臨床藥師在安全用藥方面的實(shí)踐

1、臨床藥師在安全用藥方面的實(shí)踐臨床藥師在安全用藥方面的實(shí)踐不合理應(yīng)用不合理應(yīng)用-致病致病合理安全使用合理安全使用-治病治病 中共中央政治局2015年5月29日下午就健全公共安全體系進(jìn)行第二十三次集體學(xué)習(xí)。習(xí)近平在主持學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)：黨的十八大提出要加強(qiáng)公共安全體系建設(shè)，黨的十八屆三中全會(huì)圍繞健全公共安全體系提出食品藥品安全等方面體制機(jī)制改革任務(wù)。中共中央總書記習(xí)近平主持中央政治局中共中央總書記習(xí)近平主持中央政治局集體學(xué)習(xí)集體學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)食品藥品安全強(qiáng)調(diào)食品藥品安全 目標(biāo)目標(biāo)五五、加強(qiáng)特殊藥物管理，加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全提高用藥安全【目的】【目的】患者用藥安全方面存在的問(wèn)題，在醫(yī)療不良事件報(bào)告中

2、約占1/3以上，是患者安全的重點(diǎn)。保障患者用藥安全包括從藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個(gè)環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護(hù)師等多個(gè)職種，以及患者本人，需要通過(guò)各方面共同努力，目標(biāo)是要做到 確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應(yīng)浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江朱江 如何做如何做 怎么做怎么做 -才能保障用藥安全才能保障用藥安全臨床藥師臨床藥師 1.1.藥品質(zhì)量的管理藥品質(zhì)量的管理 2.2.高警示藥品的管理高警示藥品的管理 3.3.臨床輸液的使用管理臨床輸液的使用管理 4.4.藥品不良反應(yīng)的管理藥品不良反應(yīng)的管理 5.5.在院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)在院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院浦東新區(qū)光明

3、中醫(yī)醫(yī)院朱江朱江影影響響因因素素環(huán)境因素環(huán)境因素藥品因素藥品因素人為因素人為因素其他其他影響藥品質(zhì)量的因素影響藥品質(zhì)量的因素藥藥品品質(zhì)質(zhì)量量的的管管理理浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江朱江 中華人民共和國(guó)藥品管理法中華人民共和國(guó)藥品管理法 第四章第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須制定和執(zhí)第四章第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須制定和執(zhí)行藥品保管制度，采取必要的措施，保證藥品質(zhì)行藥品保管制度，采取必要的措施，保證藥品質(zhì)量量。 冷藏冷藏避光避光藥品管理主要做到藥品管理主要做到環(huán)境因素環(huán)境因素藥藥品品質(zhì)質(zhì)量量的的管管理理浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江朱江中國(guó)藥典（2005年版）有關(guān)藥品貯藏術(shù)語(yǔ)的含

4、義 避光：指用不透光的容器包裝，如棕色容器或黑紙包裹的無(wú)色透明、半透明容器； 密閉：指將容器密閉，以防塵土及異物進(jìn)入； 密封：指將容器密封以防風(fēng)化、吸潮、揮發(fā)或異物進(jìn)入 熔封或嚴(yán)封：指將容器熔封存或用適宜材料嚴(yán)封，以防空氣與水分的侵入并防止污染； 陰涼處：指不超過(guò)20； 涼暗處：指避光并不超過(guò)20； 冷處：指210。（說(shuō)明書一般是2-8 ） 相對(duì)濕度：一般應(yīng)保持在45-75 藥品貯藏術(shù)語(yǔ)說(shuō)明藥品貯藏術(shù)語(yǔ)說(shuō)明藥藥品品質(zhì)質(zhì)量量的的管管理理 1.1.藥品質(zhì)量的管理藥品質(zhì)量的管理 2.2.高警示藥品的管理高警示藥品的管理 3.3.臨床輸液的使用管理臨床輸液的使用管理 4.4.藥品不良反應(yīng)的管理藥品不良

5、反應(yīng)的管理 5.5.在院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)在院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江朱江管理原則管理原則嚴(yán)格管理嚴(yán)格管理歸類標(biāo)識(shí)歸類標(biāo)識(shí)規(guī)范使用規(guī)范使用高高警警示示藥藥品品的的管管理理A A級(jí)高警示藥品目錄級(jí)高警示藥品目錄1 1靜脈用腎上腺素受體激動(dòng)靜脈用腎上腺素受體激動(dòng)藥藥鹽酸腎上腺素注射液、重酒石酸去甲腎鹽酸腎上腺素注射液、重酒石酸去甲腎上腺素注射液、鹽酸多巴酚丁胺注射液、上腺素注射液、鹽酸多巴酚丁胺注射液、重酒石酸間羥胺注射液、鹽酸多巴胺注重酒石酸間羥胺注射液、鹽酸多巴胺注射液射液2 2靜脈用腎上腺素體拮抗劑靜脈用腎上腺素體拮抗劑普奈洛爾、美托洛爾普奈洛爾、美托洛爾3 3高滲葡萄糖注

