糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀課件

1、糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷(hnm) 第一頁，共四十四頁。概概 念念 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒(DKA)(DKA) 由于體內(nèi)由于體內(nèi)胰島素缺乏胰島素缺乏以及以及拮抗胰島素激素升高拮抗胰島素激素升高 引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂( (脂肪分解加速脂肪分解加速(ji s)(ji s)、血清酮體積聚血清酮體積聚) ) 以致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 以以高血糖高血糖、高血酮高血酮和代謝性和代謝性酸中毒酸中毒為主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn) 糖尿病嚴重并發(fā)癥。糖尿病嚴重并發(fā)癥。 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 概

2、述概述(i sh)(i sh)第二頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀vDKADKA的發(fā)生與糖尿病類型相關，與病程無關。的發(fā)生與糖尿病類型相關，與病程無關。 1 1型糖尿病型糖尿病有發(fā)生有發(fā)生DKADKA的傾向的傾向 2 2型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生。型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生。v 本病屬于本病屬于(shy)(shy)中醫(yī)學中醫(yī)學“消渴病消渴病”、“嘔吐嘔吐”、“噦噦”、“昏聵昏聵”等范疇。等范疇。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 概述概述(i sh)(i sh)第三頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀病因病因外邪犯胃、飲食不節(jié)外邪犯胃、飲食不節(jié)病機病機在消渴陰虛燥熱、氣陰兩虛的在消渴

3、陰虛燥熱、氣陰兩虛的 基礎上，或因感受基礎上，或因感受(gnshu)(gnshu)外邪，或因外邪，或因 飲食不節(jié)，出現(xiàn)痰濁內(nèi)生、熱飲食不節(jié)，出現(xiàn)痰濁內(nèi)生、熱 毒浸淫，而見本病，甚者濁邪毒浸淫，而見本病，甚者濁邪 上蒙清竅而見昏聵不醒。上蒙清竅而見昏聵不醒。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒中醫(yī)中醫(yī)(zhngy)病因病機病因病機第四頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀常見病因與誘發(fā)因素常見病因與誘發(fā)因素(yn s)(yn s) （1 1）感染：最常見，）感染：最常見，2828 (2) (2)胰島素治療的突然中斷胰島素治療的突然中斷 (3)(3)手術、創(chuàng)傷、麻醉手術、創(chuàng)傷、麻醉 (4)(4)飲食失

4、調(diào)：特別是暴飲暴食飲食失調(diào)：特別是暴飲暴食 (5)(5)妊娠尤其是分娩時。妊娠尤其是分娩時。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)(xy)病因病理病因病理第五頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀發(fā)病機制發(fā)病機制(1)(1)酸中毒酸中毒：胰島素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸：胰島素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)在肝臟經(jīng) 氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸，氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸，-羥丁酸和丙酮羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體，當酮體量劇增，三者統(tǒng)稱為酮體，當酮體量劇增, ,超過肝外組織氧超過肝外組織氧化能力時化能力時, ,血酮升高稱酮血癥血酮升高稱酮血癥, ,尿中酮體升高稱酮尿。尿中酮體升高稱酮尿。因乙

5、酰乙酸，因乙酰乙酸，-羥丁酸均為較強的有機酸，大量消羥丁酸均為較強的有機酸，大量消耗體內(nèi)儲備堿，當代謝紊亂耗體內(nèi)儲備堿，當代謝紊亂(wnlun)(wnlun)，進一步加劇，進一步加劇，酮體不斷升高，超過機體處理能力酮體不斷升高，超過機體處理能力代謝性酸中代謝性酸中毒。毒。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)病因西醫(yī)病因(bngyn)病理病理第六頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀發(fā)病機制發(fā)病機制(2)(2)水和電解質(zhì)平衡紊亂：水和電解質(zhì)平衡紊亂：排出增多排出增多： 血糖升高導致滲透性利尿血糖升高導致滲透性利尿 酮體升高酮體升高從腎臟和肺部排除，帶走大量水份從腎臟和肺部排除，帶走大量水份 酸中

