重大手術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞的預防

1、重大手術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞的預防靜脈血栓栓塞是骨科、 婦產(chǎn)科、腦系科等大手術(shù)后的主要并發(fā)癥， 包括深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis ，DVT) 和肺栓塞 (pulmonary thromboembolism , PTE)，臨床上輕者無病癥，嚴重者可 導致死亡。 尤其對于肺栓塞來說， 肺栓塞是嚴重威脅人類健康的重要 疾病，在美國是繼高血壓、 心肌梗死排序第 3 位的循環(huán)系統(tǒng)疾病。長 期以來，我國醫(yī)學界一直將 PTE視為少見病，以致造成大量的漏診、 誤診，許多病人因此而致殘、致死。急性 PTE起病急，病死率高，在 近期創(chuàng)傷、脊柱、下肢骨折后臥床，骨科手術(shù)后的病人中時

2、有發(fā)生， 而其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床誤診率仍高達 80注右。PTE是住院 期間較常見的肺部疾病和致死原因之一。 1、深靜脈血栓及肺栓塞形成的原因分析1.1 血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三大 因素。手術(shù)中脊髓或全身麻醉，導致周圍靜脈擴張，靜脈血流減慢； 麻醉時靜脈壁平滑肌松弛， 使內(nèi)皮細胞受牽拉而膠質(zhì)暴露； 術(shù)中由于 麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能；以及術(shù)中出血、輸 血等。大手術(shù)后， 凝血因子和血漿纖維蛋白原增加，因而處于高凝和 抗凝功能削弱狀態(tài)。大手術(shù)后，因切口疼痛或其它問題須臥床休息， 下肢肌肉處于松弛狀態(tài)， 有時膝下墊枕呈屈曲狀態(tài)， 均可使血流緩 慢，從而

3、誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。 大手術(shù)后的感染可致血管周圍組 織化膿性炎癥， 亦可損傷靜脈管壁的內(nèi)膜， 使血小板黏附在病變的內(nèi) 膜上，進而開展成血栓。下肢深靜脈是最常見的靜脈血栓形成部位 由于解剖因素，左下肢 DVT 的發(fā)生率高。大于 35 歲，肥胖以及術(shù)前 長期住院，術(shù)后長期臥床的患者，常伴有靜脈血流緩慢，故 DVT 的 發(fā)生風險也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、嚴重靜脈曲 張、有靜脈血栓形成史及血凝異常疾病，均可增加圍手術(shù)期發(fā)生 DVT 的風險 。1.2肺栓塞pulmonnary embolism , PEJ是內(nèi)源性或外源性栓 子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征， 其發(fā)病率

4、在 心血管疾病中僅次于腫瘤和心肌梗死， 占致死原因的第三位。 手術(shù)是 引起肺栓塞的高危因素。 肺栓塞發(fā)生的危險程度與手術(shù)大小、 手術(shù)時 間和患者年齡密切相關(guān)。 最常見的是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動 脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機體的深靜脈，肺栓塞患者中約80存在深靜脈血栓 deep vein thrombosis,DVT 。在致死性肺栓塞的病 例中，下腔靜脈、髂總靜脈、股靜脈血栓出現(xiàn)的幾率是腘靜脈、足部 靜脈血栓發(fā)生率的 3 倍。2、深靜脈血栓及肺栓塞的臨床表現(xiàn)2.1 深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)：約 50%80%的 DVT 可無臨床表現(xiàn)。 臨床有病癥和體征的 DVT 均由于血栓所致靜脈壁炎變及靜脈回

5、流障 礙所引起的，因而其病癥完全取決于受累血管的大小和部位以及血栓 形成的范圍和性質(zhì)。DVT臨床上常分為兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形 成和髂股靜脈血栓形成。前者由于范圍較小，臨床病癥可不明顯，僅 有小腿部疼痛和壓痛以及小腿輕度腫脹 不超過健側(cè) 3 cm， Homans 征直腿伸踝試驗 陽性， Neuhof 征腓腸肌壓迫試驗 陽性。當血栓延伸到髂股靜脈時，主要有三個特征：產(chǎn)生局部持續(xù)性疼痛，壓痛 位于髂股靜脈的體表部位；患肢腫脹超過健側(cè)3 cm以上；淺靜脈曲張。廣泛性髂股靜脈閉塞，稱為股青腫或藍色靜脈炎，這是下肢 深靜脈血栓形成最嚴重的類型?；贾珓⊥?，嚴重腫脹、紫紺、肢冷， 足背與脛后動脈搏動消失

6、， 全身反響嚴重高熱甚至出現(xiàn)休克。 如果血 栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。 如果血栓脫落，可釀成肺栓塞。2.2 急性肺栓塞的臨床特點都在患者較長時間臥床后下床活動或 排尿排便時突然頭暈、 暈厥、休克、呼吸困難、面色發(fā)紺、深大呼 吸, 繼而呼吸循環(huán)衰竭 , PTE 的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床醫(yī)生應熟 悉其臨床表現(xiàn)結(jié)合病史及易患因素綜合分析， 并作相應檢查， 從而減 少PTE的誤診和漏診，使患者得到及時準確的治療。將臨床表現(xiàn)歸納 為：(1)呼吸困難及氣促：是肺栓塞最常見的病癥，約80%90%患者出現(xiàn)呼吸困難，其程度與栓塞面積有關(guān)； (2) 胸痛：表現(xiàn)為胸膜炎 性胸痛和心

