第五組-化膿性關(guān)節(jié)炎

1、 第五組第五組陳遠(yuǎn)艷陳遠(yuǎn)艷 張穎張穎 牛歡歡牛歡歡 加佳加佳 李凡李凡 郭瑞郭瑞 王敬敬王敬敬 劉帥劉帥化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎定義定義：化膿性關(guān)節(jié)炎是一種由化膿化膿性關(guān)節(jié)炎是一種由化膿性細(xì)菌直接感染，并引起關(guān)節(jié)破壞性細(xì)菌直接感染，并引起關(guān)節(jié)破壞及功能喪失的關(guān)節(jié)炎，又稱細(xì)菌性及功能喪失的關(guān)節(jié)炎，又稱細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎或敗血癥性關(guān)節(jié)炎。任何年關(guān)節(jié)炎或敗血癥性關(guān)節(jié)炎。任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于兒童、老年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于兒童、老年體弱和慢性關(guān)節(jié)疾患者，男性居多體弱和慢性關(guān)節(jié)疾患者，男性居多。一、病因一、病因最常見的致病菌為金黃色葡萄球最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占菌，可占85%左右，其次為白色左

2、右，其次為白色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌和大腸埃希菌等。菌和大腸埃希菌等。 二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)節(jié)滲液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展節(jié)滲液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當(dāng)關(guān)節(jié)受累后，病變逐最后則為膿性。當(dāng)關(guān)節(jié)受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質(zhì)，最后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。漸侵入軟骨及骨質(zhì)，最后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)化膿后，可穿破關(guān)節(jié)囊及皮膚流出，關(guān)節(jié)化膿后，可穿破關(guān)節(jié)囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引起化形成竇道，或蔓延至鄰

3、近骨質(zhì)，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關(guān)節(jié)囊的松弛膿性骨髓炎。此外，由于關(guān)節(jié)囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關(guān)及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關(guān)節(jié)呈畸形，喪失功能。節(jié)呈畸形，喪失功能。 三、病理生理三、病理生理 1.漿液性滲出期漿液性滲出期 2、漿液纖維素滲出期、漿液纖維素滲出期 3、膿性滲出期、膿性滲出期四四、傳播途徑傳播途徑 細(xì)菌細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)的途徑有：進(jìn)入關(guān)節(jié)的途徑有： 1.血源性傳播，身體其他部位的化膿性血源性傳播，身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)。病灶內(nèi)細(xì)菌通過血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)。 2.臨近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延臨近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)

4、腔內(nèi)。至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。 3.開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染。開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染。 4.醫(yī)源性感染，關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)醫(yī)源性感染，關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇后發(fā)生感染。內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇后發(fā)生感染。 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為全身中毒化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為全身中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身化膿性的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身化膿性關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重者可引起抽搐、昏關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重者可引起抽搐、昏迷、驚厥。迷、驚厥。1、90%為單關(guān)節(jié)炎，成人多累及膝關(guān)節(jié)，為單關(guān)節(jié)炎，成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及髖關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、腕和兒童多累及髖關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、腕

5、和肩關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)罕見。肩關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)罕見。 2、關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活、關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動(dòng)受限。深部關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)感染時(shí)，局部動(dòng)受限。深部關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)感染時(shí)，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。 七、臨床表現(xiàn)七、臨床表現(xiàn)3、多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。乏力、納差等全身中毒癥狀。 4、原發(fā)感染病的癥狀和全征，如肺炎、原發(fā)感染病的癥狀和全征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。尿道炎、輸卵管炎、癰等。 八、輔助檢查八、輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 ：1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高，中

6、性粒）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多。細(xì)胞增多。 2）關(guān)節(jié)穿刺）關(guān)節(jié)穿刺 ：早期關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影擴(kuò)：早期關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影擴(kuò)大，關(guān)節(jié)間隙增寬；后期關(guān)節(jié)隙變窄或消失，大，關(guān)節(jié)間隙增寬；后期關(guān)節(jié)隙變窄或消失，關(guān)節(jié)面毛糙，甚至發(fā)生骨質(zhì)破壞或增生關(guān)節(jié)面毛糙，甚至發(fā)生骨質(zhì)破壞或增生3）血培養(yǎng)可陽性。）血培養(yǎng)可陽性。 輔助檢查輔助檢查4）關(guān)節(jié)滑液檢查：）關(guān)節(jié)滑液檢查：是診斷的關(guān)鍵，宜盡早是診斷的關(guān)鍵，宜盡早進(jìn)行。進(jìn)行。 滑液為漿液性或膿性，白細(xì)甩總數(shù)?；簽闈{液性或膿性，白細(xì)甩總數(shù)常大于大于50109/L，甚至高達(dá)，甚至高達(dá)100109200109/L，中性粒細(xì)胞大于，中性粒細(xì)胞大于80%。