6、射液（高滲葡萄糖注射液（20% 20% 或以上）或以上）50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液4 4胰島素制劑，皮下或靜脈胰島素制劑，皮下或靜脈用用精蛋白生物合成人胰島素注射液、生物精蛋白生物合成人胰島素注射液、生物合成人胰島素注射液、胰島素注射液合成人胰島素注射液、胰島素注射液5 5血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥注射用硝普鈉注射用硝普鈉A A級(jí)高警示藥品目錄級(jí)高警示藥品目錄6 6高濃度電解質(zhì)制劑高濃度電解質(zhì)制劑10%10%氯化鉀注射液、氯化鉀注射液、10%10%氯化鈉注射液、氯化鈉注射液、25%25%硫酸鎂注射液硫酸鎂注射液7 7吸入或靜脈全身麻醉藥吸入或靜脈全身麻醉藥氯胺酮注射液、丙泊酚注射液氯胺酮注

7、射液、丙泊酚注射液8 8靜脈用強(qiáng)心藥?kù)o脈用強(qiáng)心藥去乙酰毛花苷注射液去乙酰毛花苷注射液9 9靜脈用抗心律失常藥?kù)o脈用抗心律失常藥鹽酸普羅帕酮注射液、胺碘酮、利多鹽酸普羅帕酮注射液、胺碘酮、利多卡因卡因1010靜脈用改變心肌力藥?kù)o脈用改變心肌力藥地高辛、米力農(nóng)地高辛、米力農(nóng)1111其他其他注射用三氧化二砷注射用三氧化二砷B B級(jí)高級(jí)高警示警示藥品藥品1.1.抗血栓藥抗血栓藥肝素鈉注射液、依諾肝素鈉注射液、低分子量肝素鈉注射肝素鈉注射液、依諾肝素鈉注射液、低分子量肝素鈉注射液、華法林片、尿激酶液、華法林片、尿激酶2.2.放射性靜脈造影劑放射性靜脈造影劑復(fù)方泛影葡胺注射液、碘海醇復(fù)方泛影葡胺注射液、碘

8、海醇3.3.靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥?kù)o脈用中度鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖注射液、苯巴比妥鈉注射液、地西泮注射液、水咪達(dá)唑侖注射液、苯巴比妥鈉注射液、地西泮注射液、水合氯醛（兒童口服）合氯醛（兒童口服）B B級(jí)高級(jí)高警示警示藥品藥品4.4.阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射給藥阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射給藥 芬太尼注射液、嗎啡注射液、哌替啶注射液、舒芬芬太尼注射液、嗎啡注射液、哌替啶注射液、舒芬太尼注射液、太尼注射液、 鹽酸瑞芬太尼鹽酸瑞芬太尼5.5.注射用抗腫瘤藥注射用抗腫瘤藥 注射用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、注射用環(huán)磷酰胺、順注射用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、注射用環(huán)磷酰胺、順鉑注射液、注射用硫酸長(zhǎng)春新堿鉑注射液、注射用硫酸長(zhǎng)春新堿6.6.其他其他

9、 異丙嗪注射劑、縮宮素注射液、凝血酶凍干粉、速異丙嗪注射劑、縮宮素注射液、凝血酶凍干粉、速尿針、氨茶堿、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液尿針、氨茶堿、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)(TPN)C C級(jí)高警示藥品級(jí)高警示藥品 編號(hào)編號(hào)藥品種類藥品種類 編號(hào)編號(hào)藥品種類藥品種類 1 1口服降糖藥口服降糖藥5 5肌肉松弛劑肌肉松弛劑( (如維庫(kù)溴如維庫(kù)溴銨銨) )2 2甲氨蝶呤片（口服，甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）非腫瘤用途）6 6口服化療藥口服化療藥3 3阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服7 7腹膜和血液透析液腹膜和血液透析液4 4脂質(zhì)體藥物脂質(zhì)體藥物8 8中藥注射劑中藥注射劑配齊警示標(biāo)志 1.1.藥品質(zhì)量的管理藥品質(zhì)

10、量的管理 2.2.高警示藥品的管理高警示藥品的管理 3.3.臨床輸液的使用管理臨床輸液的使用管理 4.4.藥品不良反應(yīng)的管理藥品不良反應(yīng)的管理 5.5.在院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)在院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)臨床輸液的臨床輸液的“6”6”度度 輸液的輸液的酸堿度酸堿度(PH(PH值值) ) 藥物藥物的酸堿度的酸堿度+ +溶劑溶劑的酸的酸堿度堿度 滴注滴注速度速度藥物的半衰期（藥物的半衰期（T T1/21/2）、血藥濃度）、血藥濃度 輸液輸液溫度溫度 稀釋稀釋濃度濃度 藥物的濃度、穩(wěn)定性等藥物的濃度、穩(wěn)定性等 輸液的輸液的濃度梯度濃度梯度( (滲透壓滲透壓)藥物的滲透壓藥物的滲透壓 光度光度( (是否要避光是否要避光)藥物的光

11、敏度藥物的光敏度輸液的酸堿度輸液的酸堿度(PH(PH值值) ) pH是藥物配伍禁忌的一個(gè)主要誘因，溶液變色、沉淀、肉眼不可見(jiàn)的物理、化學(xué)變化； 血液pH值為7.35-7.45； pH7.0為酸性，9.0為強(qiáng)堿性； 超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜； pH 8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性；浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江朱江 品名品名PHPH范圍范圍備注備注葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液乳酸鈉林格注射液滅菌注射用水滅菌注射用水碳酸氫鈉注射液碳酸氫鈉注射液3.2-5.53.2-5.53.5-5.

