糖尿病及甲亢的合理用藥課件

1、第一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。糖尿病患病率顯著提高，在發(fā)展中國(guó)家表現(xiàn)更為突出。據(jù)糖尿病患病率顯著提高，在發(fā)展中國(guó)家表現(xiàn)更為突出。據(jù)WHO估計(jì)，全球目前糖尿病患者已超過估計(jì)，全球目前糖尿病患者已超過1.9億，到億，到2025年將增加到年將增加到3億。億。糖尿病最多的國(guó)家是印度，其次是中國(guó)，第三是美國(guó)糖尿病最多的國(guó)家是印度，其次是中國(guó)，第三是美國(guó)(6%)。發(fā)病率最高的是南太平洋島國(guó)瑙魯，發(fā)病率最高的是南太平洋島國(guó)瑙魯，50歲以上的人群幾乎歲以上的人群幾乎2個(gè)個(gè)人就有人就有1人患糖尿病。人患糖尿病。我國(guó)糖尿病發(fā)病率由來(lái)已久我國(guó)糖尿病發(fā)病率由來(lái)已久(yu li y ji)，0.67%(80年年)上升至上升至3

2、.6%(96年年)，中國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者估計(jì)約，中國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者估計(jì)約4000萬(wàn)。我國(guó)萬(wàn)。我國(guó)DM患病患病率還會(huì)繼續(xù)增加。率還會(huì)繼續(xù)增加。第二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。根據(jù)根據(jù)(gnj)1997年年ADA建議，分為建議，分為4個(gè)類型：個(gè)類型：第三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。2. 特發(fā)性糖尿病特發(fā)性糖尿病 較少見，具有較少見，具有1型糖尿病表現(xiàn)而無(wú)明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)型糖尿病表現(xiàn)而無(wú)明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn),始始終終(shzhng)沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，胰島素缺乏的表沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，胰島素缺乏的表現(xiàn)明顯，可頻發(fā)酮癥酸中毒。現(xiàn)明顯，可頻發(fā)酮癥酸中毒。 第五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。二、二、 2型糖尿病型糖尿

3、病 此類患者病情較輕，起病緩慢，肥胖者較多。此類患者病情較輕，起病緩慢，肥胖者較多。主要原因是胰島素抵抗主要原因是胰島素抵抗(dkng)和胰島素分泌缺陷。本型較少發(fā)和胰島素分泌缺陷。本型較少發(fā)生酮癥酸中毒。有較強(qiáng)的遺傳易感性。生酮癥酸中毒。有較強(qiáng)的遺傳易感性。 對(duì)磺脲類口服降糖藥有效。對(duì)磺脲類口服降糖藥有效。第六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。三、三、 特殊類型糖尿病特殊類型糖尿病 1. B細(xì)胞功能細(xì)胞功能(gngnng)遺傳性缺陷遺傳性缺陷2. 胰島素作用遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷 胰島素敏感性降低與受體缺陷有關(guān)。胰島素敏感性降低與受體缺陷有關(guān)。3. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血

4、糖狀態(tài)。如胰腺炎等引起的高血糖狀態(tài)。4. 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病如肢端肥大癥、柯興綜合癥、甲亢等，可引起繼發(fā)如肢端肥大癥、柯興綜合癥、甲亢等，可引起繼發(fā)性糖尿病。性糖尿病。 第七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。四、妊娠期糖尿?。ㄋ?、妊娠期糖尿病（GDM）在妊娠結(jié)束后在妊娠結(jié)束后6周按血糖水平再評(píng)估。周按血糖水平再評(píng)估。 糖尿病糖尿病 空腹血糖過高（空腹血糖過高（IFG） 糖耐量減低（糖耐量減低（IGT） 正常血糖正常血糖第八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。一、一、1型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病的發(fā)生應(yīng)具備型糖尿病的發(fā)生應(yīng)具備: 易感基因和環(huán)境因素易感基因和環(huán)境因素 在易感基因和環(huán)境因素的共同作用下誘發(fā)胰島在易感基因和環(huán)境因