7、 革蘭染色可找到細(xì)菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽性，革蘭染色可找到細(xì)菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽性，如為陰性，應(yīng)重作并行厭氧菌培養(yǎng)，同時(shí)如為陰性，應(yīng)重作并行厭氧菌培養(yǎng)，同時(shí)作藥敏試驗(yàn)。作藥敏試驗(yàn)。 n2、x線檢查：線檢查： 早期可見關(guān)節(jié)腫脹、積液，關(guān)節(jié)早期可見關(guān)節(jié)腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙增寬。以后關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨間隙增寬。以后關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)疏松破壞，晚期有增生和硬化。下骨質(zhì)疏松破壞，晚期有增生和硬化。關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直，有時(shí)尚可見骨骺滑脫或病理性關(guān)直，有時(shí)尚可見骨骺滑脫或病理性關(guān)節(jié)脫位。節(jié)脫位。 （l l）最初的）最初的7 7 1010天內(nèi)天內(nèi)，用，用軟組織攝影，常可

8、見到鄰近軟組織攝影，?？梢姷洁徑募∪饽[脹，其脂肪間隙模的肌肉腫脹，其脂肪間隙模糊或消失糊或消失 （2 2）發(fā)病兩周左右時(shí)，即）發(fā)病兩周左右時(shí)，即可見到骨質(zhì)的早期可見到骨質(zhì)的早期X X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：干骺端松質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)干骺端松質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)稀疏、密度減低，骨小梁模稀疏、密度減低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成邊糊不清，甚至消失而形成邊緣模糊的斑點(diǎn)狀透亮區(qū)緣模糊的斑點(diǎn)狀透亮區(qū)六、診斷要點(diǎn)六、診斷要點(diǎn)1 詢問身體有無感染灶及外傷史。詢問身體有無感染灶及外傷史。 2 全身表現(xiàn)有起病急、食欲差、全身不適、全身表現(xiàn)有起病急、食欲差、全身不適、畏寒及高熱等。畏寒及高熱等。 3 局部表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、

9、腫脹、積液、皮局部表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關(guān)節(jié)拒動(dòng)及呈半屈曲位?？砂l(fā)膚溫度增高、關(guān)節(jié)拒動(dòng)及呈半屈曲位?？砂l(fā)生理性脫位。生理性脫位。 4 關(guān)節(jié)穿刺液呈混濁樣或膿性。應(yīng)送常規(guī)關(guān)節(jié)穿刺液呈混濁樣或膿性。應(yīng)送常規(guī)檢查，革蘭染色查細(xì)菌、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏檢查，革蘭染色查細(xì)菌、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感驗(yàn)。感驗(yàn)。 5 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)明顯增加、血沉增快，血培養(yǎng)可明顯增加、血沉增快，血培養(yǎng)可陽性。陽性。 6 X線攝片早期關(guān)節(jié)間隙變寬，線攝片早期關(guān)節(jié)間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)破壞，較晚期間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失等表現(xiàn)，早期應(yīng)與關(guān)節(jié)間隙消失等表現(xiàn)，早期

10、應(yīng)與對(duì)側(cè)。關(guān)節(jié)對(duì)比對(duì)側(cè)。關(guān)節(jié)對(duì)比九、鑒別診斷九、鑒別診斷 1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多侵犯四肢小關(guān)節(jié)，、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多侵犯四肢小關(guān)節(jié)，為對(duì)稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕為因子為對(duì)稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕為因子陽性。陽性。 2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：為游走性大關(guān)節(jié)炎，、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：為游走性大關(guān)節(jié)炎，伴有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)，如心臟炎、皮伴有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)，如心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等，抗下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等，抗 O增高，對(duì)水增高，對(duì)水楊酸制劑療效好，炎癥消退后關(guān)節(jié)不留楊酸制劑療效好，炎癥消退后關(guān)節(jié)不留畸形?；?。 3、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，滑液呈滲出性為淡黃色，結(jié)核菌