6、毒所致惡酸中毒所致惡心嘔吐，腹瀉引起消化道液體丟失心嘔吐，腹瀉引起消化道液體丟失進食少進食少：由于血酮和血糖升高，病人出現(xiàn)：由于血酮和血糖升高，病人出現(xiàn)(chxin)(chxin)消化消化道癥狀。道癥狀。電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂：特別注意治療后出現(xiàn)的：特別注意治療后出現(xiàn)的嚴重低血鉀。嚴重低血鉀。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)(xy)病因病理病因病理第七頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀（1 1）有明顯糖尿病病史）有明顯糖尿病病史：近期：近期癥狀加重癥狀加重，出現(xiàn)食欲下降，惡心，出現(xiàn)食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)出現(xiàn)腹痛，多有脫水表現(xiàn)，部分病人出現(xiàn)呼吸中嘔吐，少數(shù)出現(xiàn)腹痛，多有脫水表現(xiàn)，部分

7、病人出現(xiàn)呼吸中有似爛蘋果味。有似爛蘋果味。（2 2）誘發(fā)疾病的癥狀和體征。）誘發(fā)疾病的癥狀和體征。 感染癥狀：敗血癥、肺炎、化膿性皮膚感染、胃腸感染等感染癥狀：敗血癥、肺炎、化膿性皮膚感染、胃腸感染等。 外傷外傷(wishng)(wishng)、手術、急危重癥的應激狀態(tài)。、手術、急危重癥的應激狀態(tài)。 胃腸疾患的胃腸道癥狀。胃腸疾患的胃腸道癥狀。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 - -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第八頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀（3 3）根據(jù)病情可分為輕，中，重度。）根據(jù)病情可分為輕，中，重度。v 輕度輕度：為早期代償階段，僅有糖尿病癥狀加重：為早期代償階段，僅有糖尿病癥狀加重v

8、中度中度：致失代償階段，病情迅速惡化，出現(xiàn)消化道癥：致失代償階段，病情迅速惡化，出現(xiàn)消化道癥狀，嗜睡，呼吸深大狀，嗜睡，呼吸深大-酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。v 重度：重度：出現(xiàn)嚴重失水的表現(xiàn)，可伴有休克，或心腎功能出現(xiàn)嚴重失水的表現(xiàn)，可伴有休克，或心腎功能不全，神經(jīng)精神癥狀程度不一不全，神經(jīng)精神癥狀程度不一 ，致晚期各種，致晚期各種( zhn)( zhn)反射消反射消失，終至昏迷。失，終至昏迷。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 - -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第九頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀血糖血糖：多在：多在16.733.3mmol/L16.733.3mmol/L，可達，可達55.5 mm

9、ol/L.55.5 mmol/L.酮體酮體：升高，多在：升高，多在4.8 mmol/L4.8 mmol/L以上，可高達以上，可高達30 mmol/L.30 mmol/L.。血酸度：血酸度： CO2-CPCO2-CP下降，輕者下降，輕者13.5-18.5 mmol/L13.5-18.5 mmol/L，重度，重度 9.0mmol/L9.0mmol/L，PH7.35.PH7.35. HCO3HCO3151510mmol/L10mmol/L，BEBE負值負值(f zh)(f zh)增大，增大，AGAG增大增大電解質(zhì)電解質(zhì)：血鈉：血鈉135 mmol/L 135 mmol/L ，少數(shù)正常，偶見升高。氯下

10、降，少數(shù)正常，偶見升高。氯下降，血鉀早期可正常，或偏低，嚴重失水時可偏高，輸液治療后常明血鉀早期可正常，或偏低，嚴重失水時可偏高，輸液治療后常明顯降低。顯降低。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 - -實驗實驗(shyn)(shyn)檢查檢查第十頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀v血白細胞血白細胞：升高，可高達：升高，可高達1515109/L109/L，中性粒，中性粒細胞增多。血紅蛋白細胞增多。血紅蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)、紅細胞壓積增高、紅細胞壓積增高( (失水失水) )v腎功能腎功能：血尿素氨和肌酐常增高：血尿素氨和肌酐常增高v血漿滲透壓血漿滲透壓：常輕度升高