5、素的共同作用下誘發(fā)胰島B細(xì)胞自身細(xì)胞自身免疫免疫(miny)引起胰島引起胰島B細(xì)胞損傷。細(xì)胞損傷。在環(huán)境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接損傷胰在環(huán)境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致糖尿病。島組織引起糖尿病，也誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致糖尿病。病因病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制和發(fā)病機(jī)制 第九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳遺傳(ychun)因素因素免疫免疫(miny)紊亂紊亂HLAII類基因類基因(jyn)-DR3和和DR4病毒感染（柯薩奇）病毒感染（柯薩奇）某些食物（牛奶）、化學(xué)制劑某些食物（牛奶）、化學(xué)制劑胰島胰島B細(xì)胞免疫性損害

6、細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰島胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)壞達(dá)90%以上至完全喪失以上至完全喪失1型型糖糖尿尿病病第十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。二二 、2型糖尿病型糖尿病1、遺傳因素、遺傳因素有糖尿病家族史的比無(wú)家族史的發(fā)病率明顯增高，為后者的有糖尿病家族史的比無(wú)家族史的發(fā)病率明顯增高，為后者的340倍。倍。糖尿病患者遺傳給下一代的不是病的本身，而是遺傳易發(fā)生糖尿病患者遺傳給下一代的不是病的本身，而是遺傳易發(fā)生(fshng)糖尿病的體質(zhì)。糖尿病的體質(zhì)。第十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。2、環(huán)境因素、環(huán)境因素（1）肥胖）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期狀態(tài)，是重要

7、的誘發(fā)因素，特別是肥胖常常是糖尿病的早期狀態(tài)，是重要的誘發(fā)因素，特別是中心中心(zhngxn)型肥胖，是決定糖尿病危險(xiǎn)因素的一個(gè)重要原因。型肥胖，是決定糖尿病危險(xiǎn)因素的一個(gè)重要原因。（2）飲食）飲食 飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂、高熱量、食物攝入的增加、營(yíng)飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂、高熱量、食物攝入的增加、營(yíng)養(yǎng)過剩，成為糖尿病的發(fā)生因素。養(yǎng)過剩，成為糖尿病的發(fā)生因素。 第十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。3. 體力活動(dòng)減少體力活動(dòng)減少 西方化的生活方式，上班路上缺乏體力活動(dòng)，上班期間有自西方化的生活方式，上班路上缺乏體力活動(dòng)，上班期間有自動(dòng)化設(shè)施，業(yè)余時(shí)間看電視，家務(wù)勞動(dòng)半自動(dòng)化。動(dòng)化設(shè)施，業(yè)余時(shí)間看電視，家務(wù)勞動(dòng)半自

8、動(dòng)化。4. 應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài) 隨著社會(huì)發(fā)展人們承受的隨著社會(huì)發(fā)展人們承受的 應(yīng)激機(jī)會(huì)增多，易使人情緒應(yīng)激機(jī)會(huì)增多，易使人情緒緊張緊張(jnzhng)、波動(dòng)，造成心理壓力。、波動(dòng)，造成心理壓力。第十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。慢性高血糖癥慢性高血糖癥高高胰島素血癥胰島素血癥只只作用于胰島素不足作用于胰島素不足 細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭高高胰島素血癥胰島素血癥體重增加體重增加只只作用于胰島素抵抗作用于胰島素抵抗 餐后餐后高血糖高血糖胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素不足胰島素不足Grimaldi A. et al., Les diabtes. Ed. Lavoisier, Paris (1995)第十四頁(yè)，共一百

9、零四頁(yè)。遺傳遺傳(ychun)環(huán)境環(huán)境(hunjng)2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病型糖尿病的發(fā)病(f bng)機(jī)機(jī)制制正正 常常胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素分泌胰島素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因糖尿病相關(guān)基因肥胖肥胖飲食飲食活動(dòng)活動(dòng)年齡年齡( (歲歲) )2030405060重重點(diǎn)點(diǎn)第十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。糖尿病可以表現(xiàn)為糖尿病可以表現(xiàn)為“三多一少三多一少”。即多尿、多飲、多食和體重減輕。即多尿、多飲、多食和體重減輕。1型糖尿病患者三多一少癥狀明顯。型糖尿病患者三多一少癥狀明顯。2型糖尿病患者起病型糖尿病患者起病(q bn)緩慢，癥狀相對(duì)較輕甚至缺少癥緩慢