12、53.5-5.54.5-7.04.5-7.06.0-7.56.0-7.55.0-7.05.0-7.07.5-8.57.5-8.5含含CaCa2+2+溶媒的溶媒的PHPH值值中國(guó)藥典中國(guó)藥典.二部二部S.2010 輸液量過(guò)大或輸液速度過(guò)快，可使循環(huán)血量突然增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭和肺水腫。輸液的速度輸液的速度人為因素人為因素常見(jiàn)中藥注射劑滴速的說(shuō)明常見(jiàn)中藥注射劑滴速的說(shuō)明藥品名稱藥品名稱說(shuō)明書規(guī)定說(shuō)明書規(guī)定備注備注丹紅注射液康艾注射液康萊特注射液緩慢滴注老人、兒童以2040滴/分為宜，成年人以4060滴/分為宜首次使用，滴注速度應(yīng)緩慢，開(kāi)始10分鐘滴速應(yīng)為20滴/分鐘，20分鐘后可持續(xù)增

13、加，30分鐘后可控制在40-60滴/分鐘 特殊人群（特別是老年患者）用藥要加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù) 用藥過(guò)程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開(kāi)始30s 靜脈滴注時(shí)應(yīng)小心，防止?jié)B漏血管外而引起刺激疼痛；冬季可用30溫水預(yù)熱，以免除物理性刺激參附注射液 本品保存不當(dāng)時(shí)可能影響產(chǎn)品質(zhì)量。使用前必須對(duì)光檢查。注射用丹參多酚酸鹽 偶有患者在輸液中因靜滴速度快致輕度頭痛丹參川芎嗪注射液靜脈滴注速度不宜過(guò)快 如有結(jié)晶析出，用溫水加熱溶解即可注射用紅花黃色素滴速不高于30滴/分 有出血傾向者慎用2022-2-827常見(jiàn)中藥注射劑滴速的說(shuō)明常見(jiàn)中藥注射劑滴速的說(shuō)明藥品名稱藥品名稱說(shuō)明書規(guī)定說(shuō)明書規(guī)定備注備注痰熱清注射液嚴(yán)格控

14、制輸液速度，兒童以30-40滴/分為宜，成年人以30-60滴/分為宜稀釋溶媒的溫度要適宜，確保在輸液時(shí)藥液為室溫，一般在20-30之間為宜疏血通注射液緩慢滴入用藥過(guò)程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開(kāi)始30分鐘，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥并采取救治措施血必凈注射液40滴/分本品與其他注射劑同時(shí)使用時(shí)，要用50ml生理鹽水間隔，不宜混合使用艾迪注射液給藥速度開(kāi)始15滴分，30分鐘后如無(wú)不良反應(yīng)，給藥速度控制在50滴/分因本品含有微量斑蝥素，外周靜脈給藥時(shí)注射部位靜脈有一定刺激，可在靜滴本品前后給予2利多卡因5ml加入0.9氯化鈉注射液100ml靜滴醒腦靜注射液本品為芳香性藥物，開(kāi)啟后應(yīng)立即使用，防止揮發(fā)。

15、2022-2-828 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的藥物調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的藥物 氯化鉀，使用時(shí)應(yīng)注意患者血鉀水平和輸液的鉀含量。輸入血漿中的鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移需要一定時(shí)間，如果輸入過(guò)快，則鉀離子來(lái)不及向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，過(guò)量后出現(xiàn)疲乏、肌張力降低、反射消失、周圍循環(huán)衰竭、心率減慢甚至心臟停搏?？刂?.75g/hr0.75g/hr 鈉鹽也不能過(guò)快，以免引起各種神經(jīng)毒性反應(yīng)，如嗜睡、神經(jīng)錯(cuò)亂和幻覺(jué)、驚厥、蛛網(wǎng)膜炎、昏迷及致死性腦病等。 鎂、鈣等其他血清電解質(zhì)的濃度超出正常值也會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。治療酸中毒的乳酸鈉應(yīng)根據(jù)病人的二氧化碳結(jié)合力計(jì)算用量，速度控制在5050滴滴/mi/min內(nèi)。 易刺激血管引起靜脈炎的藥物易

