崩漏的定義、診斷與鑒別診斷

1、 崩 漏 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 婦科教研室婦科教研室 許麗綿許麗綿目的要求目的要求n了解崩漏的歷史沿革了解崩漏的歷史沿革n熟悉崩漏的病因病機及其轉歸熟悉崩漏的病因病機及其轉歸n掌握崩漏的定義、診斷與鑒別診斷掌握崩漏的定義、診斷與鑒別診斷n掌握崩漏的應急處理和辨證論治，以及掌握崩漏的應急處理和辨證論治，以及治崩三法的靈活運用治崩三法的靈活運用 定義n崩漏是指經血崩漏是指經血非時非時暴下暴下不止不止，或淋漓或淋漓不盡不盡，前者為，前者為“崩中崩中”，后者為后者為“漏下漏下”。 出血量多，來勢洶涌出血量多，來勢洶涌崩崩 出血量少，淋漓日久出血量少，淋漓日久漏漏n機

2、理一致機理一致,互相轉化互相轉化. 崩漏的特點n周期紊亂周期紊亂n經量多而不能自止經量多而不能自止,或淋漓半月或淋漓半月以上以上n多發(fā)生于青春期和更年期多發(fā)生于青春期和更年期n婦科急癥中最常見之血癥婦科急癥中最常見之血癥.n 正常月經正常月經n 月經先期月經先期 月經先后不定期月經先后不定期 月經經后期月經經后期n月經過多月經過多 月經過少月經過少 n 經期延長經期延長n 崩漏崩漏 閉經閉經對所屬范圍的兩種觀點n1 各種原因的不規(guī)則陰道出血各種原因的不規(guī)則陰道出血 “非時血行非時血行,淋漓不已淋漓不已,謂之漏下謂之漏下” “忽然暴下忽然暴下,如山崩然如山崩然,謂之崩中謂之崩中”n2 僅限于月經

3、病僅限于月經病 “崩漏不止崩漏不止,經亂之甚者也經亂之甚者也”本病相當于功能失調性子宮出血本病相當于功能失調性子宮出血 n功血功血n無排卵：絕經期無排卵：絕經期50%n青春期青春期2030%n有排卵：育齡期有排卵：育齡期2030%n（黃體功能不全、黃體萎縮不全）（黃體功能不全、黃體萎縮不全）n無排卵功血無排卵功血黃體功能不全 n黃體萎縮不全 沿革n:“陰虛陽搏謂之崩陰虛陽搏謂之崩”n“婦人有漏下者婦人有漏下者,有半產后續(xù)下血有半產后續(xù)下血都不絕者都不絕者,有妊娠下血者有妊娠下血者”n列列“漏下候漏下候”“”“崩中候崩中候”和和“崩中漏崩中漏下候下候”n倡倡“塞流塞流.澄源澄源.復舊復舊”三法三

4、法n“止崩之藥不可獨用止崩之藥不可獨用,必須于補必須于補陰之中行止崩之法陰之中行止崩之法”n沖任不固,不能約制經血病因病機腎虛脾虛血熱血瘀少稟不足少稟不足房事不節(jié)房事不節(jié)孕產頻多孕產頻多中年體衰中年體衰大病久病大病久病憂思過度憂思過度飲食生冷飲食生冷勞倦所傷勞倦所傷 腎虛腎虛- 脾虛脾虛-氣虛下陷血失統(tǒng)攝氣虛下陷血失統(tǒng)攝 腎氣虧虛腎氣虧虛 封藏失職封藏失職命門火衰命門火衰陰虛內熱陰虛內熱- -迫血妄行迫血妄行沖任不固,經血失約脾腎兩虛脾腎兩虛心腎不交心腎不交水不涵木水不涵木素體虧虛素體虧虛感受熱邪感受熱邪過用辛燥過用辛燥 血熱血熱-熱擾血海迫血妄行熱擾血海迫血妄行郁怒傷肝郁怒傷肝肝郁氣滯肝郁氣