7、絞痛樣胸痛，胸膜炎性胸痛發(fā)生率約為40%70%，提示栓塞部位靠近外周，預后可能較好，心絞痛樣胸痛的發(fā)生率約為 4% 12%，體循環(huán)低血壓、冠狀動脈痙攣，右心室張力增高等因素 引起冠脈血流減少， 加之低氧血癥和心肌耗氧量增加是引起心絞痛樣 胸痛的重要原因， 嚴重者可出現(xiàn)心肌梗死 ;(3) 暈厥：是由于心輸出量 突然下降造成的一過性腦供血缺乏引起，可以是PTE唯一首發(fā)病癥，多合并呼吸困難和氣促，往往為大塊栓子栓塞、死亡率高達40%，其中局部患者可猝死 ;(4) 因呼吸困難和劇烈胸痛患者出現(xiàn)煩躁不安， 驚恐和瀕死感，發(fā)生率約為55%，大面積PTE患者可出現(xiàn)血壓下降， 甚至休克 ;(5) 咳血：多于栓

8、塞后 24 h 出現(xiàn)，主要反映局部肺泡血性 滲出，早期為鮮紅色，數(shù)日后可變?yōu)榘导t色，占 11%30%; (6)咳 嗽，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)膿痰； (7) 心動過 速，心率1 00次 min ，多于栓塞后立即出現(xiàn)，發(fā)生率 30%40%; (8) 發(fā)熱：因出血壞死物質(zhì)吸收或繼發(fā)感染等因素約 43%患者出現(xiàn)發(fā) 熱。結(jié)合體檢患側(cè)呼吸運動減低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活動 度減少，病變部位叩診呈濁音，聽診可聞及細濕羅音和哮鳴音; (9) 可有下肢水腫及下肢深靜脈血栓形成的相應體征等有助于診斷。3 大手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞的治療DVT 的治療目的可以歸納為 3 個方面：(1)

9、預防肺梗死造成的死 亡; (2) 防止靜脈血栓復發(fā); (3) 防止深靜脈血栓后綜合征。目前抗凝 溶栓是 DVT 的主要治療方法。 1 抗凝療法。 2溶栓療法。溶栓療法主要用藥是尿激酶、鏈激酶及 t PA。3.2 對急性肺栓塞的病人要注意全身情況，保持安靜，絕對臥床， 防止用力防止栓子再次落。嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心 電圖及血氣的變化。給予吸氧提高 PaO2對合并嚴重呼吸衰竭可使 用經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣， 應防止氣管切開， 以 免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血， 同時應維持心肺功能， 抗休克 和糾正心率失常。急性肺栓塞的治療包括溶栓治療、抗凝治療、介入治療和外科手術(shù)

10、等。常用的抗凝藥物為普通肝素、低分子量肝素和華 法令；常用的溶栓藥物為尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織纖溶酶 原激活劑(rtPA), rtPA可使纖維蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出現(xiàn)全身性纖維蛋白溶解亢進。4深靜脈血栓及肺栓塞預防與護理護理方法根據(jù)不同的患者制定不同的護理方案實施整體護理，包 括根底護理、科學有效的機械護理、健康教育。密切觀察嚴密觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動等情況，如活動 時突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳嗽、大汗、意識 不清等情況要高度警惕發(fā)生肺栓塞的可能，立即給予平臥、吸氧，并 報告醫(yī)生及時行心電圖、動脈血氣分析、胸片等檢查 ，以明確診斷

11、、 及時治療。病人臥床期間，應觀察下肢皮膚的顏色、溫度、足背動脈 的搏動和下肢靜脈的充盈情況，必要時做四肢血管彩色多普勒。重點 觀察下肢腫脹的程度，每天做2次小腿腓腸肌實驗檢查，陽性者提示 腓腸肌靜脈叢有血栓形成，應視為深靜脈血栓(DVT)的早期病癥,要及 時通知醫(yī)師進行處理。發(fā)生DVT后,由于組織缺血缺氧，皮膚溫度可逐 漸由暖變冷，膚色蒼白，覺冷,尤以肢端為重。皮膚出現(xiàn)青紫花斑，此時 需采取保暖措施，受累肢體可用濕熱敷，溫度宜在38C40C以緩解 血管痙攣,有利于側(cè)支循環(huán)的建立。切忌擠、按摩肢體,防止栓子脫落, 及時應用抗凝、溶栓療法等術(shù)后返回病房立即開始下肢按摩， 由遠端向近端擠壓肌肉，促

