高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

1、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)口隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話口1門(mén)診2家庭3電話口癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻螞出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口其他：其他：其他：其他：體征血壓牌帆g）/體質(zhì)指數(shù)心率/其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/日飲酒量/（兩）運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（克/天）/心理調(diào)整1良好2一般3口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一

2、般3差口遵醫(yī)行為存良好2一般3口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口輔助檢查*差服藥依從性1規(guī)彳t2間斷3不服藥口1規(guī)彳t2間斷3不服藥口1規(guī)彳t2間斷3不服藥口1規(guī)彳t2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有1無(wú)2有1無(wú)2有1無(wú)2有此次隨訪分類(lèi)1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口用藥情況藥物名稱(chēng)1用法每次每日次每次mg每日次每次每日次每次藥物名稱(chēng)2mgmgmg用法每次每日次每次mg每日次每次每日次每次藥物名稱(chēng)3mgmgmg用法每次每日次每次mg每日次

3、每次每日次每次其他藥物mgmgmg用法每次每日次每次mg每日次每次每日次每次轉(zhuǎn)診原因mgmgmg機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的綜合評(píng)估后填寫(xiě)居民健康檔案的健康體檢表。2 體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。體重和心率斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3 生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“XX支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸

4、煙量“XX支”。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘/次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“X克/天”，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4 輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)

5、構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7 此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“口”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8 用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，填寫(xiě)患者即將服用的降壓藥物名稱(chēng)，寫(xiě)明用法。9