發(fā)熱待查診治專家共識(shí)--2018-7-3

1、發(fā)熱待查，籠統(tǒng)指代開(kāi)始癥狀或物證不典型以致診斷不明確的發(fā)熱，一直 是臨床疾病診療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。中華傳染病雜志編委會(huì)于2017年底發(fā)布 了發(fā)熱待查診治專家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)），以期幫助臨床醫(yī)師在發(fā)熱待 查的診斷和治療中做出合理決策。發(fā)熱待查的定義建議規(guī)范用語(yǔ)，統(tǒng)一將fever of unknown origin命名為發(fā)熱待查。結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐，可將發(fā)熱待查分為4類：經(jīng)典型發(fā)熱待查、住院 患者的發(fā)熱待查、粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查和HIV感染者的發(fā)熱待查，后三 者統(tǒng)稱為特殊人群的發(fā)熱待查。經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因可歸納為4類：感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染 性炎癥性疾病和

2、其他疾病。不同時(shí)期、地區(qū)、年齡的患者以及不同醫(yī)療資源造 成發(fā)熱待查的病因譜構(gòu)成比例不同。表1經(jīng)典型發(fā)熱待查與特殊人群發(fā)熱待查的比較HIV（原發(fā)感 染）、結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌旅 游 史 、 接 觸史、動(dòng)物和昆 蟲(chóng)暴露史、免 疫接觸史、家 族史、心臟瓣 膜病史手 術(shù) 和 有 創(chuàng) 操作史、醫(yī)療器 械植入、藥物 治療情況、自 身解剖構(gòu)造 化學(xué)治療階 段、藥物使用、原發(fā)基礎(chǔ)免疫 缺陷疾病藥物、暴露情況、危險(xiǎn)因素、旅游史、接觸史、HIV 感染階段指標(biāo)經(jīng)典型發(fā)熱待査住院患者發(fā)熱待査粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱待査HIV感染者發(fā)熱待査定義 38.3C。, 3周， 至少 1 周門診或住院病 情評(píng)估 38.3C1 3d,住

3、院時(shí)無(wú)發(fā)熱 38.3C0, 3d,培養(yǎng) 481 侄果陰性HIV 感染患者38.30 3 周（門 診患者）, 3d（住院患者）主要病岡院內(nèi)感染、術(shù)感染、非感染后感染、藥物熱主要見(jiàn)于感染，但僅有40%-60% 可明確病原菌感染、耶氏肺砲 子菌肺炎、巨細(xì) 胞病毒感染、淋 巴瘤、弓形蟲(chóng) 病、隱球菌病、免疫重建炎癥綜合征史集點(diǎn)病采格何體檢眼底、 口咽 部、潁動(dòng)脈、心臟、腹部、淋巴結(jié)、脾、 關(guān)節(jié)、皮膚、傷口、 引流管、醫(yī)療器械植皮褶處、靜脈口腔、鼻竇、皮 穿刺點(diǎn)、肺、月膚、淋巴結(jié)、經(jīng)典型發(fā)熱待查如何查？ 遇到發(fā)熱待查，不要頭疼，做到一掌握四步驟，見(jiàn)招拆招，才不會(huì)束手無(wú)1.掌握病因引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因超

4、過(guò)200種，但是可以歸納為以下4類：（1）感染性疾病：長(zhǎng)期以來(lái)一直是引起發(fā)熱待查的最主要的病因，以細(xì)菌感染 占多數(shù)，病毒次之。（2）非感染性炎癥性疾?。核嫉谋壤陙?lái)有所上升。成人still病、SLE是年輕患者常見(jiàn)病因，老年患者中風(fēng)濕性多肌炎/顳動(dòng)脈炎等發(fā)病率上升。（3）腫瘤性疾病：隨影像學(xué)技術(shù)普及，易被早期發(fā)現(xiàn)，在發(fā)熱待查中所占比例 有所下降。（4）其他疾?。杭s占10%，包括藥物熱、肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血 發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。2.診斷流程四步驟（1）判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查?發(fā)熱病程：持續(xù)超過(guò)3周；?體溫：口腔測(cè)體溫至少3次38.3C或至少3次體溫1d內(nèi)波動(dòng)1.