5、滯寒濕凝滯寒濕凝滯 血瘀血瘀-瘀阻沖任血不歸經瘀阻沖任血不歸經熱灼血脈熱灼血脈沖任不固,經血失約崩漏的病機特點n虛實夾雜虛實夾雜,病機復雜病機復雜n因果相干因果相干,氣血同病氣血同病,多臟受累多臟受累n崩漏之本在腎崩漏之本在腎n病位在沖任病位在沖任n變化在氣血變化在氣血.診斷病史病史：結合年齡和月經史，有無崩漏史。有：結合年齡和月經史，有無崩漏史。有無服用避孕藥和其他激素，有無宮內節(jié)育無服用避孕藥和其他激素，有無宮內節(jié)育器及輸卵管結扎術史等，有無內科出血史。器及輸卵管結扎術史等，有無內科出血史。癥狀癥狀： 出血無周期性，出血量多少不定，出血無周期性，出血量多少不定，出血時間超過出血時間超過14

6、天以上，甚至數十天不等。天以上，甚至數十天不等。檢查檢查： 婦科檢查婦科檢查 1、經病出血、經病出血-子宮、附件無明顯器質性病變。子宮、附件無明顯器質性病變。 2、癥瘕出血癥瘕出血-可發(fā)現生殖器官的器質性病變?？砂l(fā)現生殖器官的器質性病變。 3 3、炎癥出血、炎癥出血-子宮肌炎等。子宮肌炎等。 實驗室檢查實驗室檢查 1 1、卵巢功能測定、卵巢功能測定-經病出血經病出血 2、血液分析、血液分析、ESR等等-炎癥出血炎癥出血 3 3、AFPAFP、CEACEA、CA125CA125、EMAbEMAb等測定等測定-癥瘕出血癥瘕出血 4 4、B B超、超、CTCT、MRIMRI、宮頸刮片以及宮頸、宮內膜

7、組織宮頸刮片以及宮頸、宮內膜組織檢查等檢查等鑒別診斷n月經不調n經間期出血n妊娠病下血n生殖道腫瘤n生殖道炎癥n生殖道損傷n全身性疾病子宮肌瘤子宮內膜癌宮頸癌盆腔炎 辨 證 論 治n辨證要點辨證要點:根據經血根據經血.脈證脈證.體質分體質分寒熱虛實寒熱虛實;久崩多虛久崩多虛,久漏多瘀久漏多瘀.n治療原則治療原則:按病情緩急按病情緩急.輕重輕重.出血出血多少多少.久暫久暫,“急則治其標急則治其標,緩則治緩則治其本其本”治 崩 三 法n塞流-止血 n 澄源-求因n復舊-固本n塞流塞流n補氣攝血止崩補氣攝血止崩n溫陽止崩溫陽止崩n滋陰固氣止崩滋陰固氣止崩n祛瘀止崩祛瘀止崩 n針灸止血針灸止血 n西藥

8、或手術止血西藥或手術止血 n澄源澄源-求因治本求因治本.出血勢緩者出血勢緩者,辨證辨證治療治療.復舊復舊-調經善后調經善后.調理腎肝脾調理腎肝脾,恢復恢復正常周期正常周期.一 脾虛n婦科證候：婦科證候：經血非時暴下不止，或淋漓日久不盡，經血非時暴下不止，或淋漓日久不盡，n 血色淡，質清?。谎?，質清??；n全身證候：脾虛證全身證候：脾虛證n治法：補氣攝血，固沖止崩。治法：補氣攝血，固沖止崩。n方藥：固本止崩湯傅青主女科方藥：固本止崩湯傅青主女科 人參人參 黃芪黃芪 白術白術 熟地熟地 當歸當歸 黑姜黑姜氣隨血脫氣隨血脫,獨參湯獨參湯;亡陽亡陽,參附湯參附湯.二二 腎虛型腎虛型n(一)腎氣虛n婦

