心律失常護理-浙江大學(xué)內(nèi)科護理學(xué)ppt課件

1、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科張芙榮張芙榮心律失常心律失常cardiac arrhythmias是指心是指心臟激動的頻率、節(jié)律、來源部位、傳導(dǎo)臟激動的頻率、節(jié)律、來源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常速度與激動次序的異常 竇房結(jié)心律失常竇性心動過速；竇性心動竇房結(jié)心律失常竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏。過緩；竇性心律不齊；竇性停搏。異位心律異位心律被動性異位心律逸搏房性、房室交界性、被動性異位心律逸搏房性、房室交界性、室性；逸搏心律房性、房室交界性、室室性；逸搏心律房性、房室交界性、室性。性。自動性異位心律過早搏動房性、房室交界自動性異位心律過

2、早搏動房性、房室交界性、室性；陣發(fā)性心動過速房性、房室性、室性；陣發(fā)性心動過速房性、房室交界性、室性；心房撲動、心房顫抖；交界性、室性；心房撲動、心房顫抖；心室撲動、心室顫抖。心室撲動、心室顫抖。 生理性生理性 干擾及房室分別。干擾及房室分別。 病理性竇房傳導(dǎo)阻滯；房內(nèi)傳病理性竇房傳導(dǎo)阻滯；房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯。導(dǎo)阻滯。 房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。一、激動構(gòu)成的異常一、激動構(gòu)成的異常自律性增高自律性增高觸發(fā)活動是指部分出現(xiàn)兒茶酚胺觸發(fā)活動是指部分出現(xiàn)兒茶

3、酚胺濃度增高、低血濃度增高、低血 鉀、高血鈣與洋鉀、高血鈣與洋地黃中毒時，心房、心室與希斯地黃中毒時，心房、心室與希斯束一浦肯野組織在動作電位后產(chǎn)束一浦肯野組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動，被稱為后除極生除極活動，被稱為后除極二、激動傳導(dǎo)異常二、激動傳導(dǎo)異常 折返是一切快速性心律失常中最常見的折返是一切快速性心律失常中最常見的發(fā)活力制發(fā)活力制 產(chǎn)生折返的根本條件是：產(chǎn)生折返的根本條件是： 心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)性各不一樣，相互連結(jié)構(gòu)成一個閉合環(huán)；性各不一樣，相互連結(jié)構(gòu)成一個閉合環(huán)； 其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯 另一通道傳導(dǎo)緩慢

4、，使原先發(fā)生阻滯另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復(fù)興奮性；的通道有足夠時間恢復(fù)興奮性； 原先阻滯的通道再次激動，從而完成原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動。一次折返激動。 一、病史一、病史 二、體格檢查二、體格檢查 三、心電圖檢查三、心電圖檢查 四、長時間心電圖記錄動態(tài)心電圖四、長時間心電圖記錄動態(tài)心電圖 五、運動實驗五、運動實驗 六、食管心電圖六、食管心電圖 七、信號平均技術(shù)七、信號平均技術(shù) 八、臨床心電生理檢查八、臨床心電生理檢查 竇性心動過速竇性心動過速 竇性心動過緩竇性心動過緩 竇性停搏竇性停搏 竇房阻滯竇房阻滯 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 正常竇性心

5、律的激動來源于竇房結(jié)，頻率為正常竇性心律的激動來源于竇房結(jié)，頻率為60100次次 心電圖顯示竇性心律的波在心電圖顯示竇性心律的波在、導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)倒置導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)倒置 ,問期問期0.120.20 竇性心動過速竇性心律頻率超越竇性心動過速竇性心律頻率超越100次次常見于：常見于：安康人在吸煙，飲茶、咖啡、酒，膂力活動與安康人在吸煙，飲茶、咖啡、酒，膂力活動與心情激動等心情激動等 某些病理形狀，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧某些病理形狀，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及運血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及運用腎上腺素、阿托品等藥物亦經(jīng)常引起竇性心用腎上腺素、阿托品

6、等藥物亦經(jīng)常引起竇性心動過速動過速 治療應(yīng)針對原發(fā)疾病本身治療應(yīng)針對原發(fā)疾病本身 成人竇性心律的頻率低于次，成人竇性心律的頻率低于次，稱為竇性心動過緩稱為竇性心動過緩Sinus bradycardia 竇性心動過緩常見于竇性心動過緩常見于安康的青年人、運發(fā)動與睡眠形狀安康的青年人、運發(fā)動與睡眠形狀 顱內(nèi)疾患、嚴重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、顱內(nèi)疾患、嚴重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疽，以及運用擬副交感藥物、胺碘酮、阻塞性黃疽，以及運用擬副交感藥物、胺碘酮、阻滯劑、普羅帕酮、鈣拮抗劑或洋地黃等藥阻滯劑、普羅帕酮、鈣拮抗劑或洋地黃等藥物物 竇房結(jié)病變、急性下壁心肌堵塞亦常見竇性心竇房結(jié)病變

