血液MICM診斷ppt課件

1、血液的血液的MICMMICM綜合診斷綜合診斷背景引見(jiàn)背景引見(jiàn) 血液病是原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，或影響造血系統(tǒng)伴發(fā)血液病是原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，或影響造血系統(tǒng)伴發(fā)血液異常改動(dòng)，以貧血、出血、發(fā)熱為特征的疾病。血液異常改動(dòng)，以貧血、出血、發(fā)熱為特征的疾病。 出血性疾出血性疾病病貧血癥貧血癥白細(xì)胞白細(xì)胞疾病疾病常見(jiàn)血液病常見(jiàn)血液病造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)惡性腫瘤惡性腫瘤白血病的診斷分型白血病的診斷分型MICMMICMFABFAB形狀學(xué)診斷形狀學(xué)診斷(Morphology)(Morphology)免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查(Immunology )(Immunology )細(xì)胞遺傳學(xué)檢查細(xì)胞遺傳學(xué)檢查(Cytogen

2、etics)(Cytogenetics)分子遺傳學(xué)檢查分子遺傳學(xué)檢查(Molecular)(Molecular)檢測(cè)方法檢測(cè)方法 病史 形狀學(xué)： 構(gòu)造：活檢 細(xì)胞學(xué)：涂片 骨髓血凝塊 免疫分型： 流式細(xì)胞或免疫組化 細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析、FISH 分子遺傳學(xué)：交融基因RT-PCRQ-PCR)/基因突變測(cè)序白血病白血病MICM診斷程序及技術(shù)診斷程序及技術(shù)白血病診斷的義務(wù)白血病診斷的義務(wù)不僅僅是不僅僅是FAB分類分類 是不是白血?。?急性？慢性？ 系來(lái)源 FAB分類 預(yù)后分層 治療、療效判別 MRD 病史病史+形狀形狀形狀形狀+免疫免疫形狀形狀+免疫免疫+遺傳遺傳+分子分子形狀形狀+免疫免疫+遺傳

3、遺傳+分子分子為什么需求為什么需求MICM綜合診斷？綜合診斷？ 形狀或病理或加細(xì)胞化學(xué)分析受察看者個(gè)體閱歷及分辨力的限制，一致率僅50-70%； 在此根底上添加免疫組化和/或FCM分析大大添加了分型的準(zhǔn)確率，可達(dá)90%以上； 染色體、FISH及基因分析，進(jìn)一步提高分型的準(zhǔn)確率 MICM整合診斷的臨床意義整合診斷的臨床意義 全面正確診斷與分型 評(píng)價(jià)預(yù)后 確立檢測(cè)MRD的標(biāo)志，追蹤MRD 協(xié)助建立分層、個(gè)性化的治療 定期追蹤協(xié)助發(fā)現(xiàn)抗原喪失、克隆演化或突變 協(xié)助確定病因或發(fā)病機(jī)制MICM整合報(bào)告整合報(bào)告形狀學(xué)形狀學(xué) 是診斷的根底，任何淋巴造血系統(tǒng)增生性疾病是診斷的根底，任何淋巴造血系統(tǒng)增生性疾病的

4、診斷都離不開(kāi)形狀學(xué)診斷。形狀學(xué)診斷技術(shù)的診斷都離不開(kāi)形狀學(xué)診斷。形狀學(xué)診斷技術(shù)包括包括細(xì)胞學(xué)：外周血、骨髓涂片，淋巴組織穿刺細(xì)胞學(xué)：外周血、骨髓涂片，淋巴組織穿刺組織學(xué)：骨髓活檢、淋巴組織活檢組織學(xué)：骨髓活檢、淋巴組織活檢 骨髓活檢和骨髓/血涂片骨髓涂片細(xì)胞細(xì)微構(gòu)造清楚評(píng)價(jià)紅系、粒系增生情況及幼稚細(xì)胞比例具有優(yōu)勢(shì)骨髓纖維化、細(xì)胞致密可干抽可做組織化學(xué)染色如鐵染對(duì)缺鐵性貧血、慢性疾病引起的貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、和急性白血病的診斷尤其有協(xié)助。骨髓活檢顯示骨髓的組織構(gòu)造和各成分的分布及相互關(guān)系，對(duì)巨核細(xì)胞的評(píng)價(jià)具有優(yōu)勢(shì)不存在干抽和骨髓稀釋可做免疫組織化學(xué)染色對(duì)再生妨礙性貧血、低增生性白血病、淋巴瘤、