9、科證候:經亂無期，出血量多勢急如崩，亂無期，出血量多勢急如崩，或淋瀝日久不凈，或由崩而淋，由淋而或淋瀝日久不凈，或由崩而淋，由淋而崩反復發(fā)作，色淡紅或淡黯，質清稀崩反復發(fā)作，色淡紅或淡黯，質清稀。n治法:補腎益氣，固沖止血。補腎益氣，固沖止血。n方藥方藥 加減蓯蓉菟丸（中醫(yī)婦科治療加減蓯蓉菟丸（中醫(yī)婦科治療學）加黨參學）加黨參 黃芪黃芪 阿膠阿膠n肉蓯蓉菟絲子復盆子肉蓯蓉菟絲子復盆子 熟地熟地 艾葉艾葉杞子桑寄生杞子桑寄生 當歸當歸 (二)腎陽虛n婦科證候：經亂無期，出血量多或淋漓經亂無期，出血量多或淋漓不盡，或停經數月后又暴下不止。血色不盡，或停經數月后又暴下不止。血色淡紅或淡黯質稀淡紅或淡

10、黯質稀n全身證候：腎陰虛證全身證候：腎陰虛證n治法：溫腎益氣，固沖止血。溫腎益氣，固沖止血。n方藥：右歸丸（景岳全書）加黨參、方藥：右歸丸（景岳全書）加黨參、黃芪、田七。黃芪、田七。n制附子制附子 肉桂肉桂 熟地熟地 山藥山藥 山萸肉山萸肉 枸杞枸杞 菟絲子菟絲子 鹿角膠鹿角膠 當歸當歸 杜仲杜仲(三三)腎陰虛證腎陰虛證n婦科證候：婦科證候：經亂無期，出血量少淋漓累月不經亂無期，出血量少淋漓累月不止，止，n 或停閉數月后又突然暴崩下血，或停閉數月后又突然暴崩下血，經經n 色鮮紅，質稍稠色鮮紅，質稍稠 n全身證候：腎陰虛證全身證候：腎陰虛證n治法：滋腎益陰，固沖止血。治法：滋腎益陰，固沖止血。n

11、方藥：左歸丸合二至丸或滋陰固氣湯。方藥：左歸丸合二至丸或滋陰固氣湯。n左歸丸：熟地左歸丸：熟地 山藥山藥 枸杞枸杞 山萸肉山萸肉 菟絲子菟絲子 鹿鹿角膠角膠 龜板膠龜板膠 川牛膝川牛膝 三血熱三血熱（1）虛熱證）虛熱證n婦科主要證候婦科主要證候 經來無期，量少淋漓不經來無期，量少淋漓不盡或量多勢急，血色鮮紅；盡或量多勢急，血色鮮紅；n全身證候全身證候：虛熱證n治法：養(yǎng)陰清熱，固沖止血。治法：養(yǎng)陰清熱，固沖止血。n方藥：上下相資湯石室秘錄方藥：上下相資湯石室秘錄燥癥門燥癥門n 人參人參 沙參沙參 玄參玄參 麥冬麥冬 玉竹玉竹 五味子五味子 n 熟地熟地 山萸肉山萸肉 車前子車前子 牛膝牛膝(二)

12、實熱n婦科證候婦科證候 ：經來無期，經血突然暴崩如注，經來無期，經血突然暴崩如注，或淋漓日久難止，血色深紅，質稠；或淋漓日久難止，血色深紅，質稠； n全身證候：實執(zhí)證全身證候：實執(zhí)證n治法：清熱涼血，固沖止血。治法：清熱涼血，固沖止血。n方藥：清熱固經湯簡明中醫(yī)婦科學方藥：清熱固經湯簡明中醫(yī)婦科學n 黃芩黃芩 焦梔子焦梔子 生地生地 地骨皮地骨皮 地榆地榆 n 生藕節(jié)生藕節(jié) 阿膠阿膠 陳棕炭陳棕炭 龜板龜板 牡蠣牡蠣 n 生甘草生甘草四 血瘀n婦科證候婦科證候經血非時而下，量時多時少，時出經血非時而下，量時多時少，時出時止，或淋漓不斷，或停閉數月又突然崩中，時止，或淋漓不斷，或停閉數月又突然崩