7、、急性下壁心肌堵塞亦常見竇性心動過緩動過緩 竇性停搏或竇性靜止是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生竇性停搏或竇性靜止是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生激動激動 心電圖表現(xiàn)為在較正常問期顯著長的心電圖表現(xiàn)為在較正常問期顯著長的時期內(nèi)無波發(fā)生，或波與波群時期內(nèi)無波發(fā)生，或波與波群均不出現(xiàn)，長的均不出現(xiàn)，長的 間期與根本的竇性間期與根本的竇性 問期無倍數(shù)關(guān)系問期無倍數(shù)關(guān)系 長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點，長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點，如房室交界處或心室，可發(fā)出單個逸搏或如房室交界處或心室，可發(fā)出單個逸搏或逸搏性心律控制心室逸搏性心律控制心室 過長時間的竇性停搏可令病人出現(xiàn)暈眩、過長時間的竇性停搏可令病人出現(xiàn)暈眩、視朦或

8、短暫認識妨礙，嚴重者甚至發(fā)生抽視朦或短暫認識妨礙，嚴重者甚至發(fā)生抽搐搐 迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏均迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏均可發(fā)生竇性停搏可發(fā)生竇性停搏 急性心肌堵塞、竇房結(jié)變性與纖維化、急性心肌堵塞、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管不測等病變、運用洋地黃、奎腦血管不測等病變、運用洋地黃、奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿等藥物亦可引尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿等藥物亦可引起竇性停搏起竇性停搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 ，簡稱病竇綜合，簡稱病竇綜合征，是指竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性征，是指竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變使其激動構(gòu)成或傳導(dǎo)發(fā)生妨礙而引病變使其激動構(gòu)成或傳導(dǎo)發(fā)生妨礙而引起以心動過緩為主要

9、特征的多種心律失起以心動過緩為主要特征的多種心律失常和病癥的綜合癥，好像時合并反復(fù)發(fā)常和病癥的綜合癥，好像時合并反復(fù)發(fā)作的快速室上性心律失常，那么稱快慢作的快速室上性心律失常，那么稱快慢綜合癥。是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減綜合癥。是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn) 淀粉樣變性、甲狀腺功能減低、某些感染淀粉樣變性、甲狀腺功能減低、某些感染布氏桿菌病、傷寒、纖維化與脂肪浸布氏桿菌病、傷寒、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變等潤、硬化與退行性變等 竇房結(jié)周圍神經(jīng)或心房肌的病變竇房結(jié)周圍神經(jīng)或心房肌的病變 竇房結(jié)動脈供血減少竇房結(jié)動脈供血減少 迷走神經(jīng)張力增

10、高，某些抗心律失常藥物迷走神經(jīng)張力增高，某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能等，亦可發(fā)生竇房結(jié)功能抑制竇房結(jié)功能等，亦可發(fā)生竇房結(jié)功能妨礙妨礙 病人出現(xiàn)與心動過緩有關(guān)的心、腦病人出現(xiàn)與心動過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血缺乏的病癥等臟器供血缺乏的病癥 發(fā)作性暈眩發(fā)作性暈眩 視朦視朦 乏力乏力 暈厥暈厥 如有心動過速發(fā)作，那么可出現(xiàn)心如有心動過速發(fā)作，那么可出現(xiàn)心悸、心絞痛等病癥悸、心絞痛等病癥 繼續(xù)而顯著的竇性心動過緩繼續(xù)而顯著的竇性心動過緩竇性停搏與竇房阻滯竇性停搏與竇房阻滯 竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時并存竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時并存 心動過緩一心動過速綜合征心動過緩一心動過速綜合征房室交界性逸搏心