11、，有時可達：常輕度升高，有時可達330 330 mmol/Lmmol/Lv尿尿：尿糖，尿酮強陽性：尿糖，尿酮強陽性, , 可有尿蛋白和管型尿可有尿蛋白和管型尿糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 - -實驗實驗(shyn)(shyn)檢查檢查第十一頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀（1 1）吸入性肺炎）吸入性肺炎(fiyn)(fiyn) （2 2）急性心肌梗死）急性心肌梗死 （3 3）靜脈血栓形成）靜脈血栓形成 （4 4）彌漫性血管內(nèi)凝血）彌漫性血管內(nèi)凝血（5 5）腦水腫）腦水腫糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 并發(fā)癥并發(fā)癥第十二頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀診斷依據(jù)診斷依據(jù)（1 1）

12、 糖尿病癥狀加重，脫水糖尿病癥狀加重，脫水(tu shu)(tu shu)較明顯較明顯（2 2） 血糖多在血糖多在16.7 mmol/L16.7 mmol/L以上，血滲透壓不以上，血滲透壓不高，血尿酮體陽性或強陽性，血高，血尿酮體陽性或強陽性，血PHPH7.357.35糖尿病酮癥酸中糖尿病酮癥酸中診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)第十三頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀鑒別診斷鑒別診斷（1 1）和其它類型的糖尿病昏迷：低血糖、高滲昏迷）和其它類型的糖尿病昏迷：低血糖、高滲昏迷（2 2）其他原因引起的酮癥酸中毒）其他原因引起的酮癥酸中毒 如饑餓性酸中如饑餓性酸中度，

13、但血糖度，但血糖13.9 mmol/L13.9 mmol/L，靜脈補充葡萄糖鹽水后，靜脈補充葡萄糖鹽水后較易恢復。較易恢復。（3 3）腦血管意外：長期糖尿?。ㄖ心辏┠X血管意外：長期糖尿?。ㄖ心?zhngnin)(zhngnin)以上）常伴以上）常伴有動脈硬化，易并發(fā)腦血管意外，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體癥有動脈硬化，易并發(fā)腦血管意外，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體癥，尿酮陰性，但二氧化碳結(jié)合力正常。，尿酮陰性，但二氧化碳結(jié)合力正常。（4 4）各種急腹癥。）各種急腹癥。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)第十四頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀糖尿病酮癥酸中毒

14、糖尿病酮癥酸中毒診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 低血糖昏迷低血糖昏迷 發(fā)病發(fā)病 感染、胰島素應用不當、暴感染、胰島素應用不當、暴飲暴食等誘因飲暴食等誘因 有進食過少或過量應用有進食過少或過量應用降糖藥史降糖藥史 血糖血糖 多在多在16.716.733.3mmol/L 33.3mmol/L 2.8mmol/L 2.8mmol/L 尿糖尿糖 陽性陽性 陰性陰性血酮血酮 陽性陽性 正常正常 pHpH值值 常低于常低于7.35 7.35 正常正常 CO2CP CO2CP 降低降低 正常正常 治療治療 胰島素有效胰島素有效 高滲葡萄糖有效高滲

15、葡萄糖有效 第十五頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀急救原則急救原則盡快糾正盡快糾正失水失水，酸中毒酸中毒及及電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 小劑量小劑量速效速效(sxio)(sxio)胰島素胰島素持續(xù)靜點，控制高血持續(xù)靜點，控制高血糖糖糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)(xy)急救治療急救治療第十六頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀治療方法治療方法（1 1）補液）補液：是搶救：是搶救DKADKA首要首要的，極其的，極其(jq)(jq)關鍵關鍵的措施，患的措施，患者常有重度失水、可達體重的者常有重度失水、可達體重的10%10%以上，只有在有效組以上，只有在有效組織灌注改善，恢復后胰島素生物