5、轉(zhuǎn)移癌、骨髓增生性腫瘤的診斷具有重要價(jià)值 血凝塊：廢物利用、骨髓活檢的補(bǔ)充 注明病史骨髓涂片看細(xì)胞、骨髓活檢看構(gòu)造，相互補(bǔ)充相互驗(yàn)證不能相互替代骨髓涂片看細(xì)胞、骨髓活檢看構(gòu)造，相互補(bǔ)充相互驗(yàn)證不能相互替代骨髓/血涂片骨髓活檢1.骨髓活檢+3項(xiàng)特染2.骨髓涂片+組織化學(xué)染色33.免疫組織化學(xué)染色4-10項(xiàng)4.血塊骨髓活檢可根據(jù)個(gè)性化病理診斷需求加做免疫組織化學(xué)染色！免疫組化免疫組化長(zhǎng)度長(zhǎng)度 1.5cm 1.5cm達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)1cm1cm尚可尚可長(zhǎng)度長(zhǎng)度 1cm 1cm不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)長(zhǎng)度長(zhǎng)度 0.5cm 0.5cm能夠存在診斷不全面能夠存在診斷不全面不包括皮膚、肌肉、軟骨、血塊等不包括皮膚、肌肉、軟骨、

6、血塊等附附2 2張合格的骨髓涂片晾干后再包裝張合格的骨髓涂片晾干后再包裝血塊分開(kāi)固定收費(fèi)按小標(biāo)本病理收費(fèi)血塊分開(kāi)固定收費(fèi)按小標(biāo)本病理收費(fèi)留意：取材部位能否有病灶留意：取材部位能否有病灶 保管液運(yùn)用福爾馬林固定保管液運(yùn)用福爾馬林固定骨髓活檢標(biāo)本長(zhǎng)度要求骨髓活檢標(biāo)本長(zhǎng)度要求取材的限制骨髓增生不均勻(與血象不符)取材過(guò)少取材表淺組織擠壓活檢增生低下活檢增生低下,涂片增生活潑涂片增生活潑 骨髓增生不均勻骨髓增生不均勻 取材較少取材較少,表淺表淺活檢增生活潑活檢增生活潑,涂片增生低下涂片增生低下 骨髓增生不均勻骨髓增生不均勻 涂片稀釋涂片稀釋骨髓活檢與骨髓涂片細(xì)胞增生不一致骨髓活檢與骨髓涂片細(xì)胞增生不一

7、致流式細(xì)胞術(shù)流式細(xì)胞術(shù) 流式細(xì)胞免疫分型的作用流式細(xì)胞免疫分型的作用確定系來(lái)源確定系來(lái)源原理：不同系有特定的抗原表達(dá)原理：不同系有特定的抗原表達(dá)髓系髓系/B系系/T/NK系系/組織細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞組織細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞確定細(xì)胞分化階段確定細(xì)胞分化階段不同發(fā)育階段細(xì)胞，其抗原表達(dá)不同不同發(fā)育階段細(xì)胞，其抗原表達(dá)不同預(yù)后判別預(yù)后判別有些抗原表達(dá)和淋巴瘤有些抗原表達(dá)和淋巴瘤/白血病預(yù)后相關(guān)白血病預(yù)后相關(guān)治療方法選擇治療方法選擇-治療靶向治療靶向療效判別、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)療效判別、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè) M0 CD34,CD33,CD13 M1 MPO,CD34,CD33,CD13, HLA-DR M2 MPO,CD34,C