11、律等房室交界性逸搏心律等 病竇病人永久起搏的順應(yīng)證病竇病人永久起搏的順應(yīng)證 有病癥者有病癥者 無病癥者無病癥者繼續(xù)性竇緩繼續(xù)性竇緩次分次分 繼續(xù)性竇緩次分繼續(xù)性竇緩次分竇性停搏竇性停搏 秒秒 竇性停搏秒竇性停搏秒慢一快綜合征慢一快綜合征 慢一快綜合征慢一快綜合征房顫伴室率慢或頻發(fā)長間歇房顫伴室率慢或頻發(fā)長間歇 房顫伴室率次分，或頻房顫伴室率次分，或頻 秒秒 發(fā)長間歇秒發(fā)長間歇秒有暈厥或暈厥前兆，且明確有暈厥或暈厥前兆，且明確 無暈厥，但有慢性心衰或嚴重室無暈厥，但有慢性心衰或嚴重室 由病竇所致由病竇所致 性心律失常而需長期運用洋地黃性心律失常而需長期運用洋地黃 類類 或抗心律失常藥或抗心律失常

12、藥房性早搏簡稱房早，來源于竇房結(jié)房性早搏簡稱房早，來源于竇房結(jié)以外心房的任何部位以外心房的任何部位 房早的波提早發(fā)生，與竇性房早的波提早發(fā)生，與竇性波形狀各異波形狀各異 房早使竇房結(jié)提早發(fā)生除極，因房早使竇房結(jié)提早發(fā)生除極，因此包括早搏在內(nèi)的兩個竇性波此包括早搏在內(nèi)的兩個竇性波的間期，短于竇性問期的兩的間期，短于竇性問期的兩倍，稱為不完全性代償間歇倍，稱為不完全性代償間歇 房早下傳的波群形狀通常房早下傳的波群形狀通常正常，亦可出現(xiàn)寬闊畸形的正常，亦可出現(xiàn)寬闊畸形的波群，稱為室內(nèi)差別性傳導(dǎo)波群，稱為室內(nèi)差別性傳導(dǎo) 房早通常無需治療房早通常無需治療 阻滯劑阻滯劑 異搏定維拉帕米，異搏定維拉帕米，v

13、erapamil或或硫氮卓酮硫氮卓酮 奎尼丁奎尼丁 胺碘酮胺碘酮 c類藥如英卡胺類藥如英卡胺 encanide、洛、洛卡胺卡胺 lorcainide和心律平和心律平 nronafenone等等 逆行波逆行波:逆行波可位于逆行波可位于波群前方間期波群前方間期 、之中或之后間期、之中或之后間期20 波群形狀正常波群形狀正常 病因病因 正常人與各種心臟病均可發(fā)生室早正常人與各種心臟病均可發(fā)生室早 室早常見于冠心病、心肌病、風(fēng)濕室早常見于冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂病人性心臟病與二尖瓣脫垂病人 提早發(fā)生的提早發(fā)生的QRS波群波群(其前無相其前無相P波，波，時限通常超越時限通常超越0.12s

14、、寬闊畸形，、寬闊畸形，T波的方波的方向與向與QRS波群主波方向相反波群主波方向相反 室早與其前面的竇性搏動之間期稱為室早與其前面的竇性搏動之間期稱為配對問期恒定配對問期恒定 室早后出現(xiàn)完全性代償間歇室早后出現(xiàn)完全性代償間歇 室早可孤立或規(guī)律出現(xiàn)室早可孤立或規(guī)律出現(xiàn) :二聯(lián)律二聯(lián)律 ,三聯(lián)律三聯(lián)律 ,室性心動過速室性心動過速 ,單形性室早單形性室早 ,多源性室早多源性室早 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT簡稱室簡稱室上速。包括一大類心動過速，大多數(shù)心上速。包括一大類心動過速，大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為波群形狀正常、電圖表現(xiàn)為波群形狀正常、間期規(guī)那么而無心室預(yù)激表現(xiàn)。心電生間期規(guī)那么而

15、無心室預(yù)激表現(xiàn)。心電生理研討確定，大部分室上速由折返機制理研討確定，大部分室上速由折返機制引起。以房室結(jié)為前向傳導(dǎo)，房室旁路引起。以房室結(jié)為前向傳導(dǎo)，房室旁路通道僅能允許作室房傳導(dǎo)作逆向傳通道僅能允許作室房傳導(dǎo)作逆向傳導(dǎo)，心房與心室共同參與構(gòu)成大折前往導(dǎo)，心房與心室共同參與構(gòu)成大折前往路的房室折返性心動過速亦歸屬室上速路的房室折返性心動過速亦歸屬室上速的范疇。因此，陣發(fā)性室上性心動過速的范疇。因此，陣發(fā)性室上性心動過速這一稱號，包含分屬不同發(fā)病機制、解這一稱號，包含分屬不同發(fā)病機制、解剖上亦不僅局限于房室結(jié)以上部位的心剖上亦不僅局限于房室結(jié)以上部位的心動過速。其中，房室結(jié)折返性心動過速動過速。

