安徽2015版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)ppt

1、安徽省安徽省病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范解讀解讀第三章第三章 各種記錄書寫要求與格式各種記錄書寫要求與格式 20152015年年7 7月月 第一節(jié)第一節(jié)各種記錄書寫、修改的基本要求：各種記錄書寫、修改的基本要求：、記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至分鐘。 、各種記錄開始皆應(yīng)頂格書寫，書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在下一行的右下角簽全名，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。 、書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書寫不超過格線。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。 、實(shí)

2、習(xí)、進(jìn)修、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改簽名一律用紅墨水筆，審查修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，并在簽名的右下角注明修改時(shí)間。修改時(shí)間應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。 、因搶救危重患者未能及時(shí)書寫的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。 、經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師。 第二節(jié)第二節(jié)病程記錄病程記錄 病程記錄是對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者病情變化、重要的輔助檢查及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者或其近親

3、屬告知的重要事項(xiàng)等。 一、首次病程記錄書寫要求及格式 （一）首次病程記錄書寫要求 、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第次病程記錄。 、書寫首次病程記錄應(yīng)在患者入院后小時(shí)內(nèi)完成，急診、搶救患者應(yīng)在治療、搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。 、首次病程記錄需另頁書寫，書寫時(shí)首先注明書寫記錄日期和時(shí)間，同行居中位置標(biāo)明“首次病程記錄”。 、首次病程記錄包括以下內(nèi)容：（）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 （2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出

4、初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)；對診斷不明的需寫出鑒別疾病名稱和鑒別診斷的依據(jù)，并進(jìn)行分析；必要時(shí)對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。 （3）診療計(jì)劃：對病情初步評估，提出具體的檢查及治療措施。 請注意！請注意！對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。對臨床對臨床醫(yī)師提出了新要求醫(yī)師提出了新要求，而且，而且必需在患者入院必需在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)完成是對接診醫(yī)師的考驗(yàn)。小時(shí)內(nèi)完成是對接診醫(yī)師的考驗(yàn)。 再就是第三項(xiàng)再就是第三項(xiàng)診療計(jì)劃：提出具體的檢查診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排及治療措施安

5、排，使少數(shù)接診醫(yī)師不能在診，使少數(shù)接診醫(yī)師不能在診療計(jì)劃中再像過去那樣寫出療計(jì)劃中再像過去那樣寫出“完善相關(guān)檢完善相關(guān)檢查查等等”了。了。 、首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院記錄內(nèi)容？抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動(dòng)的情況。（二）首次病程記錄書寫格式年月日時(shí)分首次病程記錄病例特點(diǎn)：擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：二、日常病程記錄（一）日常病程記錄內(nèi)容要求、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。、由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫，但必須有上級(jí)醫(yī)師及時(shí)做必要的修改、補(bǔ)充并簽名。

6、、書寫時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期和時(shí)間，另起行記錄具體內(nèi)容。、對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、出院前天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。、日常病程記錄內(nèi)容：（）包括患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)，飲食、睡眠、大小便等情況。（）病情變化，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生變化的原因。（）對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。（）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。（）采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。（）記錄各種診療操作的詳細(xì)過程，詳見第九節(jié)。（）記錄使用抗生素的指征、種類及用

7、量。（）重要醫(yī)囑的更改及其理由，更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱。（）輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)等。（）醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見及執(zhí)行情況等。（）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)可請患方簽字。、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、診療計(jì)劃及效果。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見，診療有計(jì)劃。電子病歷避免復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。第三節(jié)第三節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄 一、上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄

8、，應(yīng)在查房后及時(shí)完成。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)該遵循以下基本原則和要求：、書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期和時(shí)間后注明哪一級(jí)醫(yī)師查房。電子病歷直接注明并打印。 、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。對疑難、危重?fù)尵炔±浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任

9、職資格醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)查房。 、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免書寫上級(jí)醫(yī)師“同意目前診斷、治療，繼觀病情”等無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的記錄。上級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫格式年月日時(shí)分隨主任副主任主治醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容記錄： 醫(yī)師簽名：查房醫(yī)師記錄醫(yī)師第四節(jié)第四節(jié)搶救記錄搶救記錄一、搶救記錄書寫要求 、當(dāng)患者病情危重或出現(xiàn)緊急險(xiǎn)情時(shí)，經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)千方百計(jì)、分秒必爭投入搶救工作。搶救危重患者應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。 搶救現(xiàn)場由上級(jí)醫(yī)師或年資較高的醫(yī)師負(fù)責(zé)組織及指揮工作。 、搶救記錄是指患者病情危重采取搶救措施時(shí)醫(yī)師書寫的記錄。 、搶救記錄不另列專頁，緊接病

