第三十六章闌尾疾病

1、闌尾疾病闌尾疾病內(nèi)蒙古民族大學第二臨床醫(yī)學院普外內(nèi)蒙古民族大學第二臨床醫(yī)學院普外科科劉新剛劉新剛解剖生理概要闌尾位置闌尾的體表投影闌尾的體表投影解剖生理概要1.回腸前位 2.盆位 3.盲腸后位 4.盲腸下位 5.盲腸外側位 6.回腸后位解剖生理概要解剖生理概要闌尾為一管狀闌尾為一管狀器官，器官，遠端為盲端，遠端為盲端，近端開近端開口于盲腸，位口于盲腸，位于回盲于回盲瓣下方瓣下方處處解剖生理概要動脈來自回結腸動脈，終末血管，無動脈來自回結腸動脈，終末血管，無交通支。交通支。解剖生理概要靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。脈

2、炎或肝膿腫。解剖生理概要闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。涉痛。闌尾的組織結構闌尾的組織結構類似結腸的組織結構類似結腸的組織結構分為：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層分為：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層闌尾是一個淋巴器官，闌尾是一個淋巴器官，參與參與B淋巴細胞的產(chǎn)生和淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟，具一定免疫成熟，具一定免疫功能。功能。12-20歲時歲時達高峰，以后漸達高峰，以后漸減少，減少，60歲后漸歲后漸消失。消失。解剖生理概要急急 性性 闌闌 尾尾 炎炎acute appendicitis 描述了急性闌尾炎的描述

3、了急性闌尾炎的 早期表現(xiàn)，最明顯的早期表現(xiàn)，最明顯的 腹部壓痛點和手術切腹部壓痛點和手術切 口口 McBurney（1889）Fitz（1886年）年） 首先描述本病的首先描述本病的 病史、臨床表現(xiàn)病史、臨床表現(xiàn) 并提出闌尾切除并提出闌尾切除術是合理的治療術是合理的治療方法方法病因病因細菌入侵細菌入侵其他其他闌尾管腔阻塞闌尾管腔阻塞最常見病因最常見病因淋巴濾泡增生淋巴濾泡增生 糞石糞石 異物異物 炎性狹窄炎性狹窄 食物殘渣食物殘渣 蛔蟲蛔蟲 腫瘤腫瘤 細菌繁殖細菌繁殖 分泌毒素分泌毒素損傷粘膜上皮損傷粘膜上皮 闌尾缺血闌尾缺血 梗死和壞疽梗死和壞疽先天畸形先天畸形 闌尾過長闌尾過長 過度扭曲過

4、度扭曲 官腔細小官腔細小 血運不佳血運不佳臨床病理分型臨床病理分型急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎病變早期病變早期炎癥局限在粘膜和粘膜下層炎癥局限在粘膜和粘膜下層闌尾輕度腫脹、充血闌尾輕度腫脹、充血臨床表現(xiàn)輕臨床表現(xiàn)輕急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎闌尾腫脹明顯闌尾腫脹明顯漿膜高度充血漿膜高度充血表面覆以膿性分泌物表面覆以膿性分泌物臨床表現(xiàn)重臨床表現(xiàn)重壞疽性及穿孔性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎重型闌尾炎重型闌尾炎闌尾管壁壞死或部分壞死闌尾管壁壞死或部分壞死穿孔部位多在

5、根部或尖端穿孔部位多在根部或尖端感染擴散致彌漫性腹膜炎感染擴散致彌漫性腹膜炎 闌尾穿孔進展緩慢，大網(wǎng)膜闌尾穿孔進展緩慢，大網(wǎng)膜和周圍組織將闌尾包裹，形成和周圍組織將闌尾包裹，形成炎性腫塊。炎性腫塊。闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫急性闌尾炎的轉歸急性闌尾炎的轉歸炎癥消退炎癥消退 炎癥局限化炎癥局限化 炎癥擴散炎癥擴散單純性闌尾炎藥物治療后，炎癥消退。單純性闌尾炎藥物治療后，炎癥消退?？赊D為慢性闌尾炎?？赊D為慢性闌尾炎?；?、壞疽及穿孔性闌尾炎被周圍組化膿、壞疽及穿孔性闌尾炎被周圍組織包裹，形成闌尾周圍膿腫織包裹，形成闌尾周圍膿腫闌尾炎癥重，未及時手術，或穿孔過闌尾炎癥重，未及時手術，或穿孔過程快，未包