16、其中，房室結(jié)折返性心動過速與利用隱匿性房室旁路通道的房室折返與利用隱匿性房室旁路通道的房室折返性心動過速，占全部室上速病例的性心動過速，占全部室上速病例的90以上。以上。 病因病因 :通常無器質(zhì)性心臟病通常無器質(zhì)性心臟病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) :心動過速發(fā)作呈忽然開場心動過速發(fā)作呈忽然開場與終止與終止 心率心率00次，節(jié)律次，節(jié)律規(guī)那么規(guī)那么 波群形狀與時限均正常，但發(fā)波群形狀與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差別性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)生室內(nèi)差別性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時，波群可不正常阻滯時，波群可不正常 波為逆行型波為逆行型、導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)倒置，常埋藏于波群內(nèi)或位于倒置，常埋藏于波群內(nèi)或位于其終未部分，

17、波與波群堅持恒其終未部分，波與波群堅持恒定關(guān)系定關(guān)系 起始忽然起始忽然 1.刺激迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng) 頸動脈竇按摩頸動脈竇按摩 動作深吸氣后屏動作深吸氣后屏息，再用力作呼氣動作息，再用力作呼氣動作 誘導(dǎo)惡心誘導(dǎo)惡心 將面部浸沒于冰水內(nèi)等將面部浸沒于冰水內(nèi)等 壓迫眼球能夠引起視網(wǎng)膜脫位，現(xiàn)已壓迫眼球能夠引起視網(wǎng)膜脫位，現(xiàn)已不再采用不再采用 2.膽堿能藥物依酚氯銨膽堿能藥物依酚氯銨 少用少用 3.升壓藥經(jīng)過升高血壓，反射性迷走升壓藥經(jīng)過升高血壓，反射性迷走神經(jīng)興奮，終止心動過速神經(jīng)興奮，終止心動過速 4.洋地黃與抗心律失常藥洋地黃與抗心律失常藥5.直流電復(fù)律直流電復(fù)律 6. 經(jīng)靜脈心房或心室超速起

18、搏或程序經(jīng)靜脈心房或心室超速起搏或程序刺激，或嘗試經(jīng)食管心房調(diào)搏刺激，或嘗試經(jīng)食管心房調(diào)搏 首選治療藥物為腺苷或維拉帕米首選治療藥物為腺苷或維拉帕米 靜注洋地黃靜注洋地黃 :0.4-0.8mg靜注，以后每靜注，以后每2-4小時小時0.2-0.4mg,時總量在時總量在 mg以內(nèi)以內(nèi) 靜注維拉帕米初次靜注維拉帕米初次5m，無效時隔，無效時隔10min再注一次或地爾硫草再注一次或地爾硫草 普萘洛爾普萘洛爾 普魯卡因胺、普羅帕酮、索他洛爾普魯卡因胺、普羅帕酮、索他洛爾sotalol、胺碘酮等均能終止心動過、胺碘酮等均能終止心動過速發(fā)作速發(fā)作 導(dǎo)管消蝕技術(shù)已日趨成熟導(dǎo)管消蝕技術(shù)已日趨成熟 :可優(yōu)先可優(yōu)先

19、思索運用思索運用 常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者 最常見為冠心病最常見為冠心病 其次是擴張型與肥厚型心肌病、其次是擴張型與肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。 代謝妨礙、藥物中毒、代謝妨礙、藥物中毒、 間期間期延伸綜合征等延伸綜合征等 偶爾室速亦可發(fā)生在無器質(zhì)性心偶爾室速亦可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者臟病者 非繼續(xù)性室速發(fā)作繼續(xù)時間短于非繼續(xù)性室速發(fā)作繼續(xù)時間短于s，能自行終止的病人通常無病癥，能自行終止的病人通常無病癥 繼續(xù)性室速發(fā)作繼續(xù)時間超越繼續(xù)性室速發(fā)作繼續(xù)時間超越，需藥物或電復(fù)律始能終止那么，需藥物或電復(fù)律始能終止那么常伴隨明顯血流動力

