胸腔積液(第六版)課件

1、胸腔積液(第六版)胸胸 腔腔 積積 液液pleural effusions第一頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)胸膜(xingm)腔示意圖1 胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一個是一個(y )位于肺和胸位于肺和胸 壁之間的潛在腔隙壁之間的潛在腔隙第二頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)胸膜(xingm)腔示意圖2第三頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)胸水循環(huán)的舊舊機(jī)制(jzh) 壁層胸膜(xingm) 胸膜(xingm)腔 臟層胸膜(xingm) （肋間動脈） （肺動脈）靜水壓305 腔內(nèi)負(fù)壓(f y)膠體滲透壓348 膠體滲透壓1134液體滲入胸膜腔5+8+30-34=9結(jié)果液體經(jīng)

2、臟層膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖（兔）第四頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)人胸膜腔結(jié)構(gòu)(jigu)模擬圖 壁層胸膜(xingm) 胸膜(xingm)腔 臟層胸膜臟層胸膜 （體循環(huán)體循環(huán)） （體循環(huán)體循環(huán) 肺循環(huán)）肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛微絨毛 肺泡(fipo) 肺泡肺泡 肺間質(zhì)淋巴管肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁壁層層淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔第五頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版) 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓30胸腔內(nèi)負(fù)壓5靜水壓24膠體滲透壓 34膠體滲透壓5膠體滲透壓 3

3、429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的新新機(jī)制(jzh)第六頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版) 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高-漏出液 胸膜毛細(xì)血管通透性增加 -滲出液 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏出液 壁層胸膜淋巴(ln b)引流障礙-滲出液 損傷 -血胸、膿胸、乳糜胸病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制(pathogenesis: What causes Pleurisy?)第七頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)一、癥狀癥狀 (symptom) 呼吸困難（呼吸困難（dyspnea） 胸痛胸痛（Chest pain) 咳嗽咳嗽(k su)(cough) 注意注意 ：

4、積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同 病因不同，其癥狀有所差別第八頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)結(jié)核性胸膜炎癥狀(zhngzhung)特點(diǎn)（tuberculopleurisy）多見于青年人青年人常有發(fā)熱、干咳發(fā)熱、干咳(n k)、胸痛、胸痛隨著胸水量增加胸痛胸痛可緩解，但胸悶氣促胸悶氣促加重第九頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)惡性胸腔(xingqing)積液癥狀特點(diǎn)(malignant pleural effusion)l 多見于中年以上l 一般無發(fā)熱(f r)l 胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀第十頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)二、體征二、體征(sign)胸腔積液的體征 少量(

5、sholing)：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：原發(fā)疾病的體征第十一頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)laboratory examine第十二頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)一、外觀一、外觀(appearance)1、漏出液漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重 1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈(jngmi)血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外觀外觀(wigun)(wigun)appearanceappearance第十三頁，共三十八頁。胸腔積液(

6、第六版)二、細(xì)胞(xbo) cellcell1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)500 x106/L。 S增多提示急性炎癥; Lc為主為結(jié)核或腫瘤; Ec增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000 x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：細(xì)胞 cellcell第十四頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)6、惡性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到腫瘤細(xì)胞多次檢查(jinch)可以提高檢出率注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細(xì)胞。細(xì)胞 cellcell第十五頁，共三十八頁。

7、胸腔積液(第六版)三、三、PH正常約7.6結(jié)核性7.3;膿胸及食管破裂(pli)0.5, 蛋白質(zhì)含量(hnling) 30g/L, Rivalta試驗(yàn)陽性; 漏出液漏出液(transudation)： 蛋白含量1.24mmol/L) ， 膽固醇含量(hnling)不高 見于胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞） 膽固醇膽固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 見于各種陳舊性陳舊性胸腔積液.類脂 lipoid第十九頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水

8、中與血中含量(hnling)相近； 漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常； 膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水可200U/L,胸水/血清(xuqng)0.6。 惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH500U/L腺苷脫氫酶（腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶測定 其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高(t go)陽性檢出率腫瘤標(biāo)志物第二十三頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)右側(cè)肺野一致性密度增高(znggo)影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影肋膈角變鈍影像診斷X線第二十四頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)大量(dling)積