10、程記錄書寫。搶救記錄標(biāo)題居中，左邊注明年、月、日、時(shí)、分。 、搶救記錄的內(nèi)容：（）出現(xiàn)險(xiǎn)情的確切時(shí)間及主要征象、簡要癥狀體征、重點(diǎn)體檢、急診檢驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果。（）搶救時(shí)生命體征變化。（）詳記搶救過程，包括搶救時(shí)間及措施、會(huì)診意見、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。（）記錄搶救結(jié)果及終止搶救的理由。若搶救成功應(yīng)記錄準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的措施及醫(yī)療護(hù)理應(yīng)注意的問題；若搶救失敗應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的死亡時(shí)間（年、月、日、 時(shí)、 分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、 心跳停止，心電圖直線）。家屬對搶救措施的意愿，如“同意停止搶救”或有特殊尸體護(hù)理要求等，注明家屬的姓名及與患者的關(guān)系并請患方簽字。（）因

11、搶救危重患者而未能及時(shí)書寫的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間，書寫應(yīng)具體到分鐘。（）搶救無效患者死亡的，其最后一次搶救記錄用紅墨水筆書寫。電子病歷可直接打印。（）搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師可以根據(jù)情況補(bǔ)充、修改、審簽。二、搶救記錄書寫格式年月日時(shí)分搶救記錄搶救過程記錄：醫(yī)師簽名：第五節(jié)第五節(jié)階段小結(jié)記錄階段小結(jié)記錄一、階段小結(jié)記錄書寫要求 、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月所做的病情及診療情況總結(jié)。 、階段小結(jié)緊接病程記錄，不另立專頁，在橫行居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”。 、階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入

12、院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。注：與衛(wèi)生部2010年版有二點(diǎn)不同：1、新版規(guī)定，緊接病程記錄書寫，不另立專頁。而2010年版沒有明確。2、 2010年版明確交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。新版沒有規(guī)定。二、階段小結(jié)記錄書寫格式年月日時(shí)階段小結(jié)入院日期：小結(jié)日期：入院情況：入院診斷：目前診斷：診療經(jīng)過：目前情況：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名： 第六節(jié)第六節(jié)交（接）班記錄交（接）班記錄一、交（接）班記錄書寫要求 、交（接）班記錄是指患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者的病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 、交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄

13、緊接交班記錄書寫，但需在橫行中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。 、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過，目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情及診療經(jīng)過，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的連續(xù)進(jìn)行。 、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。接班記錄在復(fù)習(xí)病史和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)詢問相關(guān)病史和體格檢查，著重書寫病情變

14、化及后續(xù)的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)，內(nèi)容力求簡明扼要，避免過多重復(fù)。二、交（接）班記錄書寫格式（一）交班記錄書寫格式年月日時(shí)分交班記錄入院時(shí)間：入院情況：入院診斷：目前診斷：診療經(jīng)過：交班注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名：（二）接班記錄書寫格式年月日時(shí)分接班記錄入院時(shí)間：入院情況：入院診斷：目前診斷：診療經(jīng)過：目前情況：接班診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：第七節(jié)第七節(jié)轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄一、轉(zhuǎn)科記錄書寫要求 、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由

15、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后小時(shí)內(nèi)完成。 、轉(zhuǎn)科記錄不需另頁書寫，僅需在橫行居中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”或“轉(zhuǎn)入記錄”字樣。 、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療及轉(zhuǎn)科時(shí)需注意事項(xiàng)?；颊咿D(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療項(xiàng)目也應(yīng)詳細(xì)交代，以防止轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。 、轉(zhuǎn)入記錄須扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因，轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后的病情，并將重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)入所屬?？频牟∈泛腕w檢上，對患者目前病情做出評估并制訂出轉(zhuǎn)入后的具體診療計(jì)劃。 、轉(zhuǎn)

