睡眠呼吸暫停綜合征

1、 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征Sleep Apnea Syndrome河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院呼吸內(nèi)科河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院呼吸內(nèi)科馮書文馮書文 目的要求o一、掌握OSAS的定義、分類、診斷及治療原則。o二、熟悉OSAS的病因及臨床表現(xiàn)。o三、了解OSAS的發(fā)病機(jī)制。 Definition SAS是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和/或低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征 Epidemiology流行病學(xué)特點流行病學(xué)特點o發(fā)生率發(fā)生率高高o漏診率漏診率高高o死亡率死亡率高高o并發(fā)癥并發(fā)癥多多 診治現(xiàn)狀診治現(xiàn)狀o多不規(guī)范治療多不規(guī)范治療

2、o多學(xué)科性多學(xué)科性o診斷意識差診斷意識差 幾個概念呼吸暫停 Apnea 指口和鼻氣流均停止至少10秒以上低通氣 Hypopnea 呼吸氣流降低至正常氣流強(qiáng)度50%以下，并伴有4%氧飽和度(SaO2)的下降睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea Hypopnea Index） 指每小時睡眠時間內(nèi)呼吸暫停加上低通氣的次數(shù) Classificationo Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome 指鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸依然存在o Central Sleep Apnea Syndrome 指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運(yùn)動同時暫停o Mixed Sleep A

3、pnea Syndrome指一次呼吸暫停過程中，開始出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停阻塞性阻塞性中樞性中樞性混合性混合性Diagnostic Criteria 睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）5次小時以上 病因和主要危險因素病因和主要危險因素1、肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（Body mass index, BMI）25kg/；2、年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3、性別：男性患病者明顯多于女性； 4、上氣

4、道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；5、家族史；6、長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物 病因和主要危險因素病因和主要危險因素7、長期重度吸煙；8、其它相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏?。?、長期胃食管返流等。 病因和主要危險因素病因和主要危險因素 Pathogenesiso呼吸中樞對各種不同刺激的反應(yīng)性減低 o鼻、咽部位狹窄 o睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌

5、肉的可塌陷性增加 阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧芷谛院粑^程阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧芷谛院粑^程 睡眠開始咽肌壓力喉狹窄咽腔壓力咽肌壓力+ +咽腔壓力 關(guān)閉壓咽開放通氣增加PaCOPaCO2 2 及及PaOPaO2 2 睡眠打鼾、呼吸暫停的病理生理變化睡眠打鼾、呼吸暫停的病理生理變化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸腔內(nèi)負(fù)壓增加食道返流打嗝、燒心、咽炎窒息覺醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損害紅細(xì)胞生成增多動脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動易誘發(fā)癲癇生長激素分泌減少糖、脂肪代謝紊亂

6、、肥胖性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細(xì)胞增多癥心腦血管疾病心肌梗死腦栓塞腦卒中高血壓肺動脈高壓、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神經(jīng)精神癥狀臨床表現(xiàn)一臨床表現(xiàn)一 白天癥狀：白天癥狀： 嗜睡嗜睡 困倦乏力困倦乏力 晨起血壓升高和頭痛晨起血壓升高和頭痛 記憶力下降、智力減退、注意力不集中記憶力下降、智力減退、注意力不集中 食管返流引起燒心、胸骨后疼痛食管返流引起燒心、胸骨后疼痛 煩躁、焦慮，情緒低落煩躁、焦慮，情緒低落臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn)二 夜間癥狀：夜間癥狀： 打鼾打鼾 躁動、多夢躁動、多夢 呼吸暫停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起呼吸暫停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身體翻動、四肢亂動等現(xiàn)象）或有身

7、體翻動、四肢亂動等現(xiàn)象） 缺氧，口唇紫紺、脈率不齊缺氧，口唇紫紺、脈率不齊 夢游、遺尿、陽萎夢游、遺尿、陽萎臨床表現(xiàn)三臨床表現(xiàn)三 主要癥狀：睡眠打鼾并有呼吸間隙。主要癥狀：睡眠打鼾并有呼吸間隙。 繼發(fā)癥狀：當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓、心律失繼發(fā)癥狀：當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓、心律失常、肺心病、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等合并常、肺心病、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等合并癥時可出現(xiàn)其相應(yīng)的癥狀和體征。癥時可出現(xiàn)其相應(yīng)的癥狀和體征。肥胖（肥胖（標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重20%）頸短粗）頸短粗軟腭下垂軟腭下垂重度扁桃體肥大重度扁桃體肥大腺樣體肥大腺樣體肥大懸雍垂過長、增粗懸雍垂過長、增粗咽腔狹小咽腔狹小小頜畸形、小頜畸形、下頜退縮下頜退縮舌體肥

8、大舌體肥大舌根后墜舌根后墜咽部腫瘤咽部腫瘤鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲鼻息肉鼻息肉鼻甲肥大鼻甲肥大鼻腔腫瘤鼻腔腫瘤肢端肥大肢端肥大 Physical Sign 體檢及常規(guī)檢查項目體檢及常規(guī)檢查項目o 體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2()o 體格檢查：包括頸圍、血壓、評定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等o 紅細(xì)胞計數(shù)、HCT、MCV、MCHCo 動脈血氣分析o 肺功能檢查o X線頭影測量（包括咽喉部測量）及胸片o 心電圖o 可能發(fā)生的合并癥o 部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能體檢及常規(guī)檢查項目體檢及常規(guī)檢查項目多導(dǎo)睡眠圖（多導(dǎo)睡眠圖（PolysomnographyPolysomnog