8、D15,CD13, HLA-DR M3 MPO, CD33,CD13、CD9(HLA-DR、CD11b常陰性) M4 MPO,CD33,CD15,CD14,CD13 M5 CD68,CD33,CD14,CD13,HLA-DR,CD36，CD64 M6 CD33,CD235a,CD71 M7 CD33,CD41,CD42b,CD61急性髓系白血病免疫表型與急性髓系白血病免疫表型與FABFAB分型相關(guān)性分型相關(guān)性形狀與免疫表型的符合性缺乏80%，不能脫離形狀學(xué)單純依賴免疫表型進(jìn)展白血病的診斷與分型。FAB基于形狀，兩者不符以形狀為主。MRD流式細(xì)胞檢測(cè)流式細(xì)胞檢測(cè) 腫瘤細(xì)胞與正常來(lái)源細(xì)胞免疫表型不

9、同 跨系表達(dá) 抗原表達(dá)不同步 抗原表達(dá)喪失 抗原表達(dá)減弱 其它抗原表達(dá) 初始免疫分型結(jié)果、白血病相關(guān)表型特點(diǎn) 抗體組合越多覆蓋率越高、敏感性越高 假陽(yáng)性、假陰性均存在 隨訪、動(dòng)態(tài)察看更有意義流式檢測(cè)標(biāo)本要求流式檢測(cè)標(biāo)本要求抗凝骨髓/外周血附2張合格的骨髓涂片晾干再包裝完好的病史MRD需求初次分型資料組套12、18、24、30、36遺傳學(xué)診斷技術(shù)遺傳學(xué)診斷技術(shù) 細(xì)胞遺傳學(xué)： 核型分析：全基因檢測(cè)、覆蓋面廣、敏感性差 FISH：針對(duì)性強(qiáng)、敏感性高、周期短、覆蓋率低 分子遺傳學(xué)： 交融基因RT-PCRQ-PCR)：針對(duì)性強(qiáng)、敏感性高 基因突變測(cè)序、PCR：覆蓋面較大、敏感性較低 染色體異常 包括染色

10、體的構(gòu)造和數(shù)量異常 根據(jù)這些特征性的異常，對(duì)惡性血液病進(jìn)展診斷和分類 細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)急性白血病染色體檢測(cè)的臨床意義急性白血病染色體檢測(cè)的臨床意義 染色體畸變可以作為急性白血病緩解和復(fù)發(fā)重要參考，最初治療后異常核型可以消逝提示CR，之后重新出現(xiàn)提示白血病復(fù)發(fā)，有新的核型出現(xiàn)，闡明有進(jìn)展 可以作為標(biāo)志來(lái)驗(yàn)證骨髓移植勝利與否 最初診斷的核型是急性白血病預(yù)后最有價(jià)值目的預(yù)后等級(jí)核型類型AMLALL好t(8;21)、 t(15;17)、inv(16)t(12;21)、染色體數(shù)目50條的超二倍體、dic(9;12)(p11;p12)中正常、+8、+21、+22、11q23異常、del(9q)、del

11、(7q)正常、47-50的超二倍體、t(11;14)差-5、del(5q)、-7、3q異常、復(fù)雜異常亞二倍體、近單倍體、t(9;22)、t(4;11)、t(1;19)、t(8;14)急性白血病核型的預(yù)后分級(jí)急性白血病核型的預(yù)后分級(jí)染色體檢測(cè)常見(jiàn)問(wèn)題染色體檢測(cè)常見(jiàn)問(wèn)題 標(biāo)本取材量缺乏：檢測(cè)最低白細(xì)胞數(shù)為10的6次方個(gè)細(xì)胞 培育后無(wú)分裂相或分裂相少于15個(gè)：標(biāo)本白細(xì)胞量低，患者正在進(jìn)展化療 結(jié)果臨床不符：分子檢測(cè)陽(yáng)性而染色體陰性染色體分辨率低 交融基因交融基因 BCR/ABL(P210)-CML/ALLBCR/ABL(P210)-CML/ALL BCR/ABL(P230)-CMLBCR/ABL(P