16、效應才能充分發(fā)揮?？椆嘧⒏纳?，恢復后胰島素生物效應才能充分發(fā)揮。 通常使用生理鹽水，在最初通常使用生理鹽水，在最初2-42-4小時內(nèi)輸入小時內(nèi)輸入1000-20001000-2000mlml液體，以后根據(jù)血壓、心率、尿量等具體情況決定補液體，以后根據(jù)血壓、心率、尿量等具體情況決定補液。一般第一個液。一般第一個2424小時小時輸液總量約輸液總量約3000-50003000-5000mlml。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)(xy)急救治療急救治療第十七頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀治療方法治療方法（2 2）胰島素胰島素治療：采用治療：采用小劑量速效胰島素小劑量速效胰島素治療方案，

17、治療方案，每小時每小時靜脈滴注胰島素靜脈滴注胰島素0.1u/kg0.1u/kg，血清胰島素濃度可恒定達到，血清胰島素濃度可恒定達到100-100-200uu/ml200uu/ml，已具有抑制脂肪分解及酮體生成的最大效應，已具有抑制脂肪分解及酮體生成的最大效應(xioyng)(xioyng)，并有相當強的降低血糖生物效應并有相當強的降低血糖生物效應(xioyng)(xioyng)。亦有采用。亦有采用間歇靜脈注射間歇靜脈注射或肌肉注射，每小時注射一次，劑量相同?；蚣∪庾⑸洌啃r注射一次，劑量相同。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)急救急救(jji)治療治療第十八頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸

18、中毒-優(yōu)秀 胰島素治療胰島素治療 血糖下降速度一般以每小時約降低血糖下降速度一般以每小時約降低3.9-3.9-6.1mmol/L6.1mmol/L（70-110mg/dl70-110mg/dl）為宜，并且需每）為宜，并且需每1-21-2小時檢測血糖小時檢測血糖、鉀、鈉、尿酮等，當、鉀、鈉、尿酮等，當血糖降至血糖降至13.9 mmol/L13.9 mmol/L（250ug/dl250ug/dl），改輸），改輸5%5%葡萄糖并葡萄糖并加入普通胰島素，胰島素減至每小時加入普通胰島素，胰島素減至每小時1-2 U1-2 U，維持維持(wich)(wich)1212小時，血糖漸下降患者神志，血壓，小時，血

19、糖漸下降患者神志，血壓，酮癥改善后可改皮下常規(guī)胰島素治療。酮癥改善后可改皮下常規(guī)胰島素治療。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)(xy)急救治療急救治療第十九頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀治療方法治療方法（3 3）糾正電解質(zhì)紊亂）糾正電解質(zhì)紊亂：主要是：主要是補鉀補鉀的問題的問題 一開始血鉀正常或偏低的人可以立即補一開始血鉀正?；蚱偷娜丝梢粤⒓囱a鉀，一般第一日補鉀鉀，一般第一日補鉀6-8g6-8g，頭，頭2-42-4小時補鉀小時補鉀1.0-1.5g1.0-1.5g，一般用氯化鉀。一般用氯化鉀。 如血鉀高或無尿，少尿（如血鉀高或無尿，少尿（30ml/h7.1PH7.1或碳酸氫根或碳

20、酸氫根10mmol/L10mmol/L（相當于（相當于CO2-CO2-CP11.2-13.5mmol/LCP11.2-13.5mmol/L，可暫不予補堿。，可暫不予補堿。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)急救急救(jji)治療治療第二十一頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀（5 5）誘發(fā)病和并發(fā)癥防治：）誘發(fā)病和并發(fā)癥防治： 氧療糾正氧療糾正缺氧缺氧。 糾正糾正休克休克：效果不明顯時，應注意有無：效果不明顯時，應注意有無(yu w)(yu w)嚴重感染和心肌嚴重感染和心肌梗死，且休克常易導致腎功能衰竭，應注意預防。梗死，且休克常易導致腎功能衰竭，應注意預防。 嚴重感染嚴重感染是常見誘因

21、，應選擇廣譜腎毒性小的抗生素。是常見誘因，應選擇廣譜腎毒性小的抗生素。 積極處理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。積極處理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。 缺氧，補堿過多過快，及血糖下降過快，可引發(fā)缺氧，補堿過多過快，及血糖下降過快，可引發(fā)腦水腫腦水腫，及出現(xiàn)意識障礙，肌張力增高的病人，均應考慮采用脫水劑及出現(xiàn)意識障礙，肌張力增高的病人，均應考慮采用脫水劑，處理腦水腫。，處理腦水腫。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)西醫(yī)急救急救(jji)治療治療第二十二頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀急救急救(jji)(jji)治療治療屬熱閉證者屬熱閉證者：不省人事，大小便閉，肢體強痙，

