神經(jīng)源性膀胱的臨床處理

1、湘潭市第六人民醫(yī)院康復醫(yī)學科湘潭市第六人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 童曉軒童曉軒神經(jīng)源性膀胱的診療進展神經(jīng)源性膀胱的診療進展一、下尿道解剖一、下尿道解剖 下尿道排尿與控尿要由膀胱逼尿肌、尿下尿道排尿與控尿要由膀胱逼尿肌、尿道道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍圍橫紋肌組成。橫紋肌組成。逼尿肌逼尿肌逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖纖維相互交錯排列而成。維相互交錯排列而成。 尿道括約肌尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學外括約肌。功能性內(nèi)括約肌和解剖學外括約肌。內(nèi)括約?。簝?nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i可塌陷的近端尿道和膀胱頸隨膀隨膀胱

2、儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。 膀胱的神經(jīng)支配膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì): 允許允許 & 注意力注意力腦干腦干: 開關(guān)和協(xié)調(diào)開關(guān)和協(xié)調(diào)T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4: 副交感神經(jīng)纖維副交感神經(jīng)纖維: 排尿

3、排尿S2-4: 陰部神經(jīng)陰部神經(jīng): 控制外括約肌控制外括約肌( 副交感神經(jīng)纖維副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌 )(外括約肌外括約肌 )(交感神經(jīng)纖維交感神經(jīng)纖維)(抑制副交感的效應抑制副交感的效應) Ach（軀體神經(jīng)）（軀體神經(jīng)）逼尿肌逼尿肌逼尿肌逼尿肌-括約?。豪s?。呵蚰液退堫^的關(guān)系球囊和水龍頭的關(guān)系 逼尿?。▋λ蚰遥┍颇蚣。▋λ蚰遥?括約?。ㄋ堫^）括約?。ㄋ堫^）貯尿貯尿膀胱內(nèi)低壓力膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉括約肌關(guān)閉排尿排尿隨意啟動隨意啟動逼尿肌收縮逼尿肌收縮括約肌開放括約肌開放協(xié)同能力協(xié)同能力正常的膀胱功能正常的膀胱功能貯尿期貯尿期排尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱內(nèi)壓膀胱充盈 第一次

4、的第一次的膀胱充盈感膀胱充盈感 正常排尿感正常排尿感膀胱膀胱充盈充盈 排尿循環(huán)排尿循環(huán)123 輸尿管排尿壓輸尿管排尿壓 膀胱壓膀胱壓 尿液流入膀胱尿液流入膀胱輸尿管排尿壓輸尿管排尿壓 膀胱壓膀胱壓 尿液滯留置于上尿路尿液滯留置于上尿路 (J Urol. 2008, Vol. 180, 1705-1708)VOL(ml)cmH2OVOL(ml)cmH2OVOL(ml)cmH2O30ml300ml150mlVOLcmH2O30ml300ml150mlVOL三、神經(jīng)源性膀胱的定義三、神經(jīng)源性膀胱的定義神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和或尿道功

5、能障礙（即儲尿和或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。 四、神經(jīng)源性膀胱的病因、分類四、神經(jīng)源性膀胱的病因、分類外周神經(jīng)病變神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）老年性癡呆基底節(jié)病變腦血管病變額葉腦腫瘤脊髓損傷椎間盤疾病醫(yī)源性因素神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙的分類方法很多，在以尿動力學為基礎的分類中，Krane-SirokyKrane-Siroky法較常用：法較常用：I I逼尿肌反射亢進：逼尿肌反射亢進： + + 括約肌協(xié)同正常；括約肌協(xié)同正常； + + 外括約肌協(xié)同失調(diào)；外括約肌協(xié)同失調(diào)； + + 內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)。內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)。IIII逼尿肌無

6、反射：逼尿肌無反射： + + 括約肌協(xié)同正常；括約肌協(xié)同正常； + + 外括約肌痙攣；外括約肌痙攣； + + 去神經(jīng)支配的外括約?。蝗ド窠?jīng)支配的外括約?。?+ + 內(nèi)括約肌痙攣。內(nèi)括約肌痙攣。神經(jīng)源性膀胱的分型 1) 逼尿肌過度活躍逼尿肌過度活躍+ +括約肌過度活躍括約肌過度活躍2) 2) 逼尿肌弛緩逼尿肌弛緩+ +括約肌弛緩括約肌弛緩3) 3) 逼尿肌弛緩逼尿肌弛緩+ +括約肌過度活躍括約肌過度活躍4) 4) 逼尿肌過度活躍逼尿肌過度活躍+ +括約肌弛緩括約肌弛緩 1 2 3 4傳統(tǒng)分類傳統(tǒng)分類感覺麻痹性膀胱（充盈性尿失禁）感覺麻痹性膀胱（充盈性尿失禁）運動麻痹性膀胱（尿急脹感但不能排尿）運