12、230)-CML BCR/ABL (P190)-ALLBCR/ABL (P190)-ALL PML/RARa-M3PML/RARa-M3 AML/ETO-M2AML/ETO-M2 CBF/MYH11X-M4EOCBF/MYH11X-M4EO MLLMLL重排重排-M5-M5 FLP1L1-PDGFR-FLP1L1-PDGFR-嗜酸細(xì)胞增多癥嗜酸細(xì)胞增多癥 基因突變基因突變 JAK-2 V617F /539-543JAK-2 V617F /539-543突變突變 MPL MPL 外顯子外顯子1010突變突變分子遺傳學(xué)分子遺傳學(xué)-血液病類型確診的分子標(biāo)志血液病類型確診的分子標(biāo)志交融基因篩查交融基因

13、篩查 適用患者 本篩查工程主要用于篩查ALL、AML、CML、AMMOL、CMML、MDS等血液病病種能夠出現(xiàn)的31種交融基因或癌基因，及其交融基因的110余種剪切變異情況。適宜無(wú)法確定交融基因類別的初診患者，便于醫(yī)生對(duì)血液病患者進(jìn)展分子標(biāo)志物確實(shí)定，并進(jìn)展后續(xù)微小殘留病灶的監(jiān)控。 本工程建議配合染色體核型分析一同檢測(cè)，以免由于染色體數(shù)目異?；驍y帶少見(jiàn)交融基因此呵斥漏診。 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)于初診ALL,AML患者都建議做此工程不同疾病篩查工程不同疾病篩查工程ALL交融基因篩查18種AML交融基因篩查23種APL交融基因篩查 繼t(15;17)之后，又先后發(fā)現(xiàn)4種M3特異的累及RAR的變異

14、性染色體易位：分別產(chǎn)生PLZF-RAR，NPM-RAR，NuMA-RAR和STAT5b-RAR交融基因。 臨床上，具有PLZF-RAR或STAT5b-RAR交融基因患者對(duì)ATRA治療不敏感，其他三種染色體易位患者經(jīng)ATRA治療可獲完全緩解。MLL交融基因篩查JAK2 基因突變基因突變 已列入WHO2019 MPNs的診斷規(guī)范 V617F見(jiàn)于90%以上的PV，約50%的ET、PMF 在PV中，少部分患者為JAK2 Exon12或其它突變 建議JAK2基因突變篩查檢測(cè)以下幾種 V617F; K539L; N542-E543del; E543-D544delMPL基因突變檢測(cè)基因突變檢測(cè) MPL和M

15、PN MPN中以JAK2 V617F最為常見(jiàn)，PV、ET、PMF中的突變頻率分別為96%、55%、65%。 MPL突變主要見(jiàn)于ET和PMF，頻率分別為2-5%和5-10%。 MPL可用于JAK V617F陰性的ET和PMF患者的診斷。檢測(cè)目的檢測(cè)目的用于JAK2 V617F陰性的ET和PMF患者的診斷。 臨床思索ET或PMF的患者可以組合檢測(cè) 交融基因交融基因BCR-ABL P210JAK2 V617F基因突變基因突變MPL基因突變基因突變基因陽(yáng)性率臨床意義預(yù)后與其他遺傳異常相關(guān)性KIT5%預(yù)后因素差t(8;21)inv(16)/t(16;16)FLT320-40%預(yù)后因素差-NPM130%（

16、核型正常）對(duì)疾病進(jìn)行臨時(shí)性的定義良好 （如果沒(méi)有FLT3突變）M4, M5CD34 -CEBPA10%對(duì)疾病進(jìn)行臨時(shí)性的定義良好M1，M2CD7+WHO 2019 新界定的突變新界定的突變AML預(yù)后基因突變6項(xiàng) CEBPA基因TAD1區(qū)突變檢測(cè) CEBPA基因TAD2區(qū)突變檢測(cè) CEBPA基因bZIP區(qū)突變檢測(cè) C-kit17號(hào)外顯子 FLT3-ITD基因突變檢測(cè) NPM1基因突變檢測(cè) 報(bào)告時(shí)間：12個(gè)任務(wù)日 價(jià)錢：1800元AML預(yù)后基因突變9項(xiàng) CEBPA基因TAD1區(qū)突變檢測(cè) CEBPA基因TAD2區(qū)突變檢測(cè) CEBPA基因bZIP區(qū)突變檢測(cè) C-kit8號(hào)外顯子和17號(hào)外顯子 FLT3

