(yíng)養(yǎng)，休息與睡眠、

5、活動(dòng)與鍛煉、排泄、嗜好、生活能否自理煉、排泄、嗜好、生活能否自理 了解病人及家屬對(duì)疾病的態(tài)度；疾病對(duì)病人的影響了解病人及家屬對(duì)疾病的態(tài)度；疾病對(duì)病人的影響（情緒、性格、生活方式的改變）（情緒、性格、生活方式的改變）解釋評(píng)估目的解釋評(píng)估目的身體評(píng)估身體評(píng)估2.頭頸部望診:面容、面色、舌苔 問(wèn)診：睡眠情況，頭暈耳鳴情況 1、生命體征：T、P、R、BP3.軀體和雙上肢望診：皮膚完整性及膚色問(wèn)診:有無(wú)疼痛，程度如何，出現(xiàn)的部位和持續(xù) 時(shí)間,是否影響日常工作和學(xué)習(xí)，有無(wú)肢體麻木，具體位置和程度觸診：脈象，肢體膚溫、運(yùn)動(dòng)情況，雙上肢肌 力評(píng)級(jí)身體評(píng)估身體評(píng)估身體評(píng)估身體評(píng)估 4.雙下肢及會(huì)陰望診：皮膚完整

6、性及膚色問(wèn)診:疼痛及麻木部位、性質(zhì)、程度，持續(xù)時(shí)間,是否影響日常工作和學(xué)習(xí)，會(huì)陰部有無(wú)麻木，二便情況觸診：肢體膚溫、運(yùn)動(dòng)情況，雙下肢肌力評(píng)級(jí)肌力分級(jí)肌力分級(jí)0 級(jí) 肌肉完全麻痹，肌肉完全無(wú)收縮力 級(jí) 肌肉有輕微收縮 ，但無(wú)肢體活動(dòng) 級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng) ，但不能抬起 級(jí) 肢體能抬離床面 ，但不能對(duì)抗阻力 級(jí) 肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱 級(jí) 正常肌力 ，運(yùn)動(dòng)自如查體查體 （1）前屈旋頸試驗(yàn) 令患者頸部前屈、囑其向左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。如頸椎處出現(xiàn)疼痛，表明頸椎小關(guān)節(jié)有退行性變。 （2）椎間孔擠壓試驗(yàn)（壓頂試驗(yàn)） 令患者頭偏向患側(cè)，檢查者左手掌放于患者頭頂部、右手握拳輕叩左手背，則出現(xiàn)肢體放射

7、性痛或麻木、表示力量向下傳遞到椎間孔變小，有根性損害；對(duì)根性疼痛厲害者，檢查者用雙手重疊放于頭頂、間下加壓，即可誘發(fā)或加劇癥狀。當(dāng)患者頭部處于中立位或后伸位時(shí)出現(xiàn)加壓試驗(yàn)陽(yáng)性稱之為Jackson壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。體格檢查體格檢查 （3）臂叢牽拉試驗(yàn) 患者低頭、檢查者一手扶患者頭頸部、另一手握患肢腕部，作相反方向推拉，看患者是否感到放射痛或麻木，這稱為Eaten試驗(yàn)。如牽拉同時(shí)再迫使患肢作內(nèi)旋動(dòng)作，則稱為Eaten加強(qiáng)試驗(yàn)。 （4）上肢后伸試驗(yàn) 檢查者一手置于健側(cè)肩部起固定作用、另一手握于患者腕部，并使其逐漸向后、外呈伸展?fàn)?，以增加?duì)頸神經(jīng)根牽拉，若患肢出現(xiàn)放射痛，表明頸神經(jīng)根或臂叢有受壓或損傷。臨

8、床實(shí)踐臨床實(shí)踐 案例：患者,男,57歲,因“頸肩部疼痛伴右上肢麻木兩年，加重1月”于2014-02-05 09:00由門診擬“項(xiàng)痹”“頸椎間盤(pán)突出癥”收住入院，步入病房。入院時(shí)：患者神志清，精神欠佳，頸肩背部疼痛不適，右側(cè)上肢麻木明顯，右側(cè)肱三頭肌肌力級(jí)，其余肢體肌力正常，有“高血壓病”10年，平素服用倍他樂(lè)克治療，血壓控制尚可，其余無(wú)基礎(chǔ)病，既往無(wú)手術(shù)史臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐 一、自我介紹 請(qǐng)問(wèn)您是3床王宏嗎，王大叔你好，我是今天的管床護(hù)士李周，您可以叫我小李。您剛剛已經(jīng)辦過(guò)手續(xù)了，對(duì)于環(huán)境和物品使用您清楚了嗎，我們的病房您還滿意嗎，還有什么需要和問(wèn)題您可以跟我說(shuō)，我盡量幫您解決。 二、解釋評(píng)估目