7、動麻痹性膀胱（尿急脹感但不能排尿）自主性膀胱（壓力性尿失禁）自主性膀胱（壓力性尿失禁）反射性膀胱（反射性尿失禁）反射性膀胱（反射性尿失禁）無抑制性膀胱（急迫性尿失禁）無抑制性膀胱（急迫性尿失禁）損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過度興奮副交感神經(jīng)過度興奮逼尿肌收縮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁出現(xiàn)急迫性尿失禁導致腎臟返流和損導致腎臟返流和損害害脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全下尿路的神經(jīng)控制全部喪失部喪失逼尿肌松弛逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機制存在膀胱頸機制存在大膀胱

8、大膀胱尿失禁尿失禁五、神經(jīng)源性膀胱的治療目標五、神經(jīng)源性膀胱的治療目標 神經(jīng)源性膀胱治療目標包括首要和次要目標：神經(jīng)源性膀胱治療目標包括首要和次要目標：（1）首要目標為保護上尿路功能（保護腎臟）首要目標為保護上尿路功能（保護腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。于安全范圍內(nèi)。（2）次要目標為恢復）次要目標為恢復部分恢復下尿路功能，部分恢復下尿路功能，提高控尿提高控尿排尿能力，減少殘余尿量，預防排尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。 六六.治療原則治療原則（1）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)

9、系統(tǒng)）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應以保守治療為主。病變未穩(wěn)定以前應以保守治療為主。（2）選擇治療方式應遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再）選擇治療方式應遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。到有創(chuàng)的原則。（3）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動力學檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇力學檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。具有重要意義。（4）制定治療方案時應結(jié)合患者個體情況制定治）制定治療方案時應結(jié)合患者個體情況制定治療方案。療方案。

10、（5）神經(jīng)源性膀胱的病情具有臨床進展性，因此）神經(jīng)源性膀胱的病情具有臨床進展性，因此治療后的定期隨訪應伴隨終生。隨病情進展隨時治療后的定期隨訪應伴隨終生。隨病情進展隨時調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案。七、神經(jīng)源性膀胱的診斷七、神經(jīng)源性膀胱的診斷尿動力學尿動力學神經(jīng)泌尿?qū)W和尿動力學檢查有助于確定膀胱尿道功神經(jīng)泌尿?qū)W和尿動力學檢查有助于確定膀胱尿道功能障礙的類型。能障礙的類型。確定膀胱容量及膀胱安全容積；確定膀胱容量及膀胱安全容積；確定膀胱充盈期逼尿肌穩(wěn)定性和順應性；確定膀胱充盈期逼尿肌穩(wěn)定性和順應性；了解有無逼尿肌外了解有無逼尿肌外( (內(nèi)內(nèi)) )括約肌協(xié)同失調(diào)（影像尿動力學檢查）；括約肌協(xié)同失調(diào)（影

11、像尿動力學檢查）；除外下尿路梗阻。除外下尿路梗阻。常用尿動力學檢查設備常用尿動力學檢查設備 稱重式尿流率計稱重式尿流率計轉(zhuǎn)盤式尿流率計轉(zhuǎn)盤式尿流率計外置壓力傳感器外置壓力傳感器推注泵推注泵膀胱、直腸測壓管膀胱、直腸測壓管灌注泵灌注泵5 cm Spacing內(nèi)置壓力傳感器內(nèi)置壓力傳感器檢查床檢查床 排尿日記（排尿日記（Frequency Volume Chart） 檢查前了解患者排尿情況檢查前了解患者排尿情況星期一星期二星期三星期四星期五星期六日期 : . 姓名 : .排排 尿尿 日日 記記 次數(shù) 時間 尿量3 32 23 34 407:0007:0025025011:2011:20200200

12、18:0018:0042042010:0010:0060060021:0021:0070070009:0009:0045045012:0012:0032032020:0020:0060060007:2007:2040040011:0011:0035035016:0016:0041041021:0021:00350350八、神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法 逼尿肌過度活動的治療逼尿肌過度活動的治療行為治療（膀胱再訓練）行為治療（膀胱再訓練）抗膽堿藥物治療抗膽堿藥物治療 黃酮哌酯黃酮哌酯 奧昔不寧奧昔不寧 托特羅定托特羅定逼尿肌活動低下的治療逼尿肌活動低下的治療擬膽堿能藥物（新斯的明、烏拉坦堿增加膀胱收

13、縮）擬膽堿能藥物（新斯的明、烏拉坦堿增加膀胱收縮）膀胱擠壓膀胱擠壓間歇導尿間歇導尿神經(jīng)肌肉電刺激。神經(jīng)肌肉電刺激。尿道括約肌過度活動尿道括約肌過度活動理論性的藥物治療，酚芐明。理論性的藥物治療，酚芐明。采用間歇導尿采用間歇導尿; ;A A型肉毒毒素治療；型肉毒毒素治療； 男性患者可采用經(jīng)尿道括約肌切斷術(shù)男性患者可采用經(jīng)尿道括約肌切斷術(shù); ;括約肌功能不全的治療括約肌功能不全的治療括約肌功能不全表現(xiàn)為神經(jīng)源性壓力性尿失禁。括約肌功能不全表現(xiàn)為神經(jīng)源性壓力性尿失禁。迄今為止藥物治療是無效的迄今為止藥物治療是無效的, , 度洛西汀可緩解度洛西汀可緩解康復訓練主要為盆骶肌訓練康復訓練主要為盆骶肌訓練神