5、2C；?既往病史：無(wú)免疫缺陷相關(guān)疾病史，無(wú)免疫抑制藥物應(yīng)用史；?檢查：經(jīng)過(guò)至少1周在門診或住院的系統(tǒng)全面檢查后仍不能確認(rèn)。其中 系統(tǒng)全面的檢查應(yīng)包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)、胸片和腹部B超。經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷需結(jié)合病程、體溫、既往疾病史，應(yīng)特別注意的是，患 者應(yīng)為完善系統(tǒng)全面檢查后仍不能確診的患者。（2）病因初篩（第一階段）1病史采集：按疾病發(fā)展順序詢問(wèn)病史，再追蹤重點(diǎn)線索，需重視患者是否為 持續(xù)發(fā)熱、記錄熱程、判斷熱型、按系統(tǒng)順序詢問(wèn)伴隨癥狀、獲取所有外院相 關(guān)檢查結(jié)果、了解相關(guān)的病史。2全面的體格檢查：包括測(cè)量體溫（至少4次/天，考慮中樞性發(fā)熱時(shí)多

6、部位 測(cè)量）、細(xì)致有重點(diǎn)的入院體檢和每日常規(guī)觀察。部分體檢線索對(duì)應(yīng)可能疾病 見(jiàn)下表：表2發(fā)熱患者的伴隨癥狀和個(gè)人史提示的診斷線索臨床線索提示診斷伴隨癥狀血流感染、布魯菌病、兔熱病、Whippl 病、系統(tǒng)性紅斑 狼瘡、結(jié)節(jié)病、成人 still 病、克羅恩病、家族性地中海 熱、嚇咻病頭痛或意識(shí)障礙顱內(nèi)疾?。ǜ腥尽⒛[瘤、血管病變）、顛動(dòng)脈炎等結(jié)膜充血感染 旋毛蟲(chóng)病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、回歸 熱）、賴特綜合征等眼痛/視力異常眼部感染 球后膿腫、侵襲綜合征）、血管累及（心內(nèi) 膜炎、Takayasu 動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）、顱內(nèi)疾病 腦膿腫、隱球菌腦膜炎）、結(jié)節(jié)病等聽(tīng)力喪失結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、復(fù)發(fā)性

7、多軟骨炎、中耳炎、隱球菌腦 膜炎等鼻塞鼻咽癌、淋巴瘤（鼻型）、結(jié)節(jié)病等口腔潰瘍白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等咽痛傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人 still 病 等頸項(xiàng)痛/下頜痛亞急性甲狀腺炎、額動(dòng)脈炎 Takayasu 動(dòng)脈炎、中樞神 經(jīng)系統(tǒng)感染、脊柱骨髓炎、乳頭炎等腹痛腹腔內(nèi)疾病 感染、腫瘤）、螺旋體病、沙門菌感染、旋 毛蟲(chóng)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、成人 still 病、克羅恩病、家族性地中海熱、嚇咻病背痛心內(nèi)膜炎、布魯菌病、椎體感染骨痛多發(fā)性骨髓瘤、任意腫瘤骨轉(zhuǎn)移等關(guān)節(jié)臨床線索提示診斷睞、鉤端螺旋體病、立克次體病、旋毛蟲(chóng)病、心內(nèi)膜 於-結(jié)節(jié)祥旁對(duì)昧范.繪風(fēng)溫 H 書(shū)眾.袤詐

8、性訊中海3根據(jù)病史和體檢結(jié)果完善輔助檢查：首先鑒別感染性疾病與非感染性疾病， 若為感染性疾病則明確定位，若為非感染性疾病則進(jìn)一步區(qū)分（腫瘤性疾病、結(jié)締組織病、其他）。根據(jù)可能的診斷，進(jìn)入第二階段特異性檢查。建議第一階段篩查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝腎功能、電 解質(zhì)、外周血涂片、甲狀腺功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、血糖、血培養(yǎng)3套 （需氧瓶+厭氧瓶）、中段尿培養(yǎng)+菌落計(jì)數(shù)、降鈣素原、DIC全套、血沉、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、免疫固定電泳、免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞亞群分類（T淋巴 細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞）、自身抗體譜、HIV、梅毒RPR和TPPA標(biāo)準(zhǔn) 心電圖、腹部B超、全身淺表淋巴結(jié)超

9、聲、胸部CT平掃。4特殊臨床表現(xiàn)可提供的診斷線索：發(fā)熱伴皮疹、淋巴結(jié)脾腫大、肝功能異 常、血小板減少、關(guān)節(jié)肌肉病變等特殊臨床表現(xiàn)，可為發(fā)熱待查的病因診斷提 供重要線索。根據(jù)病史和體檢的結(jié)果完善輔助檢查，仔細(xì)詢問(wèn)病史，體格檢查，按照發(fā)熱待 查診斷思路，尋找診斷線索是非常重要的，特殊臨床表現(xiàn)可提供的診斷線索， 比如伴皮疹、伴淋巴結(jié)脾腫大、伴肝功能異常、伴血小板減少、伴關(guān)節(jié)肌肉病 變等等都可為診斷提供一定的線索。（3）針對(duì)性檢查階段（第二階段） 若經(jīng)過(guò)第一階段初篩仍未明確診斷，則進(jìn)入第二階段特異性檢查。第二階段檢 查應(yīng)注意兩個(gè)原則：特異性高、從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)。1PDC引導(dǎo)下的特異性有創(chuàng)檢查：?發(fā)熱待查伴