16、出（入）記錄須主治醫(yī)師或以上人員審簽或書寫。 、轉(zhuǎn)入科如修正原診斷或增加新診斷，無須在住院病歷或入院記錄上修改，只在轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄、病案首頁上書寫即可。二、轉(zhuǎn)科記錄書寫格式（一）轉(zhuǎn)出記錄書寫格式年月日時(shí)分轉(zhuǎn)科記錄入院日期：轉(zhuǎn)科日期：入院診斷：轉(zhuǎn)科診斷：入院情況：診療經(jīng)過：目前情況：轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名：（二）轉(zhuǎn)入記錄的書寫格式年月日時(shí)分入科記錄入院日期：轉(zhuǎn)入日期：入院診斷：入科診斷：入院及目前情況：診療經(jīng)過：轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：第八節(jié)第八節(jié)輸血記錄輸血記錄一、輸血記錄書寫要求、輸血前必須做輸血前常規(guī)檢查。、在輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和

17、風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血血液制品治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。 、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成“輸血記錄”，緊接病程記錄中書寫，不需另頁書寫，應(yīng)在記錄時(shí)間同行后居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明“輸血記錄”。電子病歷可直接打印。 、輸血記錄內(nèi)容包括：患者輸血目的，輸血適應(yīng)證評估，血液品種、數(shù)量，輸血過程中患者有無不良反應(yīng)，輸血后療效評價(jià)情況等，醫(yī)師簽名。二、輸血記錄書寫格式年月日時(shí)分輸血記錄輸血記錄內(nèi)容：醫(yī)師簽名：第九節(jié)第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 一、有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求 、有創(chuàng)診療操作記錄

18、是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作，包括介入治療、臨床常用診療技術(shù)（如胸腔穿刺、 腹腔穿刺、 骨髓穿刺）等的記錄。 、有創(chuàng)操作診療記錄不需另頁書寫。首先注明書寫記錄日期和時(shí)間，同行居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目名稱。電子病歷直接輸入并打印。 、有創(chuàng)診療操作記錄由操作醫(yī)師在操作完成后即刻書寫并簽名。 、有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)。二、有創(chuàng)診療操作記錄書寫格式年月日時(shí)分-操作記錄操作記錄內(nèi)容：操作醫(yī)師簽名：注：該款為注：該款為病程記錄中新增加的內(nèi)容病程記錄中新增加的內(nèi)容：對有：對有創(chuàng)診療操

19、作記錄書寫的時(shí)限、內(nèi)容、醫(yī)患創(chuàng)診療操作記錄書寫的時(shí)限、內(nèi)容、醫(yī)患溝通及醫(yī)師簽名都有具體的規(guī)范要求溝通及醫(yī)師簽名都有具體的規(guī)范要求，特特別強(qiáng)調(diào)病程記錄中必須有別強(qiáng)調(diào)病程記錄中必須有操作操作醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名！第十節(jié)第十節(jié)會(huì)診申請及會(huì)診記錄會(huì)診申請及會(huì)診記錄 一、會(huì)診申請及會(huì)診記錄書寫要求 、會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 、會(huì)診申請書寫內(nèi)容包括申請會(huì)診時(shí)間、受邀會(huì)診科室或醫(yī)師、簡要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病、申請會(huì)診的理由和目的、申請醫(yī)師簽名。 、會(huì)診申請由經(jīng)治醫(yī)師書寫，住院總或主治醫(yī)師審簽。院外會(huì)診需經(jīng)科

20、主任審簽報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）審批。 、會(huì)診分為常規(guī)會(huì)診和急會(huì)診，填寫會(huì)診申請時(shí)注明會(huì)診類型，如緊急搶救應(yīng)電話通知，會(huì)診結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記會(huì)診單及會(huì)診記錄。 、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師暫不能決定的問題，應(yīng)及時(shí)請示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。 、會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 、申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。 、單科或單人的會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診意見直接書寫在會(huì)診單上。多科會(huì)診的討論意見，由申請會(huì)診科室指定

21、專人記錄并及時(shí)整理記錄在病程記錄和科室病例討論記錄本中。 、如需請?jiān)和鈱＜視?huì)診，必須由所在科室申請，科主任簽字，同時(shí)征得患者親屬同意，向醫(yī)院主管部門書面申請，經(jīng)審批后方可執(zhí)行。院外專家會(huì)診申請單存根聯(lián)由主管部門保存，審批單入病歷中保存。會(huì)診結(jié)束后及時(shí)將會(huì)診意見記錄在病程記錄中。請注意：會(huì)診記錄要求與請注意：會(huì)診記錄要求與20022002年版有所不同年版有所不同 ！ 1 1、新增會(huì)診完成時(shí)間。對那些隨意在會(huì)診申、新增會(huì)診完成時(shí)間。對那些隨意在會(huì)診申請單上寫請單上寫“急急”的醫(yī)師要引起注意。的醫(yī)師要引起注意。 2 2、申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情