6、裹，發(fā)展為腹膜炎、化膿程快，未包裹，發(fā)展為腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克。性門靜脈炎、感染性休克。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體體 征征癥癥 狀狀腹痛腹痛胃腸道癥狀胃腸道癥狀全身癥狀全身癥狀右下腹壓痛右下腹壓痛腹膜刺激征象腹膜刺激征象右下腹腫塊右下腹腫塊其他體征其他體征實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī) 影像學檢查影像學檢查 腹平片、彩超、腹平片、彩超、CT腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查輔助檢查輔助檢查癥癥 狀狀1.腹痛腹痛 轉移性右下腹痛（轉移性右下腹痛（70-80%）典型腹痛起始于上腹，移向臍部，典型腹痛起始于上腹，移向臍部，6-8h后轉移并局限于右下腹。后轉移并局限于右下腹。 不同位置闌

7、尾炎，腹痛部位不同位置闌尾炎，腹痛部位 有區(qū)別有區(qū)別不同病理類型闌尾炎腹痛性不同病理類型闌尾炎腹痛性質有差異質有差異 癥癥 狀狀 2.胃腸道癥狀胃腸道癥狀 厭食，惡心，嘔吐，有些患者出現(xiàn)腹瀉厭食，惡心，嘔吐，有些患者出現(xiàn)腹瀉 盆腔位闌尾炎，引起里急后重感盆腔位闌尾炎，引起里急后重感 彌漫性腹膜炎時，引起腸梗阻癥狀彌漫性腹膜炎時，引起腸梗阻癥狀 腹脹、腹痛，排氣排便減少腹脹、腹痛，排氣排便減少 癥癥 狀狀3.全身癥狀全身癥狀早期乏力早期乏力炎癥重時發(fā)熱、心悸炎癥重時發(fā)熱、心悸闌尾穿孔時出現(xiàn)高熱，體溫達闌尾穿孔時出現(xiàn)高熱，體溫達39以上以上門靜脈炎時，出現(xiàn)右上腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，門靜脈炎時，出現(xiàn)右上

8、腹痛，寒戰(zhàn)、高熱， 輕度黃疸輕度黃疸 體體 征征1.右下腹壓痛右下腹壓痛右下腹固定壓痛點右下腹固定壓痛點壓痛部位隨闌尾位置而異壓痛部位隨闌尾位置而異壓痛程度和范圍與炎癥程壓痛程度和范圍與炎癥程度相關度相關 體體 征征2.腹膜刺激征象腹膜刺激征象 肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失小兒、老人、盲腸后位時腹膜刺激征不明顯小兒、老人、盲腸后位時腹膜刺激征不明顯提示炎癥加重，化膿、提示炎癥加重，化膿、壞疽或穿孔壞疽或穿孔 體體 征征3.右下腹包塊右下腹包塊 提示闌尾周圍膿腫提示闌尾周圍膿腫其他體征其他體征1.結腸充氣試驗（結腸充氣試驗（Rovsing征）征）其他體征其他體

9、征2.腰大肌試驗（腰大肌試驗（Psoas征）征）其他體征其他體征3.閉孔內(nèi)肌試驗（閉孔內(nèi)肌試驗（Obturator征）征）其他體征其他體征4.直腸指檢直腸指檢 盆腔位闌尾或闌尾穿孔時，直腸前壁盆腔位闌尾或闌尾穿孔時，直腸前壁 有壓痛有壓痛 闌尾周圍膿腫時，可觸及痛性腫塊闌尾周圍膿腫時，可觸及痛性腫塊實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高血常規(guī)：白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高 尿常規(guī)：炎性闌尾與輸尿管或膀胱靠近時，尿常規(guī)：炎性闌尾與輸尿管或膀胱靠近時， 尿中出現(xiàn)少量紅細胞。尿中出現(xiàn)少量紅細胞。 大量紅細胞說明泌尿系統(tǒng)病變大量紅細胞說明泌尿系統(tǒng)病變 血血HCG檢查：鑒別檢查：鑒

