不明原因消化道出血的概念及病因

1、不明原因消化道出血（不明原因消化道出血（OGIB）不明原因消化道出血的概念不明原因消化道出血的概念 不明原因消化道出血（OGIB）:是指常規(guī)的消化內(nèi)鏡（包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛直腸至回盲部的結(jié)腸鏡檢查）和常規(guī)鋇餐檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。不明原因消化道出血的概念不明原因消化道出血的概念可分為不明原因的隱性出血,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血陽性不明原因的顯性出血，表現(xiàn)為黑便、血便等肉眼可見的出血。導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素由于引起消化道出血的原因很多,包括炎癥、機械損傷、血管、腫瘤、全身疾病及鄰近器官病變等因素,

2、臨床醫(yī)師對引起出血的復(fù)雜病因缺乏認(rèn)識,導(dǎo)致對其診斷的困難; 病變可能位于內(nèi)鏡難以達到的部位,如Treitz 韌帶遠端、空腸及回腸近段的血管畸形、腫瘤、動脈小腸瘺、膽道出血、克羅恩病及憩室等;除非有活動性出血,某些病變的表現(xiàn)并不明顯在內(nèi)鏡檢查時可能發(fā)現(xiàn)不止一處的出血; 導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素醫(yī)師本人將不熟悉的病變誤認(rèn)為是由于內(nèi)鏡檢查操作引起的創(chuàng)傷缺乏內(nèi)鏡的重復(fù)檢查，如內(nèi)鏡檢查時，病灶已停止出血，難以發(fā)現(xiàn)或易被忽略 臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便,但并非源于消化道出血,而是由于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致OGIB病因與其他病史病因與其他病史n（一）上消化道

3、來源：（一）上消化道來源：n1.食管食管/胃：反流性食管炎，糜爛性胃炎胃：反流性食管炎，糜爛性胃炎/潰瘍潰瘍/吻合口潰瘍吻合口潰瘍/食管賁門粘膜撕裂癥，卓食管賁門粘膜撕裂癥，卓-艾綜艾綜合癥，輸入袢殘端潰瘍合癥，輸入袢殘端潰瘍/糜爛，食管糜爛，食管/胃胃/十二十二指腸靜脈曲張，指腸靜脈曲張，Cameron糜爛伴食管裂孔疝，糜爛伴食管裂孔疝，Dieulafoy病變，胃竇血管擴張（西瓜樣胃），病變，胃竇血管擴張（西瓜樣胃），門脈高壓性胃病，門脈高壓性胃病，n2.小腸：十二指腸炎，口炎性腹瀉，小腸：十二指腸炎，口炎性腹瀉，Meckel憩室，憩室，Crohn病，病，（二）（二）下消化道來源 n1.結(jié)腸

4、：憩室，缺血性腸病，潰瘍性結(jié)腸炎，其他腸炎，感染（如鉤蟲、鞭蟲、類圓線蟲、蛔蟲、結(jié)核性小腸結(jié)腸炎、阿米巴病、巨細(xì)胞病毒）n2.直腸：肛裂痔瘡（三）（三）任何胃腸道來源 n腫瘤（尤其小腸），血管擴張/血管發(fā)育不良，口服藥物引起的出血（如NSAID，抗凝劑），血管炎/血管瘤，主動脈腸瘺，其他腫瘤（Kaposi肉瘤、淋巴瘤、類癌瘤、黑色素瘤），息肉，毛吸血管擴張（如Osler-weber-rendu綜合癥），藍色橡皮皰痔綜合癥，淀粉樣變性病，肝腎等臟器衰竭，放射引起的粘膜損傷（四）腸道外來源 n膽道出血，胰腺出血，長跑后，人為因素OGIB病因與年齡病因與年齡 n年齡對于鑒別不明原因消化道出血的病因有

5、一定的意義n40歲的患者:見于腺癌、間質(zhì)瘤、血管性疾病（大概占40%）、慢性腎功能衰竭，非甾體抗炎藥引起的潰瘍、大的食管裂孔疝囊內(nèi)糜爛（Cameron糜爛）、抗凝藥物以及其他少見的病因，如主動脈腸瘺、胰源性出血、膽道出血、淀粉樣變性等。OGIB與病變的部位與病變的部位n整個消化道均可發(fā)生OGIBn有經(jīng)驗醫(yī)師仔細(xì)的重復(fù)檢查是必要的。n小腸和腸外來源的OGIB（如胰膽管）是內(nèi)鏡難以到達的部位，這些“特殊部位”的病變常成為OGIB的病因。n2000年后膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡的應(yīng)用使小腸出血的病因診斷有了明顯的提高，對小腸OGIB的疾病譜有了新的經(jīng)驗和認(rèn)識。OGIB與病變的部位與病變的部位n有文獻報道

6、，最常見引起OGIB的小腸出血是腫瘤和血管病變，它們的發(fā)生率與年齡相關(guān)，在30-50歲的患者中腫瘤是最常見，小于30歲患者Meckel憩室最常見，老年人血管病變是主要的出血原因。血管病變國外報道占5-10，可見于慢性腎功能不全或腎功能衰竭、瓣膜性心臟病、充血性心力衰竭等腸外疾病所致的腸外疾病所致的OGIB n一些較少見的OGIB病因可來源于胃腸道外，使診斷非常困難。n胰性出血、膽道出血、主動脈腸瘺以及食管外靜脈曲張出血（胃、小腸和結(jié)腸）等。n胰腺炎形成的假性囊腫，可壓迫胃腸壁形成糜爛、潰瘍或瘺引起出血。n急性和慢性胰腺炎可形成假性動脈瘤及破裂出血，有12-57致死率，血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而

7、增強CT掃描和彩色超聲檢查是輔助的檢查手段，腸外疾病所致的腸外疾病所致的OGIBn主動脈腸瘺是一種罕見和兇險的疾病，起病很隱匿。一般發(fā)生在曾行腹內(nèi)血管手術(shù)患者。臨床癥狀主要有腹痛、反復(fù)出現(xiàn)的消化道出血，腹部可觸及搏動性腫塊。其好發(fā)部位主要在十二指腸的第3、4段，因該部位腸段位置相對固定，且腹主動脈緊靠其后方。該病出血一般比較兇險，死亡率高，有時來不及診斷和搶救。 n膽道梗阻伴膽道內(nèi)高壓、膽道嚴(yán)重感染以及肝膽外傷或醫(yī)源性損傷（逆行胰膽管造影、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、經(jīng)皮肝穿剌膽道造影、活檢、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等）后出現(xiàn)上消化道出血者，均應(yīng)考慮膽道出血的可能性。n罕見的OGIB出血病因，如藍色橡皮皰

8、痣綜合征或 Bean綜合征、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥（Osler病）、多發(fā)性局限性血管瘤、葡萄酒色血管瘤（KlippelWeber綜合征）、腸道淀粉樣變性、CronkhiteCanada綜合征等。 n關(guān)于OGIB的概念，我們認(rèn)為是一個相對的概念。包括兩層含義：n對于一開始診斷為OGIB，經(jīng)后來多種診斷方法的應(yīng)用，成為病因明確的出血性疾病，即不再是OGIB了；n不同時期、不同技術(shù)水平對OGIB的診斷及概念會有不同，OGIB的定義、發(fā)生率、疾病譜等也會變化。另外，隨著時間的推移、經(jīng)驗的積累、環(huán)境的變化等，OGIB中也會出現(xiàn)我們今天還不認(rèn)識的一些新的疾病。OGIB的診斷n活動性大出血-主要選擇血管造影定位