16、刺激血管引起靜脈炎的藥物 此此類藥物有類藥物有紅霉素、磷霉素、萬(wàn)古霉素、兩性紅霉素、磷霉素、萬(wàn)古霉素、兩性霉素霉素B B等。等。 例：例：0.9g0.9g紅霉素紅霉素加入加入500ml500ml液體，患者自行加液體，患者自行加快速度，快速度，1h1h內(nèi)滴入后出現(xiàn)上肢腫脹，隨后逐漸出現(xiàn)內(nèi)滴入后出現(xiàn)上肢腫脹，隨后逐漸出現(xiàn)手指活動(dòng)受限及橈側(cè)肌肉萎縮。手指活動(dòng)受限及橈側(cè)肌肉萎縮。 適宜滴速在適宜滴速在4040滴滴/min/min左右，以免刺激周圍神經(jīng)左右，以免刺激周圍神經(jīng)。 血藥濃度超過(guò)安全范圍可引起毒血藥濃度超過(guò)安全范圍可引起毒性反應(yīng)的藥物性反應(yīng)的藥物氨茶堿、林可霉素、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、利

17、多卡因、普魯卡因等，這些藥物治療安全范圍窄，藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異大，引起的毒性反應(yīng)對(duì)個(gè)體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥物監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象。 -萬(wàn)古霉素滴注過(guò)快可引起“紅人綜合征”。 -氨基糖苷類抗生素，持續(xù)高濃度引起的耳毒性反應(yīng) 可致永久性耳聾。輸液的溫度輸液的溫度 輸液過(guò)程中，當(dāng)病人的體溫調(diào)節(jié)中樞缺乏對(duì)外來(lái)異常溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)時(shí)，也可能造成輸液反應(yīng)。 溫度過(guò)低可使血管收縮，張力增加而出現(xiàn)血壓升高和血管痙攣等癥狀，同時(shí)有些藥品如甘露醇會(huì)析出結(jié)晶，無(wú)法使用。 溫度過(guò)高可使血管擴(kuò)張，甚至血壓下降，同時(shí)有些藥品會(huì)變性失效。 輸液溫度一般應(yīng)維持在2534之間為宜。滲透壓滲透壓 滲透壓是以滲透壓是以人血漿的滲

18、透濃度為標(biāo)準(zhǔn)人血漿的滲透濃度為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量：來(lái)衡量： 正常血漿的滲透壓約為正常血漿的滲透壓約為280320mmol/L 低滲溶液低滲溶液340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物（靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物（10%葡萄糖葡萄糖藥物隨著配置溶液的種類、濃度的不同藥物隨著配置溶液的種類、濃度的不同而出現(xiàn)不同的滲透壓值而出現(xiàn)不同的滲透壓值 1g先鋒霉素在不同溶液中的滲透壓變化先鋒霉素在不同溶液中的滲透壓變化 溶 液 溶液量（ml) 滲透壓(mO

19、sm/L) 無(wú)菌注射用水 10 340 0.9%Nacl 10 600 0.9%Nacl 20 4260.9%Nacl 50 344 0.9%Nacl 100 3175%GS 50 321臨床常用藥物的滲透壓臨床常用藥物的滲透壓 藥物藥物滲透壓滲透壓藥物藥物滲透壓滲透壓阿霉素阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺352長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿6103%氯化鈉氯化鈉1030TPN1400甘露醇甘露醇10985%碳酸氫鈉碳酸氫鈉119050%葡萄糖葡萄糖2526 當(dāng)你把KCL140mEq/L加入5%GNS500ml中為病人輸液時(shí)， 你是否了解： 該藥的PH是4.5和滲透壓是642mOsm/L, 它會(huì)引

20、起化學(xué)性靜脈炎？ 20%甘露醇靜脈滴注（常規(guī)靜脈炎發(fā)生率為81.67%） 滴速為10ml/min時(shí)（甘露醇的滲透壓為1098 mOsm/L），血漿滲透壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，進(jìn)而局部血小板聚集并釋放前列素，靜脈壁通透性增強(qiáng)，白細(xì)胞浸潤(rùn)，并產(chǎn)生炎癥，同時(shí)釋放組織胺而使靜脈收縮變硬。浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院朱江朱江囑咐病人正確服用囑咐病人正確服用 控釋片、緩釋片、多層片-必須整片吞服，不能掰開(kāi)或研碎、溶化后服用，否則破壞結(jié)構(gòu)，影響療效。 每日三次（拉丁文縮寫tid）：病人普遍認(rèn)為每日三次是我們吃飯的三餐前后，這是不正確的，其意思是將一天24小時(shí)平均分成3段，每8小時(shí)服藥一次。 有