10、別影像學檢查影像學檢查腹平片可見盲腸及回腸末端擴張、積氣腹平片可見盲腸及回腸末端擴張、積氣腹部彩超、腹部彩超、CT檢查檢查可見腫大的闌尾可見腫大的闌尾腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查直觀，明確診斷有決定性作用直觀，明確診斷有決定性作用 同時可以行闌尾切除術同時可以行闌尾切除術診診 斷斷 診診 斷斷 闌闌 尾尾 炎炎病史病史癥狀癥狀體征體征輔助檢查輔助檢查鑒鑒別別診診斷斷胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔婦產(chǎn)科疾病婦產(chǎn)科疾病右側輸尿管結石右側輸尿管結石急性腸系膜淋巴結炎急性腸系膜淋巴結炎其他引起右下腹痛的疾病其他引起右下腹痛的疾病鑒別診斷鑒別診斷1.胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔既往有潰瘍病史既往有

11、潰瘍病史突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹壁板狀強直突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹壁板狀強直上腹部具有疼痛上腹部具有疼痛 和壓痛和壓痛X線檢查膈下游線檢查膈下游 離氣體離氣體鑒別診斷鑒別診斷 2.右側輸尿管結石右側輸尿管結石 突然發(fā)生的腹部劇烈疼痛，向會陰部放散突然發(fā)生的腹部劇烈疼痛，向會陰部放散 右下腹無明顯壓痛或僅有深壓痛右下腹無明顯壓痛或僅有深壓痛 尿常規(guī)見到多量紅細胞尿常規(guī)見到多量紅細胞 彩超或彩超或X線攝片可見到結石影線攝片可見到結石影鑒別診斷鑒別診斷3.婦產(chǎn)科疾病婦產(chǎn)科疾病異位妊娠破裂異位妊娠破裂卵巢濾泡或卵巢濾泡或黃體囊腫破裂黃體囊腫破裂急性輸卵管炎急性輸卵管炎急性盆腔炎急性盆腔炎停經(jīng)史，突然下腹痛

12、，休克癥狀，停經(jīng)史，突然下腹痛，休克癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。彩超、腹穿檢查腹腔內(nèi)出血體征。彩超、腹穿檢查排卵期發(fā)病，與異位妊娠相似，病情輕排卵期發(fā)病，與異位妊娠相似，病情輕下腹痛逐漸發(fā)生，腹部壓痛點低，下腹痛逐漸發(fā)生，腹部壓痛點低，指診盆腔對稱性壓痛指診盆腔對稱性壓痛卵巢囊腫蒂扭轉卵巢囊腫蒂扭轉劇烈腹痛，腹部可觸及壓痛性腫塊劇烈腹痛，腹部可觸及壓痛性腫塊彩超和彩超和CT檢查檢查鑒別診斷鑒別診斷4.急性腸系膜淋巴結炎急性腸系膜淋巴結炎 多見于兒童多見于兒童 有上呼吸道感染病史有上呼吸道感染病史 腹部壓痛部位不固定腹部壓痛部位不固定鑒別診斷鑒別診斷 5.其他疾病其他疾病 急性胃腸炎急性胃腸炎 膽道系

13、統(tǒng)感染膽道系統(tǒng)感染 右側肺炎、胸膜炎右側肺炎、胸膜炎 回盲部腫瘤回盲部腫瘤 Crohn病病 Meckel憩室憩室 小兒腸套疊小兒腸套疊 治治 療療治治 療療 原原 則則急性闌尾炎診斷明確后，應早期手術治急性闌尾炎診斷明確后，應早期手術治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。即使藥物治療炎癥消退，約即使藥物治療炎癥消退，約3/4的患者復的患者復發(fā)。發(fā)。非手術治療適用于不同意手術的單純性非手術治療適用于不同意手術的單純性闌尾炎、診斷尚未明確、已形成炎性腫闌尾炎、診斷尚未明確、已形成炎性腫塊、塊、伴其他嚴重器質性疾病而手術禁忌伴其他嚴重器質性疾病而手術禁忌者。者。不同類

14、型急性闌尾炎的手術方法不同類型急性闌尾炎的手術方法急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎闌尾切除術闌尾切除術切口一期縫合切口一期縫合可采用腹腔鏡可采用腹腔鏡行闌尾切除術行闌尾切除術清除膿液清除膿液一期縫合一期縫合也可采用腹腔也可采用腹腔鏡鏡右下腹經(jīng)腹直右下腹經(jīng)腹直肌切口肌切口切除闌尾切除闌尾清除膿液清除膿液放置引流放置引流一期縫合一期縫合也可采用腹也可采用腹腔鏡腔鏡穿孔性闌尾炎穿孔性闌尾炎急性化膿性或壞急性化膿性或壞疽性闌尾炎疽性闌尾炎闌尾周圍膿腫未破潰按急性未破潰按急性化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎處理處理病情穩(wěn)定可抗病情穩(wěn)定可抗炎，超聲引導炎，超聲引導穿刺引流穿刺引流膿腫擴大行切膿腫擴大行切開引流開引