20、學(xué)妨礙與心肌缺常伴隨明顯血流動力學(xué)妨礙與心肌缺血。臨床病癥包括低血壓、少尿、暈血。臨床病癥包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等厥、氣促、心絞痛等 個或以上的室性早搏延續(xù)出現(xiàn)個或以上的室性早搏延續(xù)出現(xiàn) 波群形狀畸形，時限超越波群形狀畸形，時限超越 ； 波方向與波群主波方向相反波方向與波群主波方向相反 心室率通常為心室率通常為4次；心律次；心律規(guī)那么，但亦可稍不規(guī)那么規(guī)那么，但亦可稍不規(guī)那么 心房獨立活動與波群無固定關(guān)系，構(gòu)成房心房獨立活動與波群無固定關(guān)系，構(gòu)成房室分別；偶爾，個別或一切心室激動逆?zhèn)鳎瑠Z獲心室分別；偶爾，個別或一切心室激動逆?zhèn)鳎瑠Z獲心房房 通常發(fā)作忽然開場通常發(fā)作忽然開場 心室奪

21、獲與室性交融波，室速發(fā)作時少數(shù)室上性心室奪獲與室性交融波，室速發(fā)作時少數(shù)室上性激動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲激動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲 心室奪獲與室性交融波的存在是確立室性心動過速心室奪獲與室性交融波的存在是確立室性心動過速診斷的最重要根據(jù)診斷的最重要根據(jù) 除了除了阻滯劑以外，目前尚未能證明其他抗阻滯劑以外，目前尚未能證明其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死的發(fā)生率心律失常藥物能降低心臟性猝死的發(fā)生率 原那么是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非繼續(xù)原那么是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非繼續(xù)性室速，如無病癥及暈厥發(fā)作，無需進展性室速，如無病癥及暈厥發(fā)作，無需進展治療；繼續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性治療；繼續(xù)性室速

22、發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非繼續(xù)性室速亦應(yīng)思索治療。的非繼續(xù)性室速亦應(yīng)思索治療。 病人如無顯著的血流動力學(xué)妨礙，首先給予靜脈注射利多病人如無顯著的血流動力學(xué)妨礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時靜脈繼續(xù)滴注卡因或普魯卡因胺，同時靜脈繼續(xù)滴注 奎尼丁靜脈注射會引起低血壓，應(yīng)防止運用奎尼丁靜脈注射會引起低血壓，應(yīng)防止運用 靜脈注射普羅帕酮亦非常有效靜脈注射普羅帕酮亦非常有效 其他藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流其他藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律電復(fù)律 如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、

23、充血性心力衰竭或如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注缺乏的病癥，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律腦血流灌注缺乏的病癥，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律 洋地黃中毒引起的室速，不宜運用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治洋地黃中毒引起的室速，不宜運用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療療 復(fù)發(fā)性室速病人，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至復(fù)發(fā)性室速病人，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，運用超速起搏終止心動過，但有時會招致心率加快，右室，運用超速起搏終止心動過，但有時會招致心率加快，令室速惡化，開展為心室撲動與顫抖令室速惡化，開展為心室撲動與顫抖 努力尋覓及治療誘發(fā)與維持室速的各種可努力尋覓及治療誘發(fā)與維持室速的各種可

24、逆性病變逆性病變 在藥物預(yù)防效果大抵一樣的情況下，臨床在藥物預(yù)防效果大抵一樣的情況下，臨床選擇常取決于藥物本身的潛在毒副反響選擇常取決于藥物本身的潛在毒副反響 長期運用普魯卡因胺會引起藥物性紅斑狼長期運用普魯卡因胺會引起藥物性紅斑狼瘡瘡 有左室功能不全者，防止運用氟卡胺與丙有左室功能不全者，防止運用氟卡胺與丙吡胺吡胺 心肌堵塞后病人不宜運用氟卡尼、恩卡尼心肌堵塞后病人不宜運用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪和莫雷西嗪 間期延伸的病人優(yōu)先選用類藥如美西律間期延伸的病人優(yōu)先選用類藥如美西律 普羅帕酮療效確實、副作用較少，可優(yōu)先選用普羅帕酮療效確實、副作用較少，可優(yōu)先選用 胺碘酮亦非常有效，但長期運用能夠發(fā)