11、素度驗(yàn)滑液呈滲出性為淡黃色，結(jié)核菌素度驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，抗結(jié)核治療有效呈強(qiáng)陽性，抗結(jié)核治療有效。 十、治療原則十、治療原則1.早期大量應(yīng)用有效抗生素治療早期大量應(yīng)用有效抗生素治療(可以藥敏試驗(yàn)可以藥敏試驗(yàn)選擇為主選擇為主)。 2.全身支持療法：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、輸液、輸血等。全身支持療法：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、輸液、輸血等。 3.局部制動(dòng)和固定。局部制動(dòng)和固定。 4.關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素療法。關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素療法。 5.關(guān)節(jié)切開引流手術(shù)。關(guān)節(jié)切開引流手術(shù)。 6.晚期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)治療與關(guān)節(jié)功能畸形矯正手晚期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)治療與關(guān)節(jié)功能畸形矯正手術(shù)治療。術(shù)治療。 治療原則治療原則1、補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)少量、補(bǔ)液，糾

12、正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。多次輸新鮮血。增加高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。高熱時(shí)行物理降溫。高熱時(shí)行物理降溫。 2、抬高患肢與制動(dòng)，以減小關(guān)節(jié)面壓力，解、抬高患肢與制動(dòng)，以減小關(guān)節(jié)面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采用皮膚牽引或石除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定于功能位膏托板將患肢固定于功能位。 3、急性炎癥消退后、急性炎癥消退后23周，應(yīng)鼓勵(lì)病人加強(qiáng)周，應(yīng)鼓勵(lì)病人加強(qiáng)功能鍛煉?？膳浜侠懑?。功能鍛煉?？膳浜侠懑?。 治療原則治療原則4、關(guān)節(jié)引流：可減少關(guān)節(jié)腔的壓力和破壞，減輕、關(guān)節(jié)引流：可減少關(guān)節(jié)腔的壓力和破壞，減輕毒血癥反應(yīng)毒血癥反

13、應(yīng)。 （1）關(guān)節(jié)穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天）關(guān)節(jié)穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天1次。次。 （2）關(guān)節(jié)切開引流術(shù)：若關(guān)節(jié)穿刺不能控制癥狀，）關(guān)節(jié)切開引流術(shù)：若關(guān)節(jié)穿刺不能控制癥狀，或關(guān)節(jié)位置難作穿刺術(shù)，應(yīng)及時(shí)基本建設(shè)開引流。或關(guān)節(jié)位置難作穿刺術(shù)，應(yīng)及時(shí)基本建設(shè)開引流。 （3）關(guān)節(jié)鏡灌洗術(shù)：創(chuàng)傷較手術(shù)切開引流小，可）關(guān)節(jié)鏡灌洗術(shù)：創(chuàng)傷較手術(shù)切開引流小，可最大限度反復(fù)灌洗關(guān)節(jié)腔。最大限度反復(fù)灌洗關(guān)節(jié)腔。治療原則治療原則如為膿汁或傷后感染，應(yīng)及早切如為膿汁或傷后感染，應(yīng)及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣，開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引流物，傷口亦可關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴

14、注引流法處理，或用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。局部濕敷，盡快控制感染。關(guān)節(jié)穿刺檢查關(guān)節(jié)穿刺檢查抽出大量黃色膿液。膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水持續(xù)沖洗，使關(guān)節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。炎癥控制后關(guān)節(jié)腫脹明顯消退。 十一、手術(shù)治療十一、手術(shù)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 鉆孔引流，開窗減壓鉆孔引流，開窗減壓傷口處理傷口處理閉式灌洗引流單純閉式引流不縫合創(chuàng)口十二、用藥原則十二、用藥原則1 使用有效抗生素，根據(jù)治療效果及使用有效抗生素，根據(jù)治療效果及細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果高整抗細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果高整抗生素。應(yīng)盡早足量、長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)致病生素。應(yīng)盡早足量、長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)致病菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服，至少用藥，感染控制后，改為口服，至少用至體溫下降，癥狀消失后至體溫下降，癥狀消失后2周周。 2 關(guān)節(jié)穿刺抽液、沖冼、注入有效抗關(guān)節(jié)穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生