高血壓患者健康管理服務規(guī)范第三版

1、高血壓患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象 轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。 二、服務內(nèi)容 （一）篩查 1.對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。 2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg 的居民在去除可 能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日 3 次測量血壓均高于正常，可初步 診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2 周內(nèi)隨訪 轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā) 性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。 3. 如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量 1 次

2、血壓， 并接受醫(yī)務人員的生活方式指導： （1）血壓高值（收縮壓 130139mmHg 和/或舒張壓 8589mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2 >BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰圍：男90cm（2.7 尺），女85cm（2.6 尺）為腹型肥胖 （3）高血壓家族史（一、二級親屬）； （4）長期膳食高鹽； （5）長期過量飲酒（每日飲白酒100ml）； （6）年齡55 歲。 （二）隨訪評估 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4 次面對面的隨訪。 （1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg 和（或） 舒

3、張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、 心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況 之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 （4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、 飲酒、運動、攝鹽情況等。 （5）了解患者服藥情況。 （三）分類干預 （1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至 140/90 m

4、mHg 以下；65 歲老年高血壓患者的血壓降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可進一步降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在 140/90 mmHg 基礎上再適當降低）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患 者，預約下一次隨訪時間。 （2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合其 服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 周內(nèi) 隨訪。 （3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新 的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn) 診情況。

5、 （4）對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進 目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。 （四）健康體檢 對原發(fā)性高血壓患者，每年進行 1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心 臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。 具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。 三、服務流程 （一）高血壓篩查流程圖 ( 二 )高血壓患者隨訪流程圖四、服務要求 （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按 照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)

6、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站） 醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū) 衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行 規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和 作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。 （五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務。 （六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 五、

7、工作指標 （一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人 數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100。 （二）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的 高血壓患者人數(shù)×100。 注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則 判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓140 mmHg 和舒張壓90 mmHg（65 歲及以 上患者收縮壓150mmHg 和舒張壓90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標。 六、附件 高血壓患者隨訪服務記錄表隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭

8、 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg)體質(zhì)指數(shù)（BMI)kg/m2）心率（次/分鐘）其 他生活方式指導日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（咸淡） 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差

9、1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱

10、2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名附件高血壓患者隨訪服務記錄表姓 名： 編號-填表說明： 1本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢 表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。 2體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m 2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫

11、目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要 求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。 如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?3生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共 同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“×× 支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于 白酒“××兩”，斜線后填

12、寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。（啤酒/10= 白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次周，××分鐘次”。橫線上填寫 目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在 列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。 4輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。 5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 6藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥 物，何種不良反應。 7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在 4 種分類結(jié)果中選擇一 項在“”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”是指血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意” 是指血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”是指存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”是指出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同 時結(jié)合上次隨訪情況確定患