15、流 闌闌 尾尾 切切 除除 術術1.麻醉與體位麻醉與體位 常用硬膜外麻醉，也可用常用硬膜外麻醉，也可用 局部麻醉局部麻醉 小兒采用全身麻醉小兒采用全身麻醉 體位取仰臥位體位取仰臥位2.切口選擇切口選擇 常用麥氏切口常用麥氏切口 診斷不清時，采用診斷不清時，采用 右下腹經(jīng)腹直肌切口右下腹經(jīng)腹直肌切口闌闌 尾尾 切切 除除 術術 切開腹壁各層切開腹壁各層闌闌 尾尾 切切 除除 術術3.尋找闌尾尋找闌尾闌闌 尾尾 切切 除除 術術4.處理闌尾系膜處理闌尾系膜闌闌 尾尾 切切 除除 術術5.處理闌尾根部處理闌尾根部闌闌 尾尾 切切 除除 術術 包埋闌尾殘端包埋闌尾殘端闌闌 尾尾 切切 除除 術術縫合腹

16、壁各層縫合腹壁各層腹腔鏡下闌尾切除腹腔鏡下闌尾切除術術麻醉與體位麻醉與體位 一般采用全身麻醉。 頭低足高位，左側傾斜。 術者站在病人左側，助手分別站于病人兩側。 穿刺點：臍上緣弧形切口10mm，插入直徑10mm套管，經(jīng)套管置入腹腔鏡。在腹腔鏡引導下在右下腹部離闌尾根部最近處(一般在麥氏點及附近)穿刺直徑10 mm 套管(A孔)。在左下腹部穿刺直徑3.5 mm 套管(B孔)。 探查腹腔探查腹腔 腹腔鏡檢查環(huán)視腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下的順序觀察腹腔一般情況，明確診斷。 尋找闌尾尋找闌尾 沿結腸帶尋找。處理闌尾系膜處理闌尾系膜 經(jīng)A孔置入闌尾鉗，提起闌尾，展開闌尾系膜，于闌尾根部系膜上打

17、孔。 經(jīng)B孔置入超聲刀，使用超聲剪刀貼近闌尾全層鉗夾系膜，切斷系膜，或其他方法結扎。處理闌尾根部處理闌尾根部 于闌尾根部用血管夾和鈦夾夾閉闌尾，兩夾之間切斷。 或用套扎器將闌尾套入，套扎闌尾根部，予以切斷。 殘端電凝灼燒，無需加固縫合包埋。腹腔鏡闌尾切除特點 腹腔鏡闌尾切除術較傳統(tǒng)手術相比，創(chuàng)傷小、恢復快，容易探查闌尾以外臟器。 對設備要求高。 術者需有一定經(jīng)驗。特殊情況下闌尾切除特殊情況下闌尾切除術術 闌尾逆行切除闌尾逆行切除 盲腸后位闌尾盲腸后位闌尾 闌尾殘端無法荷包包埋時，闌尾殘端無法荷包包埋時，8字縫合加固。字縫合加固。 腹腔引流腹腔引流 移動盲腸移動盲腸并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理急

18、性闌尾炎的并發(fā)癥急性闌尾炎的并發(fā)癥 1. 腹腔膿腫腹腔膿腫 是未及時治療的后果是未及時治療的后果 膿腫部位：闌尾周圍、盆腔、膈下、腸間膿腫部位：闌尾周圍、盆腔、膈下、腸間 表現(xiàn)：腸麻痹所致腹脹、壓痛性包塊、全表現(xiàn)：腸麻痹所致腹脹、壓痛性包塊、全 身感染中毒癥狀身感染中毒癥狀 治療：超聲引導下穿刺抽膿，置管引流，治療：超聲引導下穿刺抽膿，置管引流， 必要時手術切開引流必要時手術切開引流2.內(nèi)、外瘺形成X線鋇劑檢查或者經(jīng)外瘺置管造影可了解走行，并選擇相應的治療方案小腸大腸膀胱膿腫3.化膿性門靜脈炎感染性血栓闌尾靜脈腸系膜上靜脈門靜脈肝膿腫治療：及時處理闌尾及其他感染灶，大劑量 抗生素治療有效！肝膿