21、些藥不能和其他藥同時(shí)服用： 活菌制劑不能和抗生素同服。 中西藥聯(lián)用中不宜同時(shí)使用以免產(chǎn)生配伍禁忌。 服藥時(shí)間點(diǎn)：飯前、飯后人為因素人為因素 病病 例例 1 1外科患者，女，外科患者，女，2929歲，曾歲，曾有頭孢他啶過(guò)敏性休克史。行有頭孢他啶過(guò)敏性休克史。行膽囊結(jié)石手術(shù)。術(shù)后，膽囊結(jié)石手術(shù)。術(shù)后，克林霉克林霉素磷酸酯、硫酸依替米星素磷酸酯、硫酸依替米星輸液輸液后，繼續(xù)靜脈滴注中后，繼續(xù)靜脈滴注中/ /長(zhǎng)鏈長(zhǎng)鏈脂脂肪乳，肪乳，輸液輸液1010分鐘左右出現(xiàn)頭分鐘左右出現(xiàn)頭暈、胸悶、呼吸困難，至休克。暈、胸悶、呼吸困難，至休克。 病例分析病例分析v 病人曾有頭孢他啶過(guò)敏性休克史，所用藥物都可能引病人

22、曾有頭孢他啶過(guò)敏性休克史，所用藥物都可能引起過(guò)敏反應(yīng)起過(guò)敏反應(yīng)v 克林霉素磷酸酯、硫酸依替米星的不良反應(yīng)多為速發(fā)克林霉素磷酸酯、硫酸依替米星的不良反應(yīng)多為速發(fā)型，輸液型，輸液1010分鐘左右即可發(fā)生分鐘左右即可發(fā)生v 中中/ /長(zhǎng)脂肪乳為精煉的天然大豆油，易引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)長(zhǎng)脂肪乳為精煉的天然大豆油，易引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)v 病人輸注中病人輸注中/ /長(zhǎng)脂肪乳后隨即發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)長(zhǎng)脂肪乳后隨即發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)v 故懷疑為故懷疑為脂肪乳脂肪乳所致過(guò)敏反應(yīng)所致過(guò)敏反應(yīng)* 停用中長(zhǎng)鏈脂肪乳，抗炎可用原方案。停用中長(zhǎng)鏈脂肪乳，抗炎可用原方案。* 若更換抗生素，應(yīng)考慮對(duì)厭氧菌敏感的抗生素和有效若更換抗生素，應(yīng)考慮對(duì)厭氧菌

23、敏感的抗生素和有效膽汁濃度的的抗生素。如：甲硝唑或替硝唑。膽汁濃度的的抗生素。如：甲硝唑或替硝唑。* 應(yīng)嚴(yán)格掌握脂肪乳的輸液速度，因其是發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格掌握脂肪乳的輸液速度，因其是發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的重要因素。的重要因素。結(jié)果：結(jié)果：* 醫(yī)師停用脂肪乳，抗炎治療仍保持原方案；醫(yī)師停用脂肪乳，抗炎治療仍保持原方案；* 病人一周后出院。病人一周后出院。藥藥 師師 建建 議議 章丘市一醫(yī)院在治療肺炎中應(yīng)用頭孢哌酮靜滴，出現(xiàn)章丘市一醫(yī)院在治療肺炎中應(yīng)用頭孢哌酮靜滴，出現(xiàn)嚴(yán)重面部潮紅、胸痛、腹痛、頭痛、四肢痙攣等反應(yīng)，經(jīng)嚴(yán)重面部潮紅、胸痛、腹痛、頭痛、四肢痙攣等反應(yīng)，經(jīng)搶救幸免致死。搶救幸免致死。 病病 例

24、例 2 2 病例分析病例分析v 在治療同時(shí)給予氫化可的松在治療同時(shí)給予氫化可的松，v 氫化可的松注射液中含有乙醇?xì)浠傻乃勺⑸湟褐泻幸掖紇 頭孢哌酮可抑制乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)經(jīng)腎氫酶頭孢哌酮可抑制乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)經(jīng)腎氫酶1 1氧化為乙醛后，不能繼續(xù)氧化分解，造成乙醛在體氧化為乙醛后，不能繼續(xù)氧化分解，造成乙醛在體內(nèi)蓄積而致內(nèi)蓄積而致“雙硫侖樣雙硫侖樣”反應(yīng)反應(yīng) 屬于乙醛脫氫酶抑制劑的藥品有許多：包括胰島素、華屬于乙醛脫氫酶抑制劑的藥品有許多：包括胰島素、華法林、硝酸甘油、氯丙嗪、苯海拉明、硝酸異山梨酯、甲苯法林、硝酸甘油、氯丙嗪、苯海拉明、硝酸異山梨酯、甲苯磺丁脲；抗菌藥物有甲硝

25、唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、磺丁脲；抗菌藥物有甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黃霉素、及具有甲硫四氮唑側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的頭孢哌酮、頭孢替灰黃霉素、及具有甲硫四氮唑側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的頭孢哌酮、頭孢替安、頭孢替坦、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢他啶、頭孢唑肟安、頭孢替坦、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢米諾、頭孢孟多、頭孢呋辛、拉氧頭孢等抗生素，為、頭孢米諾、頭孢孟多、頭孢呋辛、拉氧頭孢等抗生素，為避免雙硫侖樣反應(yīng)，宜告戒患者在應(yīng)用上述藥品時(shí)及停藥避免雙硫侖樣反應(yīng)，宜告戒患者在應(yīng)用上述藥品時(shí)及停藥5 5日內(nèi)禁酒。同時(shí)對(duì)含乙醇的注射劑如氫化可的松、氯霉素等日內(nèi)禁酒。同時(shí)對(duì)含乙醇的注射劑如氫化可的松、氯霉

