圍手術(shù)期血糖管理產(chǎn)科

1、圍手術(shù)期血糖管理圍手術(shù)期血糖管理妊娠糖尿病管理妊娠糖尿病管理手術(shù)前評(píng)估手術(shù)中管理手術(shù)后護(hù)理糖尿病患者與手術(shù)糖尿病患者與手術(shù)大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手術(shù).經(jīng)歷PTCA，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術(shù).手術(shù)應(yīng)激等造成血糖控制挑戰(zhàn).血糖控制的好壞與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后相關(guān) .圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理至關(guān)重要.應(yīng)激應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動(dòng)的最主要因素應(yīng)激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細(xì)胞因子,使血糖升高全身骨骼肌對(duì)胰島素敏感性下降應(yīng)激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解、酮體生成等反應(yīng)明顯加強(qiáng)手術(shù)對(duì)血糖控制的影響手術(shù)對(duì)血糖控制的影響反調(diào)節(jié)激素對(duì)機(jī)體的影響反調(diào)節(jié)

2、激素對(duì)機(jī)體的影響刺激糖異生和糖元分解、肝糖元合成減少，外周組織利用血糖能力降低，胰島素分泌受抑，促進(jìn)脂肪分解和酮體生成。使肝臟糖異生增加，血糖升高，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和負(fù)氮平衡,減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用 肝糖輸出增加，促進(jìn)脂肪分解和酮體生成，胰島素在外周作用受抑。血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加，死亡率增高,病人滿意度降低。目 錄手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響手術(shù)中管理手術(shù)后護(hù)理手術(shù)前評(píng)估病史回顧手術(shù)前評(píng)估病史回顧糖尿病確診日期目前癥狀治療方

3、案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時(shí)間服用的OTC藥品SMBG和HbA1c結(jié)果目前體重和曾經(jīng)最大體重住院史：包括手術(shù)和其他疾病LMP和生育史（僅對(duì)女性病人）過敏史DKA，及嚴(yán)重低血糖史手術(shù)前評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)前評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查u 根據(jù)術(shù)前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）檢測 結(jié)果評(píng)估最近血糖控制情況u 手術(shù)前檢測血常規(guī)和血電解質(zhì)u如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對(duì)腦血管系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。u如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分別進(jìn)行EKG檢查血糖控制的目的血糖控制的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免在麻醉和術(shù)中用

4、藥時(shí)引起低血糖糖尿病手術(shù)治療安全性的保障糖尿病手術(shù)治療安全性的保障u術(shù)前對(duì)健康狀況和血糖控制全面評(píng)估u手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)前空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.1mmol/L的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲u并發(fā)癥的篩查： 心臟、腎臟損害 自主和外周神經(jīng)損害 增殖期視網(wǎng)膜病變糖尿病患者術(shù)前的血糖要求糖尿病患者術(shù)前的血糖要求 術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜 術(shù)中在7.8-10 mmol/L范圍為目標(biāo) 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù) 術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者原口服降糖藥不需變更者: :.病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病

5、患者.空腹血糖在8.0mmol/L以下.手術(shù)類別為小型手術(shù).如服用長效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用（飲食改變，如禁食或改半流）.改用短效或中效的口服降糖藥.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量需要應(yīng)用或改用胰島素者：需要應(yīng)用或改用胰島素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.0mmol/L以上手術(shù)類別為大型手術(shù)短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量 術(shù)前胰島素的應(yīng)用術(shù)前胰島素的應(yīng)用老年病人的特點(diǎn)老年病人的特點(diǎn)u老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高u老年人對(duì)血糖大幅度的波動(dòng)反應(yīng)較差，有時(shí)可無

6、臨床表現(xiàn)u加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥u老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l目 錄手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響手術(shù)前評(píng)估手術(shù)后護(hù)理術(shù)中血糖控制口服降糖藥術(shù)中血糖控制口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者：中大型手術(shù)術(shù)前停用口服藥，改用胰島素控制血糖術(shù)中血糖控制注射胰島素術(shù)中血糖控制注射胰島素接受胰島素治療的大手術(shù)患者：接受胰島素治療的大手術(shù)患者：停用皮下胰島素手術(shù)日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后術(shù)中血糖控制血糖監(jiān)測術(shù)中血糖控制血糖監(jiān)測血