25、生嚴重的不胺碘酮亦非常有效，但長期運用能夠發(fā)生嚴重的不良反響良反響 阻滯劑能降低心肌堵塞后猝死發(fā)生率阻滯劑能降低心肌堵塞后猝死發(fā)生率 維拉帕米對大多數(shù)室速的預(yù)防無效，但可運用于維拉帕米對大多數(shù)室速的預(yù)防無效，但可運用于“維拉帕米敏感性室速病人維拉帕米敏感性室速病人 單一藥物治療無效時，可選用作用機制不同的藥物單一藥物治療無效時，可選用作用機制不同的藥物結(jié)合運用結(jié)合運用 抗心律失常藥物亦可與埋藏式心室或抗心律失常藥物亦可與埋藏式心室或心房起搏安裝合用心房起搏安裝合用 埋藏式心臟自動轉(zhuǎn)律除顫器、外科手埋藏式心臟自動轉(zhuǎn)律除顫器、外科手術(shù)、導(dǎo)管消蝕術(shù)術(shù)、導(dǎo)管消蝕術(shù) 病因病因 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病

26、冠心病冠心病 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 心肌病心肌病 肺栓塞，慢性充血性心力衰竭，二、三肺栓塞，慢性充血性心力衰竭，二、三尖瓣狹窄與返流等導(dǎo)致心房擴展的病變尖瓣狹窄與返流等導(dǎo)致心房擴展的病變 甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進 酒精中毒酒精中毒 心包炎心包炎 心房撲動的心室率不快者，病人全心房撲動的心室率不快者，病人全不覺察不覺察 房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭絞痛與充血性心力衰竭 體格檢查可見快速的頸靜脈撲動體格檢查可見快速的頸靜脈撲動 當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動時，第一當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動時，第一心音強度亦隨之變化心音強度亦隨之變化 有時能聽到

27、心房音有時能聽到心房音 心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，撲動心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，撲動波之間的等電線消逝，在波之間的等電線消逝，在、或、或1導(dǎo)聯(lián)最為明顯，常呈倒置。典型房撲的導(dǎo)聯(lián)最為明顯，常呈倒置。典型房撲的心房率通常為心房率通常為 次次 心室率規(guī)那么或不規(guī)那么，取決于房室傳心室率規(guī)那么或不規(guī)那么，取決于房室傳導(dǎo)比率能否恒定。留意房率為次導(dǎo)比率能否恒定。留意房率為次，未經(jīng)藥物治療時，心室率通常為，未經(jīng)藥物治療時，心室率通常為次：次： 房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo) 波群形狀正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差別傳波群形狀正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差別傳導(dǎo)或原先有束支傳導(dǎo)阻滯時，波群增導(dǎo)或原先有束支傳導(dǎo)阻滯時，波群增寬、形狀異

28、常寬、形狀異常 應(yīng)針對原發(fā)疾病進展治療應(yīng)針對原發(fā)疾病進展治療 最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律 快速起搏法快速起搏法 鈣拮抗劑維拉帕米或地爾硫卓鈣拮抗劑維拉帕米或地爾硫卓 超短效的超短效的阻斷藥艾司洛爾阻斷藥艾司洛爾 洋地黃制劑洋地黃制劑 如奎尼丁或如普羅帕酮如奎尼丁或如普羅帕酮類抗心律失常藥類抗心律失常藥 ,事前應(yīng)以洋地黃、鈣拮抗事前應(yīng)以洋地黃、鈣拮抗劑或劑或阻斷藥減慢心室率阻斷藥減慢心室率 胺碘酮胺碘酮200mg， 5周對預(yù)防房周對預(yù)防房撲復(fù)發(fā)有效撲復(fù)發(fā)有效 心導(dǎo)管消蝕與外科手術(shù)適用于藥物治療無心導(dǎo)管消蝕與外科手術(shù)適用于藥物治療無效的頑固房撲患者效的頑固房撲

29、患者 陣發(fā)性陣發(fā)性proxymal房顫房顫 :發(fā)作能在發(fā)作能在24小時內(nèi)終止的房顫小時內(nèi)終止的房顫 繼續(xù)性繼續(xù)性(persistent)房顫房顫 永久性永久性permanent房顫房顫 :永久性永久性房顫的定義是不能夠轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心房顫的定義是不能夠轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律的房顫律的房顫 組織缺血的表現(xiàn)組織缺血的表現(xiàn)栓塞栓塞 :無心瓣膜病者合并房顫，發(fā)生無心瓣膜病者合并房顫，發(fā)生中風(fēng)的時機較無房顫者高倍中風(fēng)的時機較無房顫者高倍 心臟聽診第一心音強度變化不定。心臟聽診第一心音強度變化不定。心律極不規(guī)那么心律極不規(guī)那么 波消逝，心房除極混亂，呈小波消逝，心房除極混亂，呈小而不規(guī)那么的基線動搖，形狀與振而不規(guī)那