26、素等也禁忌應(yīng)用。也禁忌應(yīng)用。 藥藥 師師 建建 議議 1.1.藥品質(zhì)量的管理藥品質(zhì)量的管理 2.2.高警示藥品的管理高警示藥品的管理 3.3.臨床輸液的使用管理臨床輸液的使用管理 4.4.藥品不良反應(yīng)的管理藥品不良反應(yīng)的管理 5.5.在院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)在院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)院開(kāi)展ADRADR監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)醫(yī)院常常是發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的第一個(gè)地點(diǎn)。 處方藥、非處方藥醫(yī)務(wù)人員常常是ADR的直接接觸者。醫(yī)務(wù)人員是ADR患者的主要救治者。藥品不良反應(yīng)的深入研究離不開(kāi)醫(yī)院。42個(gè)科室16類藥物靜脈給藥1053例89.17新的、嚴(yán)新的、嚴(yán)重的重的ADR有有46例例(占占3.93)抗菌藥物480例占40.64%2

27、35例占19.90%20142014年上報(bào)年上報(bào)11811181例例ADRADR中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥品類別例數(shù)構(gòu)成比（）代表性藥物喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類頭孢菌素類青霉素類抗病毒類硝咪唑類糖肽類碳青霉稀類222164332013974346.2534.176.884.172.711.881.460.830.63乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（165）、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液（41）、乳酸環(huán)丙沙星注射液（9）等注射用乳糖酸阿奇霉素（150）、注射用阿奇霉素（12）等注射用鹽酸多西環(huán)素（33）注射用頭孢呋辛鈉（5）、注射用頭孢唑林鈉（4）等注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（9）、注射用哌拉西林鈉（2）等單

28、磷酸阿糖腺苷注射液（7）、利巴韋林注射液（2）奧硝唑注射液（6）、奧硝唑氯化鈉注射液注射用鹽酸萬(wàn)古霉素（4）注射用美羅培南（2）、注射用亞胺培南西司他丁鈉引發(fā)引發(fā)ADRADR的抗感染藥及構(gòu)成比的抗感染藥及構(gòu)成比 下列哪些因素會(huì)導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)？A.質(zhì)量不合格 B.藥品雜質(zhì) C.使用方法不當(dāng) D.藥品性質(zhì)E.患者自身體質(zhì)答案：答案：BCDE阿托品治療胃腸道痙攣時(shí)引起口干阿托品治療胃腸道痙攣時(shí)引起口干特非那丁的心臟毒性特非那丁的心臟毒性鎮(zhèn)靜催眠藥品引起次晨的宿醉現(xiàn)象鎮(zhèn)靜催眠藥品引起次晨的宿醉現(xiàn)象青霉素引起過(guò)敏反應(yīng)青霉素引起過(guò)敏反應(yīng)長(zhǎng)期使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)長(zhǎng)期使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)

29、肝細(xì)胞缺乏乙酰化酶服用異煙肼出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎肝細(xì)胞缺乏乙?；阜卯悷熾鲁霈F(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎長(zhǎng)期使用杜冷丁后的依賴性長(zhǎng)期使用杜冷丁后的依賴性首次服用降壓藥導(dǎo)致血壓驟降首次服用降壓藥導(dǎo)致血壓驟降長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素停藥后病情惡化長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素停藥后病情惡化沙利度胺引起海豹肢畸形胎兒沙利度胺引起海豹肢畸形胎兒副作用副作用毒性作用毒性作用后遺效應(yīng)后遺效應(yīng)變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)繼發(fā)反應(yīng)繼發(fā)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)藥物依賴性藥物依賴性首劑效應(yīng)首劑效應(yīng)致畸作用致畸作用停藥綜合癥停藥綜合癥藥品不良反應(yīng)的可能原因藥品不良反應(yīng)的可能原因ADR發(fā)發(fā)生的可生的可能原因能原因藥物因素機(jī)體因素給藥方法其他因素藥藥物物因因素素1

30、藥理作用藥理作用2藥物相互作用藥物相互作用3藥物的理化性質(zhì)、副產(chǎn)物、分解藥物的理化性質(zhì)、副產(chǎn)物、分解產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物的作用產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物的作用4藥物賦形劑、溶劑、染色劑藥物賦形劑、溶劑、染色劑等附等附加劑的影響加劑的影響5藥物雜質(zhì)的影響藥物雜質(zhì)的影響藥品不良反應(yīng)的可能原因藥品不良反應(yīng)的可能原因機(jī)機(jī)體體因因素素1年齡2性別3遺傳和種族4病理狀態(tài)5食物、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)藥品不良反應(yīng)的可能原因藥品不良反應(yīng)的可能原因給給藥藥方方法法1 1給藥途徑給藥途徑2.2.給藥給藥間間隔和時(shí)辰隔和時(shí)辰3.3.給藥劑給藥劑量量和持續(xù)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間4.4.配伍和給藥速度配伍和給藥速度5.5.減藥或停藥減藥或停藥藥品不良反應(yīng)的可