22、面赤身：不省人事，大小便閉，肢體強痙，面赤身熱，氣促口臭，舌苔黃膩，脈弦滑熱，氣促口臭，舌苔黃膩，脈弦滑 急予安宮牛黃丸每次急予安宮牛黃丸每次1 1丸、至寶丹每次丸、至寶丹每次1 1克，每日克，每日2 23 3次次，灌服。，灌服。屬脫證者：屬脫證者：口干唇燥，肌膚干癟，面色蒼白，自汗不止口干唇燥，肌膚干癟，面色蒼白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡無津，脈微細欲絕，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡無津，脈微細欲絕 予以大劑量參附注射液和參麥注射液靜推。予以大劑量參附注射液和參麥注射液靜推。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒- -中醫(yī)中醫(yī)急救急救(jji)(jji)治療治療第二十三頁，共四十四頁。糖

23、尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀概概 念念 高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDCHNDC）（簡稱糖尿（簡稱糖尿病高滲性昏迷），是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床病高滲性昏迷），是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，是因類型，是因高血糖高血糖引起的引起的血漿滲透壓升高血漿滲透壓升高(shn o)(shn o)、嚴嚴重脫水重脫水和進行性和進行性意識障礙意識障礙、無無顯著的酮癥酸中毒，顯著的酮癥酸中毒，常伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的臨床綜合征。常伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的臨床綜合征。 糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷(hnm)(hnm)- -概述概述第二十四頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀v

24、多見于老年多見于老年2 2型糖尿病患者，死亡率與患者年型糖尿病患者，死亡率與患者年齡及滲透壓有關齡及滲透壓有關 。v 本病屬于中醫(yī)學本病屬于中醫(yī)學“消渴消渴(xio k)(xio k)”、“昏聵昏聵”、“厥證厥證”等范疇。等范疇。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷(hnm)(hnm)- -概述概述第二十五頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀病因病因外感六淫、久病失治誤治外感六淫、久病失治誤治病機病機素體陰虛燥熱，又感外邪，邪并于陽，從陽化素體陰虛燥熱，又感外邪，邪并于陽，從陽化(yn hu)(yn hu)熱熱，消灼陰液，陰液大傷而發(fā)本病。消渴日久，或因醫(yī)過，消灼陰液，陰液大傷而發(fā)本病。消渴日久

25、，或因醫(yī)過，或因他病，傷津耗液，陰傷愈重，燥熱益盛而見本病?；蛞蛩?，傷津耗液，陰傷愈重，燥熱益盛而見本病。 本病的關鍵在于本病的關鍵在于陰虛燥熱。陰虛燥熱。 燥熱耗傷肺津，肺枯葉焦不能敷布津液，充身澤毛，而見燥熱耗傷肺津，肺枯葉焦不能敷布津液，充身澤毛，而見皮膚干癟；燥熱傷津而見咽干口燥；燥熱煉液為痰，痰濁皮膚干癟；燥熱傷津而見咽干口燥；燥熱煉液為痰，痰濁上蒙清竅而見神昏譫語、躁擾不寧；痰濁中阻而見脘痞胸上蒙清竅而見神昏譫語、躁擾不寧；痰濁中阻而見脘痞胸悶。悶。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷(hnm)(hnm) 中醫(yī)中醫(yī)病因病理病因病理第二十六頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀常見誘因

26、常見誘因（1 1）攝入糖類過多攝入糖類過多，尤其是甜飲料，或誤輸葡萄糖。，尤其是甜飲料，或誤輸葡萄糖。 （2 2）應激狀態(tài)應激狀態(tài) 最常見的是各種急性感染，如肺部、泌尿最常見的是各種急性感染，如肺部、泌尿系、膽道系統(tǒng)等的感染，其次是創(chuàng)傷、手術、急性心肌系、膽道系統(tǒng)等的感染，其次是創(chuàng)傷、手術、急性心肌梗塞、腦血管意外等。梗塞、腦血管意外等。（3 3）藥物：藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、苯妥英鈉等。利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、苯妥英鈉等。（4 4）失水疾病：失水疾?。核肓坎粔?、脫水治療不合理、因大面水入量不夠、脫水治療不合理、因大面積燒傷而失去積燒傷而失去(shq)(shq)大量的體