30、么的基線動搖，形狀與振幅均變化不定，稱為幅均變化不定，稱為f波；頻率約波；頻率約0次次min 心室率極不規(guī)那么，房顫未接受心室率極不規(guī)那么，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在率通常在1000次之次之間間 波群形狀通常正常波群形狀通常正常 陣發(fā)性房顫的治療原那么是預(yù)防陣發(fā)性房顫的治療原那么是預(yù)防房顫的再發(fā)房顫的再發(fā) 一受體阻滯劑治療陣發(fā)性房顫的一受體阻滯劑治療陣發(fā)性房顫的作用不強作用不強 規(guī)范劑量的普羅帕酮規(guī)范劑量的普羅帕酮:是預(yù)防房顫是預(yù)防房顫再發(fā)的最正確藥物之一再發(fā)的最正確藥物之一 胺碘酮胺碘酮 治療原那么是控制心率治療原那么是控制心率 單獨運用地

31、高辛可作為首選的方法單獨運用地高辛可作為首選的方法 高辛不能控制運動時的心率高辛不能控制運動時的心率 維拉帕米維拉帕米 地爾硫卓地爾硫卓 一受體阻滯劑一受體阻滯劑 原那么是爭取恢復(fù)竇性心律原那么是爭取恢復(fù)竇性心律 房顫是近期發(fā)生的，可思索立刻進展藥物房顫是近期發(fā)生的，可思索立刻進展藥物普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)或進展電轉(zhuǎn)復(fù)心律普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)或進展電轉(zhuǎn)復(fù)心律 房顫繼續(xù)時間不詳或房撲已繼續(xù)小時房顫繼續(xù)時間不詳或房撲已繼續(xù)小時以上，那么首先應(yīng)進展心率控制，同時給以上，那么首先應(yīng)進展心率控制，同時給予華法令抗凝治療。三周后進展藥物或電予華法令抗凝治療。三周后進展藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝治療需繼續(xù)竇律恢復(fù)周圍以后轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝治

32、療需繼續(xù)竇律恢復(fù)周圍以后 初次復(fù)律勝利后病人可以不接受預(yù)防性治初次復(fù)律勝利后病人可以不接受預(yù)防性治療療 有房顫再發(fā)的病人應(yīng)運用有房顫再發(fā)的病人應(yīng)運用一受體阻滯劑、一受體阻滯劑、普羅帕酮和胺碘酮等藥物治療普羅帕酮和胺碘酮等藥物治療 外科迷宮手術(shù)外科迷宮手術(shù) 導(dǎo)管迷宮術(shù)導(dǎo)管迷宮術(shù) 作為控制心室率的一種方法，射頻消作為控制心室率的一種方法，射頻消融房室結(jié)的運用越來越普遍。融房室結(jié)的運用越來越普遍。 改良的房室結(jié)射頻消融術(shù)改良的房室結(jié)射頻消融術(shù) 心房自動復(fù)律器心房自動復(fù)律器 :心房除顫器的引人之心房除顫器的引人之處在于它能快速終止房顫，進而可以處在于它能快速終止房顫，進而可以預(yù)防有害的預(yù)防有害的“心電

33、重建的發(fā)生心電重建的發(fā)生 新一代的埋藏式藥物釋放安裝新一代的埋藏式藥物釋放安裝常見于缺血性心臟病常見于缺血性心臟病 抗心律失常藥物，特別是引起抗心律失常藥物，特別是引起問期延伸與尖端改動的藥物問期延伸與尖端改動的藥物 嚴重缺氧嚴重缺氧 缺血缺血 預(yù)激綜合征合并快速心室率的房預(yù)激綜合征合并快速心室率的房顫顫 電擊傷等電擊傷等 心室撲動呈正弦波圖型，波幅大而規(guī)那心室撲動呈正弦波圖型，波幅大而規(guī)那么，頻率次么，頻率次通常在通常在200次以上，有時難次以上，有時難以與室速鑒別以與室速鑒別 心室顫抖的波形、振幅與頻率均極不規(guī)心室顫抖的波形、振幅與頻率均極不規(guī)那么，無法識別波群、段與那么，無法識別波群、段