31、能原因藥品不良反應(yīng)的可能原因其其他他因因素素1 1環(huán)境環(huán)境2 2生活、飲食習(xí)慣生活、飲食習(xí)慣藥品不良反應(yīng)的可能原因藥品不良反應(yīng)的可能原因5 5條內(nèi)容條內(nèi)容- -n 用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無(wú)合理的時(shí)間關(guān)系；用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無(wú)合理的時(shí)間關(guān)系；n 反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型；反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型；n 停藥或減量后反應(yīng)是否消失或減輕；停藥或減量后反應(yīng)是否消失或減輕；n 再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)；再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)；n 反應(yīng)是否可用并用藥物的作用、患者病情的進(jìn)展反應(yīng)是否可用并用藥物的作用、患者病情的進(jìn)展其它治療施來(lái)解釋其它治療施來(lái)解釋藥物不良反應(yīng)

32、因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)肯肯定定很可很可能能可能可能可疑可疑不可不可能能合理的時(shí)間順序合理的時(shí)間順序是是是是是是是是否否已知的藥物反應(yīng)類已知的藥物反應(yīng)類型型是是是是是是否否否否去激發(fā)可以改善去激發(fā)可以改善是是是是難以難以判定判定難以難以判定判定否否再激發(fā)重現(xiàn)再激發(fā)重現(xiàn)是是不明不明不明不明不明不明否否反應(yīng)可用其他因素反應(yīng)可用其他因素解釋解釋否否否否難以難以判定判定難以難以判定判定是是舉舉 例例 1 1 患者，女，患者，女，7171歲，因慢阻肺急性發(fā)作于門診歲，因慢阻肺急性發(fā)作于門診靜脈滴注莫西沙星氯化鈉靜脈滴注莫西沙星氯化鈉400mg400mg，連續(xù)用藥，連續(xù)用藥2

33、2日，日，第第3 3日，患者出現(xiàn)躁狂與抑郁，具有攻擊傾向。日，患者出現(xiàn)躁狂與抑郁，具有攻擊傾向。n用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無(wú)合理的時(shí)間關(guān)系；用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無(wú)合理的時(shí)間關(guān)系； 有有n反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型；反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型； 是是n停藥或減量后反應(yīng)是否消失或減輕；停藥或減量后反應(yīng)是否消失或減輕； 是是n再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)；再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)； 不明不明n反應(yīng)是否可用并用藥物的作用、患者病情的進(jìn)展其它治療施來(lái)反應(yīng)是否可用并用藥物的作用、患者病情的進(jìn)展其它治療施來(lái)解釋解釋 否否很可能很可能59舉舉 例例 2 2 靜滴萬(wàn)古霉素出現(xiàn)

34、“紅人綜合征”和嚴(yán)重白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 昆明某醫(yī)院治療一肺炎伴咳嗽、少量胸腔積液患者，痰培養(yǎng)有中間葡萄球菌，給予萬(wàn)古霉素0.5g，bid，連續(xù)4日，出現(xiàn)高熱、畏寒、昏迷，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.9109/L，緊急停藥，輸血、給予粒細(xì)胞集落刺激因子，經(jīng)3日治療后恢復(fù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為7.09109/L。分析與藥物直接抑制骨髓有關(guān)。 另外，萬(wàn)古霉素靜注過(guò)快，可見(jiàn)心臟停搏、變態(tài)、紅人或紅頸綜合征(Red man syndrome)，表現(xiàn)為藥物熱、皮疹、蕁麻疹、瘙癢，面、頸、胸、背、上身、上肢皮膚潮紅或血壓下降、針刺感、疼痛、肌痙攣、心動(dòng)過(guò)速。注射有關(guān)的發(fā)紅由組胺釋放所引起的。60 靜滴頭孢哌酮出現(xiàn)“失血性休克和低凝

35、血酶原血癥 河南省某醫(yī)院為例63歲女性膽石癥患者在圍手術(shù)期預(yù)防感染,術(shù)中應(yīng)用頭孢哌酮2g，bid,靜滴,于術(shù)后3h出現(xiàn)牙齦出血、手術(shù)創(chuàng)面滲血，醫(yī)師認(rèn)為是正常手術(shù)后出血和牙結(jié)石出血，繼續(xù)靜滴，結(jié)果于術(shù)后5h出現(xiàn)失血性休克(血紅蛋白5.7g/dl、血壓30/20mmHg)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 頭孢菌素中的頭孢孟多、頭孢唑林、頭孢孟多酯、頭孢特侖匹酯、頭孢泊肟匹酯、頭孢布烯、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、美羅培南可抑制腸道正常菌群，減少維生素K合成，導(dǎo)致維K依賴性凝血因子合成減少；并減弱凝血功能(低凝血酶原血癥)而致出血。舉舉 例例 3 361氟喹諾酮