10、，癥狀相對(duì)較輕甚至缺少癥狀。有的僅表現(xiàn)為狀。有的僅表現(xiàn)為乏力乏力，有的出現(xiàn)并發(fā)癥后促使其就診，有的出現(xiàn)并發(fā)癥后促使其就診，如視物模糊、牙周炎、皮膚感染等。如視物模糊、牙周炎、皮膚感染等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。 急性急性(jxng) 慢性慢性 大血管大血管(xugun) 微血管微血管(xugun)酮癥酸中毒酮癥酸中毒高滲性昏迷高滲性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病腦卒中腦卒中外周血管病外周血管病糖尿病腎病糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變神經(jīng)病變第十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。糖尿病并發(fā)癥患病率糖尿病并發(fā)癥患病率0%0%5%5%10%10%15%1

11、5%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%糖尿病腎病糖尿病腎病(shn bn)(shn bn)足損害足損害(snhi)(snhi)神經(jīng)病變神經(jīng)病變壞疽壞疽(huij)(huij)MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗/腦卒中腦卒中第二十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKADKA）（一）誘因（一）誘因 常見的誘因有感染、胰島素治療中斷常見的誘因有感染、胰島素治療中斷(zhngdun)、飲、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等。食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等。糖尿病糖尿病急性急性(jxng)并發(fā)癥并發(fā)癥第二十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 多數(shù)

12、病人在病情嚴(yán)重時(shí)有多尿、多飲和多數(shù)病人在病情嚴(yán)重時(shí)有多尿、多飲和乏力。乏力。隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐。隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐。常伴有煩躁、呼吸常伴有煩躁、呼吸(hx)深快、呼氣中有爛蘋果味。深快、呼氣中有爛蘋果味。第二十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第二十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第二十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。綜合綜合(zngh)治療治療第二十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療和個(gè)體化原則原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療和個(gè)體化原則目標(biāo)：糾正代謝紊亂，防止和延緩并發(fā)癥。目標(biāo)：糾正代謝紊亂，防止和延緩并發(fā)癥。綜合性的治療：飲食控制綜合性的治療：飲食控制(kngzh)(kngzh)、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)

13、動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和藥物治療。糖尿病教育和藥物治療。第二十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第二十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。二、運(yùn)動(dòng)治療二、運(yùn)動(dòng)治療(zhlio)不宜參加比賽和劇烈的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)循序慚進(jìn)。不宜參加比賽和劇烈的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)循序慚進(jìn)。選擇自已愛好的、合適運(yùn)動(dòng)，如打網(wǎng)球、羽毛球、籃選擇自已愛好的、合適運(yùn)動(dòng)，如打網(wǎng)球、羽毛球、籃球、游泳、慢跑等、散步等。球、游泳、慢跑等、散步等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間的安排，每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間的安排，每天3060分鐘。分鐘。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以中等有氧運(yùn)動(dòng)為宜。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以中等有氧運(yùn)動(dòng)為宜。第二十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。 三三. 藥物治療藥物治療胰島素胰島素口服降糖藥主要有口服降糖藥主要有5類：類：磺脲類磺脲

14、類雙胍類雙胍類a葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑噻唑噻唑(sizu)烷二酮類烷二酮類餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。第二十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第三十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第三十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第三十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第三十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第三十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第三十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第三十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第三十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第三十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第三十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第四十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第四十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第四十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。 針對(duì)胰島素不足的藥物針對(duì)胰島素不足的藥物 1、細(xì)胞(xbo)修復(fù)劑或再生劑 2、胰島素制劑 3、胰島素降解抑制劑 4、胰島

15、素促泌劑 （1）磺脲類藥物 （2）苯丙酸衍生物 （3）氨基酸衍生物 （4）類胰高糖素肽-1針對(duì)胰島素抵抗的藥物針對(duì)胰島素抵抗的藥物 1、噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑） 2、雙胍類藥物 3、胰島素受體激動(dòng)劑 4、L-酪氨酸衍生物 5、化學(xué)元素第四十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第四十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第四十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。 藥 名mg/片用量mg每日服藥次數(shù)半衰期小時(shí)作用時(shí)間甲磺丁脲50015002-3328 6-8格列本脲2.52.5-101-31016-24格列奇特40，8080-1601-3101212-24格列吡嗪2.5，55-201-377-24格列喹酮3060-1201-3128-10格列