9、液表現(xiàn)為整個患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)第二十五頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)B超示胸腔(xingqing)積液影像診斷定位(dngwi)、定量、引導(dǎo)穿刺第二十六頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)四、胸膜活檢(pleura biopsy)五、胸腔鏡或開胸活檢六、支氣管鏡（咯血(k xi)或氣道阻塞）第二十七頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)diagnosis and authenticate確定確定(qudng)有無胸腔積液有無胸腔積液滲漏滲漏(shn lu)(shn lu)鑒別鑒別尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的病因三步驟：三步驟：第二十八頁

10、，共三十八頁。胸腔積液(第六版)一、確定有無胸腔積液確定有無胸腔積液 癥狀、體征、X線、CT、B超注意注意(zh y)：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別 體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷 肋間隙變窄肋間隙變窄 氣管向患側(cè)移位氣管向患側(cè)移位 第二十九頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版) 鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 漏出液漏出液 滲出液滲出液 原 因 非炎癥所致 炎癥、腫瘤等 外 觀 無色透明或淡黃 草黃、血性、膿性 漿液性不自凝 多混濁能自凝 比 重 1.018 1.018 Rivalta試驗(yàn)(shyn) 陰 性 陽 性 蛋白定量 30g/L 30g/L細(xì)細(xì)胞 10

11、0106 /L 200106/L葡二、鑒別(jinbi)滲出液(extravasate)與漏出液(leakage)第三十頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)1.胸腔積液/血清 蛋白蛋白比例(bl)0.52.胸腔積液/血清 LDH比例0.63.胸腔積液LDH水平2/3血清正常值高限符合(fh)以下任何一條：滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)第三十一頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版) 漏出液應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)。 滲出液除與胸膜本身(bnshn)病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎；三、尋找(xnzho)胸腔積液的病因第三十二頁，共三

12、十八頁。胸腔積液(第六版)類肺炎(fiyn)性胸腔積液(parapneumonic effusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高(shn o)，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。第三十三頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)結(jié)核性胸腔結(jié)核性胸腔(xingqing)(xingqing)積液積液 惡性胸腔積液惡性胸腔積液 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 年齡較輕年齡較輕 年齡較大年齡較大胸水外觀胸水外觀 多為草黃色多為草黃色 多為血性多為血性胸水增長速度

13、胸水增長速度 慢慢 快快癌細(xì)胞癌細(xì)胞 陰性陰性(ynxng) 陽性陽性LDH 200400U/L 500U/LPH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 陰性陰性 陽性陽性染色體染色體 整倍體整倍體 非整倍體非整倍體胸膜活檢胸膜活檢 結(jié)核肉芽腫結(jié)核肉芽腫 腫瘤組織腫瘤組織結(jié)核性與惡性結(jié)核性與惡性( xng)胸腔積液的鑒別胸腔積液的鑒別第三十四頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版) 治治 療療 treatmenttreatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療(hu lio)4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時1

14、 首次排液量不超過首次排液量不超過700ml。2 以后每次抽液量不超過以后每次抽液量不超過1000ml3 大量胸腔積液每周抽液大量胸腔積液每周抽液23次次4 注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、 心悸、面色蒼白、脈細(xì)）。心悸、面色蒼白、脈細(xì)）。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)第三十五頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)治療治療(zhlio)(zhlio)原則原則(the principle of treatment)v 控制感染控制感染(gnrn)(gnrn)v 引流引流v 促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能二、類肺炎(fiyn)性胸腔積液和膿胸第三十六頁，共三十八頁。胸腔積液(第六版)三、惡性( xng)胸腔積液 (malignant pleura effusion)1、全身化療：部分小細(xì)胞肺癌；2、局部放療：縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；3、胸腔局部化療4、胸腔內(nèi)注入生物免疫(miny)調(diào)節(jié)劑5、封鎖胸膜腔第三十