9、的 王大叔，我剛看了你的病歷和資料，您的診斷是“頸椎間盤(pán)突出癥”，您別緊張，這個(gè)病現(xiàn)在非常常見(jiàn)，我們有很多病人都通過(guò)手術(shù)治療康復(fù)出院了，相信 您通過(guò)治療也一定可以繼續(xù)原來(lái)的生活。為了更好的了解您的病情我想問(wèn)你一些問(wèn)題，待會(huì)再給您做個(gè)體格檢查可以嗎？您放心，不會(huì)耽誤你很長(zhǎng)時(shí)間。 三、安置合適體位，測(cè)量生命體征 您先躺下好嗎，這樣會(huì)舒服點(diǎn)，我們的床都是硬板床，適合頸椎病患者使用 我先給您量下體溫和血壓好嗎，您剛剛沒(méi)有劇烈活動(dòng)和飲用熱水吧。 測(cè)量：恩，您的體溫是36.6，血壓是120/71，都很正常，看來(lái)您平時(shí)還是挺注意自己的血壓的，我再給您搭個(gè)脈好嗎？（看表時(shí)前30秒數(shù)脈搏，后30秒數(shù)呼吸） 恩，

10、您的脈搏是76次/分，呼吸是16次/分，都是正常的。 四、按從上到下順序進(jìn)行評(píng)估 王大叔，你的臉色不太好，是沒(méi)睡好嗎，是不是頸椎病影響了您的睡眠？請(qǐng)伸下舌頭讓我看看，嗯，舌苔有點(diǎn)白，您最近是不是有點(diǎn)受涼？您說(shuō)您的頸肩部疼痛，具體是哪兒，指給我看看好嗎，我這兒有個(gè)笑臉尺，根據(jù)上面刻度您看您是哪種疼痛。您的右手有些麻是嗎？具體在哪兒？還有其他地方麻嗎，我碰你你知道嗎？來(lái)，把手抬一抬，捏捏看我的手（評(píng)估肌力） 身上有什么地方感覺(jué)到麻木或者其他不適嗎，有沒(méi)有哪里覺(jué)得比較冷？會(huì)陰部覺(jué)得麻木嗎？大小便還正常嗎？?jī)蓷l腿有沒(méi)有哪里麻或者疼痛的？來(lái)，把腿抬一抬，用腳踩我的手。 五、體格檢查 嗯，請(qǐng)你坐起來(lái)好嗎，

11、我想給你做些體格檢查，放心，不疼的，有什么不舒服的話您及時(shí)跟我說(shuō)（體格檢查同前）注意：查體時(shí)嚴(yán)格診間洗手，詢問(wèn)病人的感受、觀察病人的反應(yīng)！ 歸納歸納 疼痛：與頸椎脊髓損傷有關(guān) 恐懼焦慮：與病程長(zhǎng)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 生活自理缺陷：與軀體活動(dòng)感知障礙有關(guān)護(hù)理問(wèn)題診斷護(hù)理問(wèn)題診斷護(hù)理措施護(hù)理措施 疼痛 1.對(duì)損傷引起的正常反應(yīng)性疼痛采用藥物治療等對(duì)癥治療 2.對(duì)一切能引起疼痛的治療，護(hù)理工作注意動(dòng)作準(zhǔn)確輕柔，盡量避免給患者造成痛苦護(hù)理措施護(hù)理措施 恐懼焦慮 心理護(hù)理 由于頸椎和脊髓損傷導(dǎo)致肢體麻痛，病程較長(zhǎng)，容易反復(fù)，病人常出現(xiàn)緊張，焦慮，恐懼多疑，擔(dān)憂和絕望等心理變化，缺乏自信心。護(hù)士應(yīng)耐心講解疾病的