22、況。見執(zhí)行情況。 3 3、會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。 4 4、會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 上述上述細(xì)節(jié)細(xì)節(jié)不可忽視！不可忽視！二、會(huì)診記錄書寫格式（一）院內(nèi)會(huì)診記錄單書寫格式 （見頁）（二）院外會(huì)診申請單書寫格式 （見-頁） 第十一節(jié)第十一節(jié)病例討論記錄病例討論記錄 病例討論記錄包括疑難危重病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄。 一、疑難危重病例討論記錄書寫要求及格式（一）疑難危重病例討論記錄書寫要求 、疑難危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對診療困難或病情危重的病例進(jìn)行討論的

23、記錄。 、記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、記錄人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情簡介、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 、疑難病例討論記錄另立專頁，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。 、記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。注：注：具體討論意見及主持人小結(jié)意見具體討論意見及主持人小結(jié)意見等等為新增內(nèi)容，為新增內(nèi)容，也就是說也就是說，討論的意見要很討論的意見要很具體具體，同時(shí)要有同時(shí)要有主持主持人小結(jié)意見人小結(jié)意見。主持人責(zé)任重大呀！。主持人責(zé)任重大呀！二、術(shù)前病例討論記錄書寫要求及格式（一）術(shù)前病例討論記錄書寫要求 、一般手術(shù)患者手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前病例討論。 、對患者病情較重、手術(shù)難度較大及新手術(shù)、

24、致殘手術(shù)，手術(shù)前由科主任或副高級(jí)醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 、重大手術(shù)、有糾紛隱患的手術(shù)，嚴(yán)重致殘手術(shù)的討論必要時(shí)可請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)院長）參加，討論結(jié)果由科室負(fù)責(zé)人簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）研究審批。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。 、記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（討論時(shí)間、 地點(diǎn)、 主持人、 記錄人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)） 、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，具體討論意見及主持人小結(jié)性意見，記錄者簽名等。 、術(shù)前討論記錄另立專頁，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。 、記錄者簽名。主持

25、人應(yīng)對術(shù)前討論記錄審閱、修改并簽名。 、術(shù)前討論記錄應(yīng)于手術(shù)前小時(shí)內(nèi)完成，參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、 助手）必須參加術(shù)前討論。（二）術(shù)前病例討論書寫格式 （見頁）（三）特殊、重、大手術(shù)申請報(bào)告格式 （見頁）三、死亡病例討論記錄（一）死亡病例討論記錄書寫要求 、死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 、記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、病區(qū)、住院號(hào)、最后診斷、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情簡介、具體討論意見及主持人小結(jié)性意見。 、死亡病例討論記錄另立專頁詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。記

26、錄每一位發(fā)言人的具體討論內(nèi)容時(shí)，重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注意事項(xiàng)及本病國內(nèi)外治療進(jìn)展等。 、記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。 、每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄，根據(jù)病情可簡可繁，包括患者入院后小時(shí)內(nèi)死亡的病例。（二）死亡病例討論記錄書寫格式（見頁） 第十二節(jié)第十二節(jié)術(shù)前小結(jié)記錄術(shù)前小結(jié)記錄一、術(shù)前小結(jié)記錄書寫要求、術(shù)前小結(jié)是指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)性記錄。 、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成“術(shù)前小結(jié)”，緊接病程記錄中書寫，不需另頁書寫，應(yīng)在記錄時(shí)間同行后居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。電子病歷可直接打印。 、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手

27、術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉的方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。書寫時(shí)應(yīng)注意：（）簡要病情應(yīng)簡要記錄病史、陽性體征及陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果等。（）手術(shù)指征應(yīng)列出手術(shù)理由，不能簡單地將病名作為手術(shù)指征。（）術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果、血型及備血數(shù)量、過敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品，是否簽訂手術(shù)知情同意書等。（）術(shù)中注意：依照手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴(yán)格的無瘤觀念，避免腫瘤擴(kuò)散。（）術(shù)后處理：主要書寫術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和處理辦法。 、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小