17、-ITD基因突變檢測(cè) FLT3基因592位點(diǎn)突變檢測(cè) FLT3基因835位點(diǎn)突變檢測(cè) NPM1基因突變檢測(cè) 報(bào)告時(shí)間：12個(gè)任務(wù)日價(jià)錢：2700元 TCR和和IgH重排工程重排工程 有5-10%的患者無(wú)法經(jīng)過(guò)常規(guī)方法區(qū)分其淋巴系統(tǒng)的增生是惡性增生還是反響性增生。 正常淋巴細(xì)胞在成熟過(guò)程中重排是多克隆性的，但惡性腫瘤98%表現(xiàn)為單克隆性Ig和/或TCR基因重排。 適用患者及順應(yīng)癥：疑似淋巴瘤患者的良惡性鑒別診斷。淋系白血病患者的鑒別診斷及微小殘留跟蹤檢測(cè)。 目的科室：血液科、腫瘤科、病文科現(xiàn)有檢測(cè)方法及相關(guān)技術(shù)現(xiàn)有檢測(cè)方法及相關(guān)技術(shù)PCR結(jié)合毛細(xì)管電泳技術(shù)Genescan： 分辨率高，不易產(chǎn)生假

18、陽(yáng)性或假陰性PCR結(jié)合聚丙烯酰胺凝膠電泳技術(shù) ABL激酶區(qū)突變 伊馬替尼的長(zhǎng)期服用導(dǎo)致部分患者，特別是CML 急變期AP-CML的患者，發(fā)生伊馬替尼的耐藥，其耐藥發(fā)生率在20-30%。耐藥主要由ABL激酶區(qū)突變引起，可導(dǎo)致藥物療效下降或失效。 適用患者：伊馬替尼，尼洛替尼及達(dá)沙替尼治療BCR-ABL陽(yáng)性CML、ALL患者，建議定期檢測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)耐藥。 檢測(cè)范圍：BCR-ABL交融基因ABL激酶區(qū)52個(gè)位點(diǎn)ABL激酶區(qū)突變與TKI耐藥的關(guān)系Sara Redaelli, et. al, JCO, 2021,VOL27(3)469-471分子檢測(cè)常見(jiàn)問(wèn)題分子檢測(cè)常見(jiàn)問(wèn)題 標(biāo)本取材量缺乏：檢測(cè)最低白細(xì)

19、胞數(shù)為10的6次方個(gè)細(xì)胞 檢測(cè)內(nèi)參偏低：目前緣由未知 結(jié)果臨床不符：分子檢測(cè)覆蓋范圍問(wèn)題，其他情況普通假陰性較少M(fèi)ICM整合報(bào)告整合報(bào)告染色體檢查的分析前影響要素染色體檢查的分析前影響要素 標(biāo)本要求：肝素抗凝骨髓，最少標(biāo)本量為2ml。需求用公司一致配送的公用肝素鈉抗凝管。抗凝劑量太多影響培育效果 標(biāo)本需求當(dāng)天送檢，24小時(shí)內(nèi)到達(dá)實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本存放于18-25常溫即可，溫度不可高于25，不要低于16。溫度過(guò)高或過(guò)低都會(huì)影響細(xì)胞存活 藥物影響及病情影響：惡性血液病細(xì)胞，特別是用藥后的細(xì)胞存活才干較正常細(xì)胞差，不易培育流式檢查的分析前影響要素流式檢查的分析前影響要素 標(biāo)本要求：EDTA抗凝骨髓，最少標(biāo)本量為2ml。 標(biāo)本需求當(dāng)天送檢，48小時(shí)內(nèi)到達(dá)實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本存放于18-25常溫即可，溫度不可高于25，不要低于16。 溫度過(guò)高或過(guò)低都會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞外表抗原零落，影響結(jié)果 藥物影響及病情影響：抗