16、美脲1，2，31-615924第四十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第四十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。 格列美脲與受體呈“開-關(guān)”式的結(jié)合與解離 胰島素分泌由血糖及藥物濃度雙重調(diào)節(jié) 臨床研究和實(shí)踐中亞(zhn y)莫利發(fā)生低血糖的機(jī)會(huì)及嚴(yán)重程度低于其他SU 擬胰島素作用，增強(qiáng)胰島素敏感性第四十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第四十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第五十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第五十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第五十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。 缺血性預(yù)適應(yīng)是心臟自身保護(hù)的一種重要功能 其生理基礎(chǔ)為心肌細(xì)胞KATP的激活，通道開放 磺脲類降糖藥的藥理作用為關(guān)閉細(xì)胞膜上的KATP 不同(b tn)的磺脲對(duì)心肌細(xì)胞的關(guān)閉作用有差別：格列本脲抑制缺血

17、預(yù)適應(yīng)，而格列美脲無(wú)不良影響 糖尿病患者伴缺血性心臟病者應(yīng)選擇對(duì)細(xì)胞選擇性高、較少影響心臟缺血性預(yù)適應(yīng)的品種第五十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第五十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第五十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第五十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。Repaglinide (瑞格列奈瑞格列奈)Nateglinide (那格列奈那格列奈)第五十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。 正常體重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高為主者； 不能使用二甲(r ji)雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者； 不能固定進(jìn)食時(shí)間的患者。 第五十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。 “進(jìn)餐(jn cn)服藥，不進(jìn)餐(jn cn)不服藥”，采用靈活的給藥方式； 它可以單獨(dú)使用，也可與除SU

18、外的其它口服降糖藥或胰島素合用。 初始劑量為0.5mg，最大單劑量為每次主餐前4mg，每日總的最大劑量為不超過16mg。老年患者或有輕度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量。第五十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。 耐受性良好，對(duì)血脂代謝無(wú)不良影響； 僅少數(shù)患者有輕度的副作用，頭昏、頭痛、上呼吸道(shnghxdo)感染、乏力、震顫、食欲增加，低血糖。可增加體重； 低血糖發(fā)生率較SU低，且多在白天發(fā)生，而SU則趨于晚上發(fā)生。 第六十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第六十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第六十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第六十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第六十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第六十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第六十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第六十七頁(yè)，

19、共一百零四頁(yè)。第六十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第六十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第七十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第七十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。噻唑噻唑(sizu)烷烷二酮類二酮類Muscleb b-細(xì)胞細(xì)胞第七十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第七十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第七十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第七十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。2型糖尿病肥胖者型糖尿病肥胖者2型糖尿病非肥胖者型糖尿病非肥胖者二甲二甲(r ji)雙胍雙胍 或或 TZDs 或或 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑SU聯(lián)合聯(lián)合(linh)2-3口服藥物，口服藥物，或加用或加用胰島素促泌劑胰島素促泌劑多劑量胰島素多劑量胰島素睡前加用中效胰島素睡前加用中效胰島素+ 二

20、甲雙胍二甲雙胍 或或 TZDs 或或 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑口服藥物口服藥物 + 多劑量胰島素多劑量胰島素調(diào)整胰島素促泌劑劑量調(diào)整胰島素促泌劑劑量調(diào)整胰島素促調(diào)整胰島素促泌劑劑量泌劑劑量第七十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第七十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。GD是一種(y zhn)器官特異性的自身免疫性疾病甲狀腺TSH-R結(jié)合TH下丘腦TRHTRH垂體前葉TSH抗原(kngyun)成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等1. GD與遺傳有關(guān)，與一定的HLA類型有關(guān)遺傳易感性+感染、精神創(chuàng)傷誘因 免疫功能紊亂Ts功能缺陷 對(duì)Th細(xì)胞抑制 BL產(chǎn)生自身Ab第七十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。TSH受體抗體(kngt)(TRAb)甲狀腺興奮性Ab(TSAb)TSH阻斷性Ab(TBAb)TSAb+TSH-R激活細(xì)胞內(nèi)第二信使腺苷環(huán)化酶cAMP磷脂酰肌醇-Ca2+THTBAb+TSH-R阻斷TSH與TSH-R結(jié)合抑制受體后的信息傳遞第七十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。TLC識(shí)別(shbi)球后成纖維c或眼外肌細(xì)胞AgTLC浸潤(rùn)(jnrn)并被激活釋放淋巴因子(IFN-r,IL-1,TNF-)增強(qiáng)局部免疫反應(yīng)刺激纖維細(xì)胞增殖糖胺聚糖增多第八十頁(yè)，共一百零