27、液、各種透析治療的病人。大量的體液、各種透析治療的病人。（5 5）腎功能不全腎功能不全，血糖的清除下降，血糖的清除下降糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 西醫(yī)西醫(yī)(xy)(xy)病因病理病因病理第二十七頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀發(fā)病機制發(fā)病機制 尚未完全清楚尚未完全清楚 由于患者已有不同程度的糖代謝紊亂，在某些誘因由于患者已有不同程度的糖代謝紊亂，在某些誘因下可使血糖進一步升高，而患者多有下可使血糖進一步升高，而患者多有腎功能不良腎功能不良或存在或存在潛在性的腎功能不良，血糖未能從尿中隨意排出，造潛在性的腎功能不良，血糖未能從尿中隨意排出，造成成急劇急劇(jj)(jj)的嚴重高血糖的

28、嚴重高血糖，組織細胞脫水組織細胞脫水，尤其是腦細胞，尤其是腦細胞嚴重脫水，從而導致昏迷。由于高滲性昏迷者雖然胰嚴重脫水，從而導致昏迷。由于高滲性昏迷者雖然胰島素分泌低下，但島素分泌低下，但尚可抑制脂肪分解尚可抑制脂肪分解，故可，故可無酮癥無酮癥或出或出現(xiàn)輕度酮癥?，F(xiàn)輕度酮癥。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 西醫(yī)西醫(yī)(xy)(xy)病因病理病因病理第二十八頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀（1 1）先兆：）先兆：起病較慢，患者在發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周，常有多尿起病較慢，患者在發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周，常有多尿、多飲等高血糖癥狀逐漸加重的表現(xiàn)。、多飲等高血糖癥狀逐漸加重的表現(xiàn)。（2 2）早期：）早期：呈糖

29、尿病原有癥狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進呈糖尿病原有癥狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài)行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài) 中樞神經(jīng)抑制中樞神經(jīng)抑制程度往往與高血糖和血清高滲透壓成正比程度往往與高血糖和血清高滲透壓成正比。關注血液濃縮。關注血液濃縮(nn su)(nn su)，粘稠度增高，易致動靜脈血栓。，粘稠度增高，易致動靜脈血栓。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷(hnm)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十九頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀（3 3）晚期（脫水）：）晚期（脫水）：少尿，甚而尿閉，失水極嚴重，體重少尿，甚而尿閉，失水極嚴重，體重常明顯常明顯(mngxin)(mngxin

30、)下降，皮膚粘膜極度干燥，少彈性，血壓多下降，皮膚粘膜極度干燥，少彈性，血壓多下降，眼球松軟。有時體溫可上升達下降，眼球松軟。有時體溫可上升達4040以上（中樞性以上（中樞性高熱），伴以心悸、心動過速、呼吸亦加速。高熱），伴以心悸、心動過速、呼吸亦加速。v神經(jīng)系癥群與酮癥酸中毒伴昏迷者不同，除感覺神經(jīng)受神經(jīng)系癥群與酮癥酸中毒伴昏迷者不同，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外，運動神經(jīng)受累較多。抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外，運動神經(jīng)受累較多。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷(hnm)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第三十頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀血糖血糖：常常33.3mmol/L33.3mmol

31、/L，一般為，一般為33.3-66.6mmol/L33.3-66.6mmol/L電解質(zhì)電解質(zhì)：血鈉常：血鈉常145mmol/L145mmol/L，有時可達，有時可達180mmol180mmolL L，但可正常但可正常(zhngchng)(zhngchng)，甚或偏低。血鉀，甚或偏低。血鉀5mmol/L5mmol/L，但可正常，但可正?；蚱?。血氯稍增高。血或偏低。血氯稍增高。血pHpH大多正?；蛏云陀诖蠖嗾；蛏云陀? 73535，也可高于正常；也可高于正常； 尿尿：尿糖強陽性：尿糖強陽性腎功能腎功能：血尿素氨和肌酐常增高（腎前性）：血尿素氨和肌酐常增高（腎前性）血漿滲透壓血漿滲透壓：計算