19、腫需置管引流感染性休克/膿毒癥闌尾切除術后并發(fā)癥闌尾切除術后并發(fā)癥原因：結扎線松脫原因：結扎線松脫表現(xiàn)：腹痛、腹脹和失血性休克表現(xiàn)：腹痛、腹脹和失血性休克治療：輸血補液，再次手術治療：輸血補液，再次手術1.出血出血原因：化膿或穿孔性闌尾炎感染重原因：化膿或穿孔性闌尾炎感染重表現(xiàn)：術后表現(xiàn)：術后23日體溫升高，切口脹痛，日體溫升高，切口脹痛， 局部紅腫壓痛，觸之有波動感局部紅腫壓痛，觸之有波動感治療：試穿抽膿，波動處拆線，定期換藥治療：試穿抽膿，波動處拆線，定期換藥2. 切口感染切口感染原因：局部炎癥重，手術損傷，術后臥床原因：局部炎癥重，手術損傷，術后臥床表現(xiàn)：腸梗阻表現(xiàn)表現(xiàn)：腸梗阻表現(xiàn)治療：

20、早期手術，早期離床活動，重者手術治療：早期手術，早期離床活動，重者手術 治療治療3. 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻原因：闌尾殘端保留過長超過原因：闌尾殘端保留過長超過1cm表現(xiàn)：闌尾炎癥狀表現(xiàn)：闌尾炎癥狀治療：炎癥較重時再次手術治療：炎癥較重時再次手術4.闌尾殘株炎闌尾殘株炎原因：結扎線脫落，盲腸結核、癌癥，原因：結扎線脫落，盲腸結核、癌癥， 組織水腫縫合裂傷組織水腫縫合裂傷表現(xiàn)：類似闌尾周圍膿腫，局部切口或表現(xiàn)：類似闌尾周圍膿腫，局部切口或 腹腔引流管有糞樣液體流出腹腔引流管有糞樣液體流出治療：非手術治療（充分引流，營養(yǎng)支治療：非手術治療（充分引流，營養(yǎng)支 持）糞瘺可閉合自愈。持）糞瘺可閉合自愈

21、。 2-3個月不閉合，需手術治療。個月不閉合，需手術治療。5. 糞瘺糞瘺 特特殊殊類類型型闌闌尾尾炎炎新生兒急性闌尾炎新生兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎老年人急性闌尾炎AIDS/HIV感染病人感染病人的闌尾炎的闌尾炎新生兒急性闌尾炎新生兒急性闌尾炎特點：比較少見；特點：比較少見； 早期的臨床表現(xiàn)是非特殊性的，早期的臨床表現(xiàn)是非特殊性的， 僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水、僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水、 發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高均不明顯發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高均不明顯 穿孔率高達穿孔率高達80%，死亡率高；，死亡率高； 診斷時宜仔細檢查右下腹部壓痛和腹脹

22、等體征，診斷時宜仔細檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，并應早期手術治療。并應早期手術治療。小小 兒兒 急急 性性 闌闌 尾尾 炎炎臨床特點臨床特點 病情發(fā)展快且重病情發(fā)展快且重-因大網(wǎng)發(fā)育不全，炎因大網(wǎng)發(fā)育不全，炎 癥不能局限癥不能局限 右下腹體征不明顯，但局部有壓痛、肌緊右下腹體征不明顯，但局部有壓痛、肌緊 張張 穿孔率高（穿孔率高（15-50%），并發(fā)癥、死亡率高），并發(fā)癥、死亡率高治療原則治療原則 早期手術，使用廣譜抗生素早期手術，使用廣譜抗生素妊娠期急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎臨床特點臨床特點 闌尾位置上移，壓痛點也上移闌尾位置上移，壓痛點也上移 腹壁被抬高，壓痛反跳痛不明顯腹壁被抬高，壓痛反跳痛不明顯 腹膜炎不易被局限，易在腹腔內(nèi)擴散腹膜炎不易被局限，易在腹腔內(nèi)擴散 容易導致流產(chǎn)或早產(chǎn)容易導致流產(chǎn)或早產(chǎn)治療原則治療原則 早期手術，切口位置偏高早期手術，切口位置偏高 妊娠后期可行剖宮產(chǎn)術，同時切除闌尾妊娠后期可行剖宮產(chǎn)術