14、經(jīng)肌肉電刺激治療神經(jīng)肌肉電刺激治療 外科治療包括外科治療包括: :括約肌增強術(shù)、人工尿道括約肌括約肌增強術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)、吊帶術(shù)。植入術(shù)、吊帶術(shù)。尿液引流尿液引流國際尿控協(xié)會推薦的尿液引流效果順序是國際尿控協(xié)會推薦的尿液引流效果順序是: :自家清潔間歇導尿自家清潔間歇導尿 留置導尿潮式引流膀胱留置導尿潮式引流膀胱 留留置導尿置導尿 恥骨上膀胱造瘺。恥骨上膀胱造瘺。間歇導尿的條件膀胱容積要足夠大膀胱容積要足夠大逼尿肌反射亢進要被抑制逼尿肌反射亢進要被抑制方法：方法：口服抗膽堿能制劑，如托特羅定?？诜鼓憠A能制劑，如托特羅定。膀胱壁肉毒素注射。膀胱壁肉毒素注射。腸道膀胱擴大術(shù)或膀胱自體擴大

15、術(shù)。腸道膀胱擴大術(shù)或膀胱自體擴大術(shù)。DEFLUX,Uroplast（1ml）尿道外括約肌肉毒素注射：尿道外括約肌肉毒素注射： 降低膀胱出口阻力降低膀胱出口阻力膀胱壁肉毒素注射：膀胱壁肉毒素注射： 增大膀胱容積、減少逼尿肌反射亢進增大膀胱容積、減少逼尿肌反射亢進肉毒毒素的注射 膀胱擴大術(shù)膀胱擴大術(shù)膀胱擴大術(shù)可以增加膀胱容量，降低儲尿期膀胱壓力，膀胱擴大術(shù)可以增加膀胱容量，降低儲尿期膀胱壓力，減少因逼尿肌反射亢進帶來的急迫性尿失禁。但多數(shù)病減少因逼尿肌反射亢進帶來的急迫性尿失禁。但多數(shù)病人術(shù)后需要間歇導尿以協(xié)助膀胱排空。若合并膀胱輸尿人術(shù)后需要間歇導尿以協(xié)助膀胱排空。若合并膀胱輸尿管返流，則在手術(shù)

16、時應同時行膀胱輸尿管再吻合術(shù)。管返流，則在手術(shù)時應同時行膀胱輸尿管再吻合術(shù)。在行膀胱擴大術(shù)前應進行全面的尿動力學和上尿路功能在行膀胱擴大術(shù)前應進行全面的尿動力學和上尿路功能評估。無論采用乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸或回腸作為膀胱擴大評估。無論采用乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸或回腸作為膀胱擴大的部分，均應進行去管狀化處理，只有這樣才能將膀胱的部分，均應進行去管狀化處理，只有這樣才能將膀胱內(nèi)壓力降至理想的水平。內(nèi)壓力降至理想的水平。神經(jīng)電刺激術(shù)骶前根電刺激神經(jīng)電刺激治療神經(jīng)電刺激治療SCISCI患者排尿功能障礙一直是人們患者排尿功能障礙一直是人們不斷探索、并頗具前景的途徑。不斷探索、并頗具前景的途徑。目前用于臨床并以控制

17、排尿為目的的方法主要目前用于臨床并以控制排尿為目的的方法主要BrindleyBrindley術(shù)式，該術(shù)式的主要內(nèi)容是切斷術(shù)式，該術(shù)式的主要內(nèi)容是切斷S2-S4S2-S4根、根、同時在前根安裝電極和刺激器，其可以達到增加膀同時在前根安裝電極和刺激器，其可以達到增加膀胱容量、控制排尿的目的。胱容量、控制排尿的目的。對于一些部分脊髓損傷的患者來說，近年來的研究表明骶對于一些部分脊髓損傷的患者來說，近年來的研究表明骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（SNS-InterStim）為一有效方法。）為一有效方法。該方法不切斷骶神經(jīng)根、將電極插入該方法不切斷骶神經(jīng)根、將電極插入S3神經(jīng)孔內(nèi)，植入脈神經(jīng)孔內(nèi)，植入脈沖發(fā)生器，其可持續(xù)發(fā)送低強度方波，對骶神經(jīng)極其支配沖發(fā)生器，其可持續(xù)發(fā)送低強度方波，對骶神經(jīng)極其支配的膀