13、中，繼之漏下。經色暗有血塊；繼之漏下。經色暗有血塊；n全身證候：全身證候：n治法治法：活血化瘀，固沖止血?；钛?，固沖止血。n方藥：逐瘀止血湯或將軍斬關湯。方藥：逐瘀止血湯或將軍斬關湯。 n逐瘀止血湯逐瘀止血湯 生地生地 大黃大黃 赤芍赤芍 丹皮丹皮 當歸尾當歸尾 n 枳殼枳殼 龜板龜板 桃仁桃仁 3 止血藥選擇止血藥選擇n涼涼 血止血血止血-地榆地榆 茜根茜根 側柏葉側柏葉 大小薊大小薊 仙鶴草仙鶴草n溫經止血溫經止血-艾葉艾葉 炮姜炮姜 鹿角霜鹿角霜 破故紙破故紙 n赤石脂赤石脂n收斂止血收斂止血-煅龍牡煅龍牡 海螵蛸海螵蛸 珍珠母珍珠母 棕炭棕炭 荊荊芥炭芥炭n祛瘀止血祛瘀止血-炒蒲黃

14、炒蒲黃 三七三七 益母草益母草 血余炭血余炭n益氣止血益氣止血-人參人參 黨參黨參 黃芪黃芪n養(yǎng)血止血養(yǎng)血止血-阿膠阿膠 鹿膠鹿膠n養(yǎng)陰止血養(yǎng)陰止血-龜膠龜膠 旱蓮草旱蓮草 調整月經周期調整月經周期n崩漏治療之難點崩漏治療之難點.n在辨證的基礎上在辨證的基礎上,注意調理腎陰陽注意調理腎陰陽,按月經按月經周期中陰陽氣血變化的規(guī)律周期中陰陽氣血變化的規(guī)律,序貫用藥序貫用藥,以以建立正常周期建立正常周期,恢復排卵為本恢復排卵為本.n三補一攻三補一攻n健脾補血法健脾補血法 n手術治療手術治療 （診刮、電灼、微波損傷內膜）（診刮、電灼、微波損傷內膜）n促絕經法促絕經法中藥人工周期n經后期經后期滋陰養(yǎng)血滋

15、陰養(yǎng)血n經間期經間期補腎活血補腎活血n經前期經前期平補陰陽平補陰陽n經期經期行氣活血行氣活血nn促卵泡湯：促卵泡湯：n 腎陽虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、仙腎陽虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、仙靈脾、仙茅、巴戟、當歸靈脾、仙茅、巴戟、當歸n 腎陰虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、旱腎陰虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、旱蓮草、女貞子、首烏、丹參蓮草、女貞子、首烏、丹參n促排卵湯：促排卵湯：n 腎陽虛型：丹參、赤芍、桃仁、紅花、茺蔚子、腎陽虛型：丹參、赤芍、桃仁、紅花、茺蔚子、桂枝、當歸、續(xù)斷、香附、雞血藤桂枝、當歸、續(xù)斷、香附、雞血藤n 腎陰虛型：丹參、赤芍、桃仁、紅花、茺蔚子、腎陰虛型

16、：丹參、赤芍、桃仁、紅花、茺蔚子、熟地、杞子、澤蘭、香附、苡仁熟地、杞子、澤蘭、香附、苡仁n促黃體湯：促黃體湯：n 腎陽虛型：菟絲子、熟地、當歸、山藥、腎陽虛型：菟絲子、熟地、當歸、山藥、阿膠、龜板、續(xù)斷、首烏阿膠、龜板、續(xù)斷、首烏n 腎陰虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、腎陰虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、旱蓮草、女貞子、首烏、龜板、杞子、丹皮旱蓮草、女貞子、首烏、龜板、杞子、丹皮n活血調經湯：活血調經湯：n 腎陽虛型：丹參、赤芍、熟地、川芎、茺腎陽虛型：丹參、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、當歸、香附、澤蘭蔚子、當歸、香附、澤蘭n 腎陽虛型：丹參、赤芍、熟地、茯苓、茺腎陽虛型：丹參、赤芍、熟地