12、性質(zhì)、治療方案及預(yù)后, 給予安慰和鼓勵(lì), 囑其保持良好的精神狀態(tài), 幫助病人建立有效的支持系統(tǒng)，包括家庭成員，親屬，朋友，醫(yī)務(wù)人員和同事等。護(hù)理措施護(hù)理措施 自理缺陷 1.做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助其穿衣、起床、沐浴、入廁等 2.將常用物品置于患者健側(cè),便于取用 3.洗漱時(shí)水溫適宜,避免燙傷 4.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行各種功能鍛煉介紹疾病相關(guān)知識(shí)治療護(hù)理方案治療護(hù)理方案飲食與活動(dòng)的注意事項(xiàng)飲食與活動(dòng)的注意事項(xiàng)健康教育健康教育1預(yù)防各種誘因的發(fā)生，避免長(zhǎng)時(shí)間伏案工作，保持正確姿勢(shì)。2增加頸部肌肉鍛煉，注意保暖，防寒濕之邪侵襲。3平臥時(shí)枕頭不宜過(guò)高，側(cè)臥時(shí)，枕頭可與肩同高。4愉情悅志

13、，學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)。5飲食宜清淡、富有營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，多食壯筋骨、補(bǔ)肝腎之食品如魚(yú)、蝦、甲魚(yú)、鴿子、枸杞等。6 堅(jiān)持頸部的功能鍛煉，常用的方法： 1)左顧右盼2)伸頸拔背3)環(huán)繞頸項(xiàng)。健康教育內(nèi)容臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐 一、介紹疾病知識(shí) 王大叔，我檢查完了，對(duì)于您的問(wèn)題我大概有了個(gè)了解，我看了您的資料，您是一位老師，需要經(jīng)常伏案工作，長(zhǎng)時(shí)間的不良坐姿是頸椎病的重要原因，再者，您的年紀(jì)也比較大，生理性的退變也是促發(fā)疾病生成的因素，頸椎的病變導(dǎo)致神經(jīng)壓迫因而產(chǎn)生各種病理現(xiàn)象，如疼痛、麻木等，視具體受壓部位和程度而定 二、治療護(hù)理方案 您是不是因?yàn)轭i椎病帶來(lái)的不適導(dǎo)致您睡眠不太好呢，沒(méi)關(guān)系，我們可以運(yùn)

14、用很多方法來(lái)幫助您改善睡眠，如耳穴壓豆等。我剛剛看了您的疼痛評(píng)分，還是在可以忍受的范圍內(nèi)，如果疼的厲害了一定要跟我們說(shuō)，我們會(huì)幫您解決的。醫(yī)生在開(kāi)醫(yī)囑，待會(huì)有什么檢查單我會(huì)給你，您按照上面的要求一項(xiàng)項(xiàng)去做，等報(bào)告出來(lái)了醫(yī)生會(huì)結(jié)合您的病情給你制定治療方案的 三、飲食與活動(dòng)注意事項(xiàng) 王大叔，您有高血壓，平時(shí)要清淡飲食，可以多吃粗纖維的蔬菜和新鮮瓜果，保持大便通暢， 降壓藥也要按時(shí)服用，不能漏服或停服，平時(shí)不要長(zhǎng)時(shí)間低頭或用電腦，頸部也要注意保暖，沒(méi)事可以做做頸部操，晚上睡覺(jué)時(shí)枕頭不能太高，最好壓下去跟肩膀同高，避免頸部急扭轉(zhuǎn)，必要時(shí)可以佩戴頸托制動(dòng)。好了，我的體檢結(jié)束了，您還有什么需要嗎，呼叫鈴在

15、這兒，有什么事您可以打鈴，那我先去忙了，您先好好休息吧。DiagramThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Des

16、ign IDiagramThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.TitleAdd your textThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design I Cycle DiagramTextTextTextTextTextCycle nameAdd Your TDiagramTextTextTextAdd YourTitle Text

17、Text 1Text 2Text 3Text 4Text 5Add YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5TextTDiagramConceptAdd Your TextTextTextTextTextTextTDiagramAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TDiagramTextTextTDiagramTextTextTextTDiagramAdd Your TextAdd Y

18、our TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextTTDiagram1ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.2ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.3ThemeGallery is a Design Digital Content &

19、 Contents mall developed by Guild Design IDiagramYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TProgress DiagramPhase 1Phase 2Phase Block DiagramTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT3-D Pie ChartText1Text2Text3Text4Text5TT OfficeMake Presentation much more funWPS官方微博用物準(zhǔn)備：用物準(zhǔn)備：體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、壓舌板體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、壓舌板彎盤(pán)、筆及記錄單、（棉簽、叩診錘、皮尺）彎盤(pán)、筆及記錄單、（棉簽、叩診