34、與波。心室顫抖波振幅細小波。心室顫抖波振幅細小0.2，預(yù)示病人存活時機微小，預(yù)示病人存活時機微小 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 又稱又稱i綜合征綜合征是指心綜合征綜合征是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。心電圖的預(yù)激是指心房激動提發(fā)作。心電圖的預(yù)激是指心房激動提早激動心室的一部分或全體。早激動心室的一部分或全體。Kent束束房一希斯束房一希斯束結(jié)室纖維結(jié)室纖維分支室纖維分支室纖維 常無其他心臟異常征象常無其他心臟異常征象 竇性心搏的間期短于竇性心搏的間期短于 0.12s 某些導(dǎo)聯(lián)之某些導(dǎo)聯(lián)之 波群超越波群超越 0.11， 波群起始部分粗鈍稱波群起始部分粗鈍稱 波

35、，終末部分正常波，終末部分正常 波呈繼發(fā)性改動，與波呈繼發(fā)性改動，與波群主波方向相反波群主波方向相反 預(yù)激綜合征分成兩型預(yù)激綜合征分成兩型 型波群均向上，預(yù)激發(fā)生在型波群均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部左室或右室后底部 型在型在1導(dǎo)聯(lián)波群向下，導(dǎo)聯(lián)波群向下，5、6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁壁 預(yù)激綜合征發(fā)作房室折返性心動過速預(yù)激綜合征發(fā)作房室折返性心動過速預(yù)激綜合征病人發(fā)作正向房室折返性心預(yù)激綜合征病人發(fā)作正向房室折返性心動過速，可參照房室結(jié)折返性心動過速動過速，可參照房室結(jié)折返性心動過速處置處置 預(yù)激綜合征病人發(fā)作心房撲動與顫抖，預(yù)激綜合征病人發(fā)作心房撲動與

36、顫抖，如發(fā)生暈厥或低血壓，應(yīng)立刻施行電復(fù)如發(fā)生暈厥或低血壓，應(yīng)立刻施行電復(fù)律律 ,靜注利多卡因與維拉帕米會加速預(yù)激靜注利多卡因與維拉帕米會加速預(yù)激綜合征合并房顫抖病人的心室率，假設(shè)綜合征合并房顫抖病人的心室率，假設(shè)心房顫抖的心室率已很快，靜脈注射維心房顫抖的心室率已很快，靜脈注射維拉帕米甚至?xí)T發(fā)心室顫抖拉帕米甚至?xí)T發(fā)心室顫抖 為了有效預(yù)防心動過速的復(fù)發(fā)，應(yīng)選為了有效預(yù)防心動過速的復(fù)發(fā)，應(yīng)選用兩種藥物，同時抑制折前往路的前用兩種藥物，同時抑制折前往路的前向與逆向傳導(dǎo)向與逆向傳導(dǎo) 奎尼丁與普萘洛爾奎尼丁與普萘洛爾普魯卡因胺與維拉帕米普魯卡因胺與維拉帕米IC類藥物和胺碘酮類藥物和胺碘酮 當(dāng)與急性

37、心肌堵塞或任何急性心臟病并存時當(dāng)與急性心肌堵塞或任何急性心臟病并存時陳舊性心肌堵塞者可多年有室早而不需求積極陳舊性心肌堵塞者可多年有室早而不需求積極治療治療 配對間期很短的室早，能夠是室速或室顫的先配對間期很短的室早，能夠是室速或室顫的先兆者兆者 在同時有反復(fù)陣發(fā)性室速發(fā)作者，室早常促使在同時有反復(fù)陣發(fā)性室速發(fā)作者，室早常促使室速的發(fā)作室速的發(fā)作 當(dāng)室早延續(xù)成對時當(dāng)室早延續(xù)成對時 由洋地黃中毒引起的室早由洋地黃中毒引起的室早 呈二聯(lián)律或多源性的室早，影響血液動力學(xué)，呈二聯(lián)律或多源性的室早，影響血液動力學(xué)，產(chǎn)生明顯病癥者產(chǎn)生明顯病癥者 心臟手術(shù)或心導(dǎo)管出現(xiàn)的較頻繁的室早心臟手術(shù)或心導(dǎo)管出現(xiàn)的較頻繁的室早 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯:是指房室交界區(qū)脫離是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房激動傳導(dǎo)延遲了生理不應(yīng)期后，心房激動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室或不能傳導(dǎo)至心室 正常人或運發(fā)動可發(fā)生文氏型房室阻滯，與迷正常人或運發(fā)動可發(fā)生文氏型房室阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)走神經(jīng)張力增高有關(guān) 急性心肌堵塞、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、急性心肌堵塞、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎。心肌病、急性風(fēng)濕熱、鈣化性自動心內(nèi)膜炎。心肌病、急性風(fēng)濕熱、