9、raphy，PSGPSG） o 確診確診SASSAS的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn) 確定其類型及病情輕重確定其類型及病情輕重 主要實驗室檢測方法主要實驗室檢測方法多導(dǎo)睡眠圖（多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測）監(jiān)測o 整夜整夜PSG監(jiān)測：監(jiān)測：是診斷OSAHS的最佳方法，不少于7小時的睡眠 o 適用指征：臨床上懷疑為OSAHS者；臨床上其它癥狀體征支持患有OSAHS，如夜間喘憋、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；評價各種治療手段對SAHS的治療效果；診斷其它睡眠障礙性疾患。 表1 SAHS的病

10、情分度主要指標(biāo)輕度中度重度AHI（次/小時）520214040夜間最低SaO2（%）8589808480AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考 Diagnosis根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測確立診斷，并尋找病因 夜間睡眠時打鼾及呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗臨床診斷 PSG監(jiān)測提示每夜7小時睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小時確診并成度分級 耳鼻咽喉及口腔檢查 尋找病因Differential Diagnosiso原發(fā)性鼾癥o上氣道阻力綜合征 o發(fā)作性睡病Differential Diagnosiso原發(fā)性鼾癥 有明顯的鼾聲 無呼吸暫停和低通氣

11、 無低氧血癥Differential Diagnosiso上氣道阻力綜合征 氣道阻力增加 反復(fù)出現(xiàn)醒覺波 白天嗜睡及疲倦 可有或無明顯鼾聲 無呼吸暫停和低氧血癥Differential Diagnosiso發(fā)作性睡病 白天過度嗜睡，發(fā)作性猝倒 PSG檢查睡眠潛伏期10分鐘，入睡后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)快速眼動時相（rapid eye movement,REM） 無呼吸暫停和低氧血癥 平均睡眠潛伏期8分鐘 有家族史o 病因治療o 一般性治療o 口腔矯治器o 氣道內(nèi)正壓通氣治療o 外科治療o 藥物治療o 合并癥的治療 一般性治療1）減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動；2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引

12、起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠；4）適當(dāng)抬高床頭；5）白天避免過度勞累。 口腔矯治器o 適用于：單純鼾癥及輕度的OSAHS患者（AHI90%），并能為患者所接受o 初始壓力設(shè)定：可從較低壓力（46cmH2O）開始。o CPAP壓力的調(diào)定：臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律、或血氧監(jiān)測有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時，將壓力上調(diào)0.51.0 cmH2O；鼾聲或呼吸暫停消失、血氧飽和度平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.51.0 cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測，反復(fù)此過程以獲得最佳CPAP壓力。有條件可應(yīng)用自動調(diào)定壓力的CPAP （Auto CPAP）進(jìn)行壓力調(diào)定。CPAP壓力的設(shè)定

13、外科手術(shù)治療o適應(yīng)征適應(yīng)范圍窄，復(fù)發(fā)率高o適用于口咽部狹窄的患者（僅占）o手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50%70%） 僅限于輕中度OSAS患者 外科手術(shù)治療 手術(shù)治療主要基于二個目的o 繞開睡眠時易發(fā)生阻塞的咽氣道 o 針對不同的阻塞部位,去除解剖狹窄、擴(kuò)大氣道 由于其有創(chuàng)性及療效有限,手術(shù)治療的主導(dǎo)地位已被取代, 外科手術(shù)治療o適應(yīng)征適應(yīng)范圍窄，復(fù)發(fā)率高o適用于口咽部狹窄的患者（僅占）o手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50%70%） 僅限于輕中度OSAS患者 o 國內(nèi)最常用的術(shù)式：懸雍垂腭咽成形術(shù)（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手術(shù)o 適應(yīng)證：上氣道口咽部阻塞（包括咽部粘膜組織肥

14、厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大）并且AHI20次/小時者。外科手術(shù)治療o 氣管造瘺：嚴(yán)重OSAHS患者由于無法適應(yīng)CPAP或BiPAP，或不適于行UPPP，或為防止UPPP手術(shù)及其它外科手術(shù)時發(fā)生意外可考慮進(jìn)行氣管造瘺。o 加強(qiáng)護(hù)理及預(yù)防呼吸道感染。外科手術(shù)治療 藥物治療o 主要是通過改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能。療效尚不肯定，且有不同程度的不良反應(yīng)。安宮黃體酮、肺達(dá)寧、抗抑郁藥物丙烯哌三嗪及氨茶堿。 合并癥的治療根本措施在于o對因治療o消除氣道狹窄或睡眠中上氣道塌陷o糾正缺氧、二氧化碳潴留對癥治療 治療后的隨訪治療后的隨訪 口腔矯治器o佩帶后3個月應(yīng)進(jìn)行PSG復(fù)查，了解其療效，不能耐受或效果不佳者應(yīng)盡快改用療效更肯定方法，如CPAP等 外科手術(shù)后o術(shù)后AHI下降50%者為有效o術(shù)后3個月、6個月時進(jìn)行復(fù)查o療效不佳者應(yīng)盡快進(jìn)行CPAP治療 家庭呼吸機(jī)治療 早期應(yīng)密切隨訪 依從性（