28、結(jié)，急危入院手術(shù)的患者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程錄中。 、術(shù)前小結(jié)必須由經(jīng)治醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在術(shù)前 小時(shí)內(nèi)完成。二、術(shù)前小結(jié)書寫格式年月日時(shí)分術(shù)前小結(jié)簡要病情：術(shù)前診斷：手術(shù)指征：擬施手術(shù)名稱和方式：擬施麻醉方式：注意事項(xiàng)：手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：醫(yī)師簽名：第十三節(jié)第十三節(jié)手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄一、手術(shù)安全核查記錄內(nèi)容要求 、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行

29、核對。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫“手術(shù)安全核查表”。 、術(shù)中用藥、輸血由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況下醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同檢查并簽字。 、手術(shù)安全核查必須依次進(jìn)行，每一步檢查無誤后方可進(jìn)行下一步操作。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方核對，并分別在“手術(shù)安全核查表”上簽名。二、手術(shù)安全核查記錄格式（見頁）第十四節(jié)第十四節(jié)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估記錄一、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估記錄內(nèi)容要求、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間三個(gè)變量進(jìn)行計(jì)算。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（）將手術(shù)分為四級(jí)即級(jí)、級(jí)、級(jí)、級(jí)，目的是對

30、各級(jí)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，保障手術(shù)安全。（）手術(shù)切口清潔程度分為四類：類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）；類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）；類手術(shù)切口（清潔污染手術(shù)）；類手術(shù)切口（污染手術(shù)）（）麻醉分級(jí)（分級(jí)）根據(jù)患者臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)：正?；颊?；：患者有輕微臨床癥狀；：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；：如果不手術(shù)患者不能存活；：腦死亡的患者。（）手術(shù)持續(xù)時(shí)間：根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間分為手術(shù)在小時(shí)內(nèi)完成；完成手術(shù)時(shí)間超過小時(shí)。、進(jìn)入手術(shù)室需要實(shí)施麻醉的手術(shù)必須使用“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”。、“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的眉欄部分由床位主管醫(yī)師填寫，與“手術(shù)安全核查表”一并放入病歷帶進(jìn)手術(shù)室在手術(shù)

31、中使用。、填寫方法：第一部分手術(shù)切口清潔程度由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)實(shí)施前對手術(shù)清潔程度進(jìn)行評估并簽名；第二部分麻醉分級(jí)和手術(shù)類別由麻醉師對患者的疾病情況和手術(shù)類別分別進(jìn)行評估并簽名；第三部分手術(shù)持續(xù)時(shí)間由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束時(shí)對手術(shù)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評估并簽名。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表（見頁） 手術(shù)安全核對與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（試行） 使用說明（見-55頁） 第十五節(jié)第十五節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄一、麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求(一)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行病情評估和擬施麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。（二）麻醉術(shù)前訪視另立單頁。（三）麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容及要求1 、一般情況：姓名、性別、年齡、

32、科別、病歷號(hào)等。2 、簡要病史、體檢、與麻醉相關(guān)的并發(fā)疾病及輔助檢查結(jié)果。3 、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑等。4 、病情評估ASA分級(jí)；麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估。5 、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。二、麻醉術(shù)前訪視記錄書寫格式（見P56頁） 第十六節(jié)第十六節(jié) 麻醉記錄麻醉記錄一、麻醉記錄書寫要求（一）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過、患者各種生命體征變化情況及處理措施的記錄。（二）詳細(xì)記錄麻醉全部過程；記錄內(nèi)容完整、真實(shí)；使用規(guī)范符號(hào)、縮寫及法定計(jì)量單位。（三）麻醉記錄單應(yīng)另立專頁，一式兩份可采用復(fù)寫，分別歸入病歷和麻醉科內(nèi)存檔。記錄單由麻醉醫(yī)師填寫，

33、在麻醉結(jié)束后完成。 二、麻醉記錄內(nèi)容及要求 麻醉記錄包括麻醉前記錄、麻醉過程 中記錄、手術(shù)完畢前記錄及患者轉(zhuǎn)歸。 （一）麻醉前記錄內(nèi)容及要求 1 、一般情況：患者科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、體重等。 2 、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)前特殊治療及結(jié)果、擬施手術(shù)方式及日期。術(shù)前用藥應(yīng)詳細(xì)記錄藥物名稱、劑量、用法及時(shí)間。3 、記錄患者病情評估ASA分級(jí)，分為1 、2 、3 、4 、5 、E級(jí)；心功能評級(jí)。 4 、記錄患者到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓、脈搏、呼吸、心電圖、血氧飽和度，必要時(shí)測體溫。（二）麻醉過程中記錄內(nèi)容及要求 三、麻醉記錄書寫格式 第十七節(jié)第十七節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄一、