32、滲透壓血漿滲透壓計算滲透壓血漿滲透壓=2=2（鈉（鈉+ +鉀）鉀）+ +血糖血糖+BUN+BUN糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 實驗實驗(shyn)(shyn)檢查檢查第三十一頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀診診 斷斷糖尿病高滲性昏迷的診斷并不困難，關鍵是所有的臨床醫(yī)糖尿病高滲性昏迷的診斷并不困難，關鍵是所有的臨床醫(yī)生要生要提高提高對本病的警惕和認識，特別是對本病的警惕和認識，特別是中、老年中、老年患者有顯著的患者有顯著的精神障礙和嚴重的脫水精神障礙和嚴重的脫水，而無明顯深大呼吸則更應提高警惕，而無明顯深大呼吸則更應提高警惕。 實驗室診斷指標實驗室診斷指標 血糖血糖33.3mmol/L

33、33.3mmol/L； 有效有效(yuxio)(yuxio)血漿滲透壓血漿滲透壓320mOsm/L320mOsm/L； 尿糖強陽性、尿酮體陰性或弱陽性尿糖強陽性、尿酮體陰性或弱陽性糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷(hnm)(hnm) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷第三十二頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷(hnm)(hnm) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 血糖血糖 33.3mmol/L 33.3mmol/L 多在多在16.7-33.3mmol/L 16.7-33.3mmol/L 血酮血酮 陰性或

34、弱陽性陰性或弱陽性 強陽性，一般強陽性，一般5mmol/L 5mmol/L 血滲透壓血滲透壓 350mmol/L 350mmol/L 輕度升高輕度升高 pHpH值值 7.357.35左右或正常左右或正常 常低于常低于7.35 7.35 CO2CPCO2CP正?；蛏缘驼；蛏缘?降低降低 血血Na Na 155mmol/L 155mmol/L 一般一般 135mmol/L 135mmol/L 發(fā)病情況發(fā)病情況 多見于年老多見于年老2 2型糖尿病患者型糖尿病患者好發(fā)年輕好發(fā)年輕1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 第三十三頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀急救原則急救原則及時及時補液補液，補充血容量

35、糾正休克，補充血容量糾正休克 和高滲狀態(tài)和高滲狀態(tài)； 小劑量小劑量胰島素胰島素治療糾正血糖及代謝治療糾正血糖及代謝(dixi)(dixi)紊亂；紊亂； 消除誘發(fā)因素，積極防治消除誘發(fā)因素，積極防治并發(fā)癥并發(fā)癥。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷(hnm)(hnm) 西醫(yī)西醫(yī)急救治療急救治療第三十四頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀治療方法治療方法（1 1）補液：種類）補液：種類無休克而滲透壓明顯增高者應給無休克而滲透壓明顯增高者應給0 06 6低低滲滲NaClNaCl液：但如有休克者給液：但如有休克者給0 09 9等滲液，以便較快擴張微等滲液，以便較快擴張微循環(huán)而補充血容量，使血壓及微循環(huán)迅

36、速糾正。循環(huán)而補充血容量，使血壓及微循環(huán)迅速糾正。 補液量補液量須視失水程度，超過原來體重須視失水程度，超過原來體重1 11010以上者，應分以上者，應分批于批于2 23 3日內(nèi)逐漸補足日內(nèi)逐漸補足(b z)(b z)，不宜太快太多，以免腦水腫、，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫發(fā)生。肺水腫發(fā)生。 靜脈滴速靜脈滴速臨床經(jīng)驗，初治第臨床經(jīng)驗，初治第1 12 2小時中可補液約小時中可補液約1 12L2L快速靜滴，繼以每快速靜滴，繼以每2 24 4小時小時1L1L，一般第一日可補估計失水，一般第一日可補估計失水總量的一半左右，不宜過多?？偭康囊话胱笥遥灰诉^多。 糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 西