12、 進靜脈血液回流。術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊 枕，以免影響小腿深靜脈回流，必要時下肢熱敷，促進血液循環(huán)。 鼓勵患者盡早開始足趾主動活動， 并多做深呼吸及咳嗽動作，每小時 1215次，以增加橫膈肌運動，減少胸腔壓力，促進血液循環(huán)。盡 可能早期離床活動，逐漸增加肢體各關(guān)節(jié)的活動范圍以及肌力鍛煉。 鼓勵病人在床上多翻身或盡早開始經(jīng)常的膝、踝、趾關(guān)節(jié)主動屈伸活 動，盡可能早期離床活動，防止長時間的半臥位。對年老體弱者指導 家屬為其定時按摩四肢肌肉，并進行雙下肢曲伸運動，以利于血液循 環(huán)。術(shù)后24 h48 h鼓勵病人早期下床活動，逐漸增加活動量。假 設術(shù)后持續(xù)臥床超過4 d者，要定時進行下

13、肢的被動運動，多活動膝 關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，并定時翻身，也可較好促進下肢靜脈血流而預防血栓 形成。同時注意觀察有無靜脈血栓形成的指征，例如大腿腫脹、膚色 變暗，小腿壓痛及腫脹等；下地前囑病人及家屬一定要配合，病人應 在床上坐5 min10 min，在無頭暈不適病癥后，再慢慢地坐床邊活 動雙下肢，然后床邊活動10 min，第1 d時間不宜過長，以后再逐 漸增加活動量，注意防止 PE發(fā)生。勸吸煙的患者戒煙，防止因尼 古丁等刺激引起血管收縮和增加血液黏稠度靜脈血管的護理 輸液時盡量采用上肢靜脈輸液，防止下肢靜脈 的穿刺,特別是股靜脈的穿刺。假設非要使用下肢靜脈，應保證一次 穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺

14、。選擇小分支輸液時，針頭宜細。 要提高穿刺質(zhì)量，操作力求一次成功。需長期輸液或經(jīng)靜脈途經(jīng)給藥者，應防止在同一部位同一靜脈反復穿刺。使用對靜脈有刺激性的藥 物時更應注意，以防誘發(fā)血栓形成。拔針后棉球按壓時間不宜過長 ， 扎止血帶不宜過緊。保持大便通暢用力解大便時，易使已形成的栓子在未溶解前脫落,造成肺栓塞。所以保持大便通暢、防止便秘非常重要。指導病 人術(shù)后進食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食，對大便干 燥的病人,酌情使用開塞露或甘油劑，以保持大便通暢。向病人講解術(shù) 后第1次大便應在床邊進行，且旁邊要有醫(yī)護人員或家屬看護， 排便 時不能過分用力，以防發(fā)生PEb警惕肺栓塞的形成，其一般發(fā)生在

15、血栓形成12周內(nèi)，且多發(fā)生在久臥后開始活動時。當DVT患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血氧飽和 度下降時，要意識到肺栓塞的可能，并及時處理。對突發(fā)性原因不明 的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶、酷似心絞痛、心肌梗死樣疼痛等，特別是出現(xiàn)腦缺氧的病癥，如頭痛、頭昏、暈厥、視物模糊等，更要引 起重視。疑似肺栓塞早期病癥，應立即取端坐位，雙下肢下垂，減少回 心血量，同時給予鎮(zhèn)靜劑；立即給高濃度氧氣間斷吸入，觀察呼吸困 難、發(fā)紺是否好轉(zhuǎn)；嚴格控制輸液速度30滴/min及輸液量不超過 1500ml/24h,以免加重心臟負荷；及時執(zhí)行醫(yī)囑，并做好時間記錄， 同時藥物交接班要明確，以保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)滴入。4.3機械預防

16、措施：主要應用逐級加壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置等機械方法，其作用是利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴張，保護靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，并有防止足、股部靜脈血流緩 慢、促進血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜脈淤滯， 降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率?？筛鶕?jù)患者年齡、手術(shù)時間長短及手術(shù)等 級，可只選用彈力襪，或彈力襪加加壓裝置。彈力襪穿著長度從足部到大腿根部，要特別注意，不能在襪的近端有彈力圈，以防止近端 壓力太大，反而影響靜脈回流。使用間歇充氣加壓裝置時應檢查各接 口的密閉性，捆綁時防止管道扭曲，袖帶與患肢接觸面以容下一指為 宜，避開肢體關(guān)節(jié)及導管處，同時注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動 脈搏動情況。個別患者還可使用足底靜脈泵，可迅速擠壓足部靜脈， 增加血流速度。4.5藥物預防措施：藥物預防是預防 DVT的根本措施，而根本預 防和機械預防是藥物預防的輔助措施。遵醫(yī)囑術(shù)后 46 h開始皮下 注射低分子量肝素可賽或速碧林常規(guī)劑量的一半，次日增加至常 規(guī)劑量，每日1次。用藥時間710 d。用藥期間應嚴密觀察肢體的 腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早期治療。 有時難以判斷肢體是否存在腫脹，可用皮尺測量患肢不同平面的周 徑，并進行兩側(cè)比照，以了解腫脹情況。在抗凝治療期間最常見并發(fā) 癥為出血，要注意調(diào)控補液速度，監(jiān)測凝血酶原時間、血常規(guī)等指標, 注意觀察有