34、麻醉術(shù)后訪視記錄書寫要求1 、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。2 、麻醉術(shù)后訪視可另立單頁。3 、麻醉后48小時(shí)內(nèi)至少隨訪1次，麻醉后隨訪應(yīng)達(dá)到72小時(shí)。4 、患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)。5 、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、是否拔除氣管導(dǎo)管。6 、術(shù)后訪視記錄。7 、麻醉并發(fā)癥及處理；其他特殊情況及處理。8 、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。二、麻醉術(shù)后訪視記錄書寫格式（見P60頁） 第十八節(jié)第十八節(jié) 手術(shù)記錄手術(shù)記錄一、手術(shù)記錄書寫內(nèi)容要求1 、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后

35、24小時(shí)內(nèi)完成。2 、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，其手術(shù)記錄必須由手術(shù)者簽名。 3 、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、 性別、 年齡、 病區(qū)、 科別、 床號(hào)、 住院號(hào)） 、手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師及助手、護(hù)士姓名、麻醉方法以及麻醉醫(yī)師等基本項(xiàng)目及手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。 、手術(shù)經(jīng)過記錄內(nèi)容（）術(shù)中患者體位，皮膚消毒方式，無菌巾的鋪蓋，切開部位、方向、長度、解剖層次及止血方式。（）探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí)，更應(yīng)詳細(xì)記錄。（）手術(shù)

36、方式及步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；內(nèi)固定物或置入物的名稱、型號(hào)、材質(zhì)、廠家（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入病歷專頁上）；縫線名稱及粗細(xì)號(hào)數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目及放置部位；引流物的性質(zhì)及數(shù)量。手術(shù)方式及步驟必要時(shí)可繪圖說明。（）術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。（）送檢化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。（）術(shù)中患者的耐受情況、失血量、術(shù)中用藥、輸血量，特殊處理和搶救情況。（）術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。（）如改變原手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中更改術(shù)式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，需闡明理由，并告知患者，重新簽署手術(shù)同意

37、書后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。（）術(shù)后疾病療效或預(yù)后的判斷。 、一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。二、手術(shù)記錄書寫格式 （見頁） 第十九節(jié)第十九節(jié)術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄一、術(shù)后首次病程記錄書寫要求 、術(shù)后病程記錄另頁書寫，在記錄時(shí)間同行后居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明“術(shù)后首次病程記錄”。電子病歷可直接打印。 、術(shù)后首次病程記錄由手術(shù)者即時(shí)書寫，若由第一助手書寫，則須手術(shù)者簽字。 、術(shù)后病程記錄內(nèi)容包括（）手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物名稱、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及處理。（）患者術(shù)中情況，如生命體征

38、、異常反應(yīng)、出血量估計(jì)、輸血、補(bǔ)液量及用藥情況、麻醉效果。（）術(shù)后返回病房的情況，應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（）危重患者需急診手術(shù)搶救時(shí)，術(shù)后第一次搶救記錄可與術(shù)后病程記錄合并寫作“術(shù)后病程記錄并搶救記錄”。 、術(shù)后病程記錄應(yīng)連記天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄?？捎山?jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補(bǔ)充、修改、審簽。 、術(shù)后病程記錄應(yīng)有各?？频闹攸c(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥（早期、 晚期）的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸，以及術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)（引流物狀況、 各種導(dǎo)管和引流管的處理、 切口愈合、 拆線情況、 飲食和康復(fù)過程等）。二、術(shù)后首次病程記錄書寫格式年月日時(shí)分術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄的具體內(nèi)容：醫(yī)師簽名： 第二

39、十節(jié)第二十節(jié)醫(yī)囑記錄醫(yī)囑記錄 一、醫(yī)囑的書寫要求 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。二、醫(yī)囑的書寫格式（見頁） 第二十一節(jié)第二十一節(jié)病危（病危（重重）通知書）通知書 一、病危（重）通知書書寫要求 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 二、病危（重）通知書書格式（見頁） 第二十二節(jié)第二十二節(jié)出院記錄出院記錄 一、出院記錄書寫要求 、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院