17、、茯苓、茺蔚子、當歸、香附、澤蘭蔚子、當歸、香附、澤蘭附：功能失調性子宮出血病n定義：指由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調引起的異常子宮出血，除外妊娠、血液病，且經檢查生殖器官無明顯器質性病變者n臨床表現：月經周期紊亂、經量過多、經期延長。n分類：無排卵型（85%），排卵型（15%）。無排卵型功血n病因：促性腺激素或卵巢激素在釋出或調節(jié)方面的變化。 精神因素、環(huán)境氣候、全身性疾病-影響性腺軸的相互調節(jié) 營養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂-影響激素的合成、轉運和對靶器官的效應。無排卵型功血n病理：單一雌激素刺激而無孕酮對抗而引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。n青春期患者排卵機制不完善（青春期，下丘腦

18、、垂體的調節(jié)功能未趨成熟，對雌激素的正反饋存在缺陷，FSH呈持續(xù)低水平，LH無高峰）更年期因卵巢功能衰退 （剩余卵泡對FSH、LH的反應性低下，雌激素減少，對垂體的負反饋變弱，FSH、LH 升高，但不能形成排卵前高峰） n沒有排卵，卵巢只分泌雌激素而無孕激素分泌 在長期不同量雌激素作用下 子宮內膜增生，當雌激素水平波動時，發(fā)生子宮內膜表面出血或壞死剝落出血無排卵型功血n子宮內膜的病理變化n1、子宮內膜增生過長（簡單型、復雜型、不典型）n2、增生期子宮內膜n3、萎縮型子宮內膜無排卵型功血n診斷：診斷：n病史：年齡、月經史、婚育史及避孕，全身慢性病史，精神因素n癥狀：不規(guī)則出血，周期紊亂，經期長短

19、不一，出血量時多時少，甚至大量出血，或伴貧血n體格檢查：貧血貌，子宮在小正常，出血時子宮較軟。n輔助檢查：診刮、宮腔鏡、卵巢功能檢查（診刮時機：不規(guī)則流血，隨時刮宮；了解排卵或黃體功能 ，經前期或月經來潮6小時內）無排卵型功血n鑒別診斷鑒別診斷n全身性疾病n異常妊娠或妊娠并發(fā)癥n生殖道感染n生殖道腫瘤n性激素類藥物使用不當治療n一般治療n藥物治療 （止血、調整月經周期、促排卵）n手術治療治療n一般治療：營養(yǎng)、補鐵、VC和蛋白質，重度貧血輸血。出血時間長者預防感染，適當用凝血藥物。n藥物治療：原則：青春期以止血、調周、促排卵為主；圍絕經期止血后以調周、減少經量。 內分泌治療極為有效。使用性激素注

20、意：方案合理，使用最低有效劑量。藥物治療n（1） 止血止血：n1）雌激素雌激素：適用于青春期功血，尤其是內源性雌激素不足者。n苯甲酸雌二醇2mg肌注，68小時一次，可達到快速止血 n 己烯雌酚12mg口服，68小時一次，有效者23天內血止n血止后均以己烯雌酚每三天減1/3，直至維持量每日1mg，2周后加孕激素黃體酮10 mg肌注每日一次，或安宮黃體酮4 mg口服，每日二次，共710日，雌孕激素同時撤退，37天后撤藥性出血。n2）孕激素）孕激素：藥物性刮宮，適用于體內有一定雌激素水平患者。n少量出血：黃體酮20 mg，每日一次肌注，35天。n 更年期加丙睪2550 mg每日一次肌注。n多量出血：婦康片57.5 mg、婦寧片8 mg或安宮黃體酮810 mg，q6h，po，血少或止后改為q8h