37、醫(yī)西醫(yī)(xy)(xy)急救治療急救治療第三十五頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀（2 2）胰島素治療）胰島素治療：參照糖尿病酮癥酸中毒，側(cè)重于謹慎糾正：參照糖尿病酮癥酸中毒，側(cè)重于謹慎糾正失水和高滲，如失水嚴重有循環(huán)失水和高滲，如失水嚴重有循環(huán)(xnhun)(xnhun)衰竭者可經(jīng)靜滴，繼以衰竭者可經(jīng)靜滴，繼以肌肉或皮下注射。肌肉或皮下注射。 治療本癥第一日劑量一般在治療本癥第一日劑量一般在100U100U以下，較小于酮癥酸以下，較小于酮癥酸中毒病例，如劑量過大，血糖下降太快太低，亦可釀成腦中毒病例，如劑量過大，血糖下降太快太低，亦可釀成腦水腫，增高病死率，必須防止。水腫，增高病死率，必須

38、防止。 治程中每治程中每2 24 4小時須測血糖小時須測血糖（3 3）糾正電解質(zhì)紊亂：）糾正電解質(zhì)紊亂：補鈣一般較補鈣一般較 DKA DKA 早，所需補鈣量早，所需補鈣量也較大。也較大。 補鉀靜滴速度約每小時補鉀靜滴速度約每小時101015mmol15mmol（相當于（相當于KCl 1gKCl 1g）為度，不宜太快過多）為度，不宜太快過多 （4 4）其他：）其他：應積極治療誘因及并發(fā)癥，特別是感染。應積極治療誘因及并發(fā)癥，特別是感染。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷西醫(yī)西醫(yī)急救急救(jji)治療治療第三十六頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀急救治療急救治療高熱神昏高熱神昏安宮牛黃丸安宮牛黃

39、丸痰蒙清竅、神昏不語痰蒙清竅、神昏不語至寶丹至寶丹高熱神昏抽搐高熱神昏抽搐紫雪丹紫雪丹疾病疾病(jbng)(jbng)后期陰陽有欲脫之勢，癥見面色后期陰陽有欲脫之勢，癥見面色蒼白，目閉口開，大汗不止，手撒肢冷，甚至蒼白，目閉口開，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遺，脈微欲絕者二便自遺，脈微欲絕者, ,當益氣養(yǎng)陰，回陽固當益氣養(yǎng)陰，回陽固脫，用脫，用參附注射液或參麥注射液參附注射液或參麥注射液靜脈推注。靜脈推注。糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 - -中醫(yī)中醫(yī)急救急救(jji)(jji)治療治療第三十七頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀小小 結(jié)結(jié)1 1、糖尿病酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿、糖尿

40、病酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷診斷標準與鑒別診斷。病昏迷診斷標準與鑒別診斷。2 2、糖尿病酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿、糖尿病酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷急救病昏迷急救(jji)(jji)措施。措施。補液胰島素糾正電解質(zhì)補液胰島素糾正電解質(zhì)第三十八頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀第三十九頁，共四十四頁。糖尿病酮癥酸中毒-優(yōu)秀 病例一病例一 張某，男，張某，男，4141歲。歲。主訴主訴：嗜睡、反應遲鈍：嗜睡、反應遲鈍2 2天，天，昏迷昏迷1 1小時小時。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者：患者2 2天前無明顯誘因出現(xiàn)嗜睡、反應遲鈍，天前無明顯誘因出現(xiàn)嗜睡、反應遲鈍，未予注意，未予注意，1 1小時前昏迷，伴小時前昏迷，伴深大呼吸深大呼吸，呼出氣體有，呼出氣體有爛蘋爛蘋果果味，舌質(zhì)暗紅，苔黃燥，脈象細數(shù)。味，舌質(zhì)暗紅，苔黃燥，脈象細數(shù)。 既往既往(j wn)(j wn)史史：1 1型糖尿病史型糖尿病史5 5年，否認高血壓、冠心病、年，否認高血壓、冠心病、腎病、腦血管疾病史。腎病、腦血管疾病