10、淋巴結(jié)腫大患者，淋巴結(jié)活檢較淋巴結(jié)穿刺更易獲得特異性 結(jié)果。相較于較頸前、腋窩或腹股溝淋巴結(jié)，頸后、鎖骨上或滑車上淋 巴結(jié)活檢更具診斷意義。?當(dāng)疑診感染性疾病但血培養(yǎng)陰性時(shí)，骨髓培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率；如疑有血 液系統(tǒng)疾病骨髓累及，骨髓涂片、活檢及流式細(xì)胞檢查均有診斷價(jià)值。?在診斷困難的病例中，必要時(shí)可多次重復(fù)有創(chuàng)檢查以獲取臨床線索，但 需與患者做好溝通。2正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)X線斷層掃描技術(shù)（PET-CT）發(fā)熱待查應(yīng)用PET-CT檢查的診斷效率、路徑、經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值以及結(jié)果評(píng)估仍有 待大樣本量分析驗(yàn)證。陽(yáng)性PET結(jié)果具有較大的病灶指向性意義，經(jīng)前期檢查 無(wú)診斷依據(jù)且PET-CT陰性的患者經(jīng)長(zhǎng)期隨訪多數(shù)也預(yù)

11、后良好。目前建議將PET-CT用于發(fā)熱待查診斷的第二階段仍未獲得診斷線索者，不推 薦作為所有發(fā)熱待查的常規(guī)篩查手段，也不能僅憑PET-CT的結(jié)果做出診斷。表3發(fā)熱待查不同病因的針對(duì)性檢查項(xiàng)目ERCP/MRCP 及上腹部增強(qiáng) CT貓爪熱 （巴 爾通體）巴爾通體IgM/IgG 滴度頭顱 CT 及MRI.其他可以部位的支氣管灌洗液及腦脊液獲得的診斷線索提示亞分類常見(jiàn)疾病實(shí)驗(yàn)室檢查超聲、影像及其他檢查有創(chuàng)檢查腹腔/盆腔/腎及腎周膿腫腹部/盆腔CT/MRI感染性心內(nèi)膜炎根尖膿腫Q 熱IgM/IgG 滴度TTE/TEE感染性動(dòng)脈瘤下頜全景片CTA,外周 動(dòng)脈 B 超或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染頭顱CT及腦脊液涂片

12、MRI及培養(yǎng)細(xì)菌TST/IGRA標(biāo)本分枝肺外結(jié)核桿菌培養(yǎng)或抗酸染色試驗(yàn)相應(yīng)部位CT 及MRI組織/淋巴結(jié)活檢+分枝桿菌涂片及培養(yǎng)傷寒布魯菌病糞便培養(yǎng)布魯桿菌血清學(xué)檢查骨髓培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)李斯特菌病頭顱 CT 及腦脊液涂片MRI及培養(yǎng)肝膽系統(tǒng)感感染性疾病奴卡菌?。?）發(fā)熱待查的治療原則 體溫控制：?體溫39C時(shí)，維持水、電解質(zhì)的平衡無(wú)需處理發(fā)熱，退熱治療會(huì)干 擾熱型、掩蓋體溫與脈搏之間的關(guān)系等，不但影響診斷與預(yù)后的判斷， 更影響對(duì)治療效果的評(píng)估。?體溫39C的過(guò)高溫或高熱持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)積極使用物理降溫及退熱 藥物使核心體溫降至39C以下，同時(shí)維持水電解質(zhì)的平衡，對(duì)癥治療 予以鎮(zhèn)靜、抗癲癇。不推薦在

13、體溫調(diào)控機(jī)制正常時(shí)單獨(dú)使用物理降溫， 以免增加產(chǎn)熱、代謝率和氧耗，僅推薦在退熱藥物下調(diào)體溫調(diào)定點(diǎn)時(shí)聯(lián) 合使用。?體溫40C或可能有腦組織損傷或感染性休克風(fēng)險(xiǎn)的超高熱患者，可在 應(yīng)用退熱藥物的基礎(chǔ)上，用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚后使用風(fēng) 扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸發(fā)，以達(dá)到快速控制核心體溫、保護(hù)臟器 的目的。 診斷性治療：臨床懷疑一些特定的疾病但缺乏證據(jù)時(shí)，在不影響進(jìn)一步檢查 的情況下，可進(jìn)行診斷性治療從而根據(jù)所得療效做出臨床診斷。但這一步局限 于瘧疾、結(jié)核感染等可憑借療效做出臨床診斷的特定疾病，不應(yīng)作為常規(guī)治療 手段。且應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的治療藥物，劑量充足并完成 整個(gè)療程，不得隨意更換。3抗感染藥物的使用：在不能獲取病原學(xué)證據(jù)但臨床高度懷疑感染的情況下，需分析可能的感染部位，在必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，根據(jù)初 步臨床診斷予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療?？垢腥舅幬锏膽?yīng)用不應(yīng)作為常規(guī)診斷性治 療的手段，需嚴(yán)格把握使用指征。4糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素對(duì)于感染性和非感染性炎癥都具有抑制作 用，具有良好的退