7、糖監(jiān)測：血糖監(jiān)測：大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測一次手指血糖血糖控制目標(biāo)：5.0-11.0mmol/L1 1型糖尿病患者圍手術(shù)期治療型糖尿病患者圍手術(shù)期治療胰島素靜脈滴注初始速率：0.5-1.5units/小時(shí)有炎癥反應(yīng)時(shí)需要適當(dāng)增加胰島素的用量監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素用量 應(yīng)用胰島素泵患者可以在手術(shù)中繼續(xù)使用，如果需要可以適當(dāng)增加胰島素用量 每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生 注意補(bǔ)充電解質(zhì) 術(shù)中葡萄糖需要量術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加；術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2-4mg/kg體重，兒童每分鐘5mg

8、/kg體重。術(shù)中胰島素使用方法術(shù)中胰島素使用方法方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量u通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3-0.4uu患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴(yán)重感染、糖類皮質(zhì)激素治療或進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)等情況下適當(dāng)增加胰島素量。 術(shù)中胰島素需要量術(shù)中胰島素需要量目 錄手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響手術(shù)前評(píng)估手術(shù)中管理 術(shù)后監(jiān)測術(shù)后監(jiān)測u小型手術(shù)患者： 監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)u大型手術(shù)患者： 監(jiān)測血糖（每2-4小時(shí)監(jiān)測一次） 監(jiān)測尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2-4小時(shí)監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)） 監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治觯碾姳O(jiān)護(hù)輸液管理

9、輸液管理禁食時(shí)每天輸注葡萄糖注射液1500 -2000ml（ 相當(dāng)于葡萄糖75-100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時(shí)給予腸外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例飲食管理飲食管理病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃。在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)（15%-20%）及碳水化合物（60%）的攝入。糖尿病手術(shù)治理后飲食原則糖尿病手術(shù)治理后飲食原則（一）飲食進(jìn)展及進(jìn)食速度（一）飲食進(jìn)展及進(jìn)食速度: :1.飲食進(jìn)展應(yīng)采漸進(jìn)式階段飲食，依序如下：術(shù)后排氣前：禁飲食術(shù)后通氣后頭三天術(shù)后通氣后頭三天：首先試飲

10、少量水，觀察有無嗆咳、腹脹等癥狀。34次無不適后，可進(jìn)無渣全流食（米湯、菜湯、過濾果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶類的食物以防脹氣）。無渣全流給予量宜逐漸增加，開始時(shí)每小時(shí)3060毫升，而后視病患適應(yīng)情況再慢慢增加，至少每2到3小時(shí)就應(yīng)喂食一次，每次約200毫升。通氣后的第通氣后的第3-73-7天天：半流食（藕粉、蛋羹、面條、面片等），每日45餐；第第7 7天以上天以上 ：可逐漸過渡到軟食或糖尿病飲食。 糖尿病手術(shù)后的患者一般不要求嚴(yán)格的飲食控制及所謂的“忌口忌口”。但我們提倡健康飲食，而不能沒有節(jié)制地暴飲暴食。1.避免大量食用濃縮甜食（如:糖、可樂、蛋糕、冰品等）；2.避免刺激性食物；3.

11、避免過于油膩食物，可預(yù)防嘔吐及體重增加；4. 術(shù)后三個(gè)月內(nèi)不宜攝取冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激物。（二）不宜攝取的食物（二）不宜攝取的食物: :血糖管理血糖管理術(shù)后用胰島素或口服降糖藥治療應(yīng)用口服降糖藥者，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素空腹血糖控制在6.0-8.0mmol/L餐后血糖控制在7.0-11.1mmol/L之間注意預(yù)防和及時(shí)處理低血糖因疼痛會(huì)導(dǎo)致對(duì)抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應(yīng)該采取適當(dāng)措施減輕術(shù)后疼痛手術(shù)切口愈合手術(shù)切口愈合血糖11.1mmol/L時(shí)，手術(shù)切口愈合會(huì)受影響小心護(hù)理傷口，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染、滲出等情況注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)注意病情變化注意病情變化有感染傾向者加用抗

12、生素有感染傾向者加用抗生素注意糖尿病急性并發(fā)癥注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）預(yù)防血管栓塞：預(yù)防血管栓塞：早作肢體活動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)為患者提供清楚的書面指導(dǎo)，其中包括: 血糖控制目標(biāo)及自我血糖監(jiān)測方案飲食指導(dǎo)切口護(hù)理體力活動(dòng)胰島素其他藥物治療隨訪計(jì)劃等糖尿病與妊娠糖尿病與妊娠妊娠期間糖尿病的分類妊娠期間糖尿病的分類糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者或者在妊娠期間血糖達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿?。涸谌焉锲陂g發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠高血糖的危害妊娠高血糖的危害對(duì)母親的危害： 1、高血糖可導(dǎo)致

13、胚胎發(fā)育異常 2、發(fā)生妊娠期高血壓可能性增高。 3、羊水過多、巨大兒 4、晚發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 5、再次懷孕發(fā)生率高達(dá)3369%對(duì)胎兒的危害： 增加胎兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時(shí)發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險(xiǎn)）、早產(chǎn)和新生兒低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備 計(jì)劃妊娠病史和體檢-糖尿病的病程-急性并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖-慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變-詳細(xì)的糖尿病治療情況-其他伴隨疾病和治療情況-月經(jīng)、生育、節(jié)育史-家庭和工作單位的支持情況受孕前準(zhǔn)備受孕前準(zhǔn)備開始口服葉酸停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖停用他汀類藥物嚴(yán)格將血壓控制在130/

14、80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑受孕前準(zhǔn)備受孕前準(zhǔn)備嚴(yán)格控制血糖、加強(qiáng)血糖監(jiān)測。將血糖控制在空腹血糖（毛細(xì)血管全血）在4.5-5.6mmol/L之間；餐后血糖在5.6-6.7mmol/L之間檢查有無視網(wǎng)膜病變并對(duì)視網(wǎng)膜病變加強(qiáng)治療加強(qiáng)糖尿病教育戒煙妊娠期間糖尿病管理妊娠期間糖尿病管理 1、盡早確定是否妊娠，盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。每1-2周應(yīng)就診一次. 2、針對(duì)妊娠婦女的糖尿病教育. 3、密切監(jiān)測血糖譜。血糖控制的目標(biāo)是空腹血糖3.3-5.1mmol/L之間，餐后1小時(shí)血糖8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6.

15、7mmol/L ，低血糖：血糖3.3mmol/L 4、尤其要避免酮癥的發(fā)生。如血糖明顯高于正常上限, 應(yīng)考慮開始胰島素治療. 妊娠期間糖尿病管理妊娠期間糖尿病管理飲食計(jì)劃：應(yīng)有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重每3個(gè)月進(jìn)行一次眼底檢查并做相應(yīng)治療加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)，常規(guī)超聲波檢查了解胎兒發(fā)育情況如無特殊情況，按預(yù)產(chǎn)期分娩；分娩時(shí)盡量采用陰道分娩分娩時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理分娩后數(shù)日內(nèi)胰島素的用量會(huì)明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測，適時(shí)減少胰島素用量，避免低血糖多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰島素，且無須口服降糖藥分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6

16、周作OGTT重新評(píng)估血糖代謝情況并進(jìn)行終身隨訪部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成為永久性的1型或2型糖尿病健康教育妊娠糖尿病產(chǎn)后飲食管理妊娠糖尿病產(chǎn)后飲食管理一般原則：一般原則：設(shè)計(jì)最有利的膳食及最個(gè)體化的飲食計(jì)劃，并注意整個(gè)過程強(qiáng)調(diào)尊重患者的飲食習(xí)慣和對(duì)患者實(shí)行自我營養(yǎng)治療和管理的重要性。正常分娩的產(chǎn)婦可進(jìn)食適量、易消化的軟食或普食；剖宮產(chǎn)術(shù)后六小時(shí)后可進(jìn)免糖免奶的流質(zhì)飲食，此后以腸道排氣作為可以開始進(jìn)食為標(biāo)志。 小結(jié)小結(jié)圍手術(shù)期血糖管理原則是避免血糖過高、過低胰島素控制血糖，可有效防止急性代謝紊亂發(fā)生，利于維持水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡。 擇期手術(shù)一般在710mmol/L范圍內(nèi)為宜。圍手術(shù)期應(yīng)遵循各類疾病圍手術(shù)期飲食治療指導(dǎo)，圍手術(shù)期應(yīng)遵循各類疾病圍手術(shù)期飲食治療指導(dǎo)，待應(yīng)激期過后逐步過渡到糖尿病飲食。待應(yīng)激期過后逐步過渡到糖尿病飲食。案例 1糖尿病患者王先生的血糖控制平穩(wěn)，擬進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)，清晨6