36、類抗菌藥誘發(fā)精神病 北京郵電大學(xué)校醫(yī)院為一大三男性感冒患者，在診斷有繼發(fā)感染下開(kāi)具環(huán)丙沙星0.25g，bid，服用3日而致急性精神失常、休學(xué)而被索賠。目前，已有數(shù)百例導(dǎo)致精神異常的報(bào)道。 西安交大第一醫(yī)院對(duì)老年糖尿病合并足感染者靜滴左氧氟沙星0.2g(100ml)，當(dāng)?shù)稳?0ml時(shí)，突然出現(xiàn)煩躁、抽搐、呼吸急促、心率130次/min，立即停藥、糾正心衰、對(duì)抗過(guò)敏，2小時(shí)后出現(xiàn)房顫、血壓降低、呼吸停止而死。 氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依諾沙星等可引起過(guò)敏、過(guò)敏性休克、精神錯(cuò)亂、抑郁等，培氟沙星可引起神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、頭痛、失眠。舉舉 例例 4 4需重點(diǎn)關(guān)注的品種需重點(diǎn)

37、關(guān)注的品種關(guān)注抗菌藥物的不良反應(yīng)；關(guān)注抗菌藥物的不良反應(yīng)；關(guān)注中藥，尤其中藥注射劑的不良反應(yīng)；關(guān)注中藥，尤其中藥注射劑的不良反應(yīng)；關(guān)注新藥的關(guān)注新藥的ADRADR；關(guān)注重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種的藥品不良反應(yīng)；關(guān)注重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種的藥品不良反應(yīng)；關(guān)注關(guān)注藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)的品種。的品種。 1.1.藥品質(zhì)量的管理藥品質(zhì)量的管理 2.2.高警示藥品的管理高警示藥品的管理 3.3.臨床輸液的使用管理臨床輸液的使用管理 4.4.藥品不良反應(yīng)的管理藥品不良反應(yīng)的管理 5.5.在院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)在院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)75%以以上上住院患者住院患者 使用了腸使用了腸 外營(yíng)養(yǎng)藥外營(yíng)養(yǎng)藥30%以上以上 住院患者住院患者 使

38、用了使用了免免 疫增強(qiáng)藥疫增強(qiáng)藥20%以上以上 住院患者住院患者 使用了腸使用了腸外營(yíng)養(yǎng)藥外營(yíng)養(yǎng)藥近乎近乎100%住院患者使用了住院患者使用了輔助治療藥輔助治療藥物物臨床用藥有點(diǎn)亂！臨床用藥有點(diǎn)亂！2015年年4月全院金額前月全院金額前20藥品中輔助用藥藥品中輔助用藥15種：種：腦苷肌肽、復(fù)合輔酶、胸腺五肽、腦苷肌肽、復(fù)合輔酶、胸腺五肽、注射用骨肽、神經(jīng)節(jié)苷脂、核糖核酸、注射用骨肽、神經(jīng)節(jié)苷脂、核糖核酸、 磷酸肌酸鈉、紅花黃色素、門冬氨酸鉀、磷酸肌酸鈉、紅花黃色素、門冬氨酸鉀、 胞二磷膽堿、復(fù)合維生素、小牛血去蛋胞二磷膽堿、復(fù)合維生素、小牛血去蛋 白提取物、康艾白提取物、康艾2015年年5月全

39、院金額前月全院金額前20藥品中輔助用藥藥品中輔助用藥13種種臨床用藥有點(diǎn)亂！臨床用藥有點(diǎn)亂！用藥不適宜處方用藥不適宜處方廣州廣州 軍軍 區(qū)區(qū) 總總 醫(yī)醫(yī)院院 Page66Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital藥藥學(xué)學(xué)部部 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方（有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方（9 9條）：條）：（一）適應(yīng)證不適宜的；（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；（四）無(wú)正

40、當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。（九）其它用藥不適宜情況的。每月點(diǎn)評(píng)門診處方約每月點(diǎn)評(píng)門診處方約1200張張每月點(diǎn)評(píng)住院病歷每月點(diǎn)評(píng)住院病歷200多份多份每季度點(diǎn)評(píng)每季度點(diǎn)評(píng)I類切口手術(shù)抗菌藥預(yù)防使用類切口手術(shù)抗菌藥預(yù)防使用每月點(diǎn)評(píng)輔助用藥每月點(diǎn)評(píng)輔助用藥300多份多份藥師點(diǎn)評(píng)真的累！藥師點(diǎn)評(píng)真的累！Pharmacy Department of Guangzhou

41、General Hospital藥藥學(xué)學(xué)部部政策壓得非常緊政策壓得非常緊國(guó)家八部委發(fā)布了國(guó)家八部委發(fā)布了2011年年糾正醫(yī)糾正醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中 不正之風(fēng)專不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作實(shí)施項(xiàng)治理工作實(shí)施 意見(jiàn)；意見(jiàn)；廣州市正在進(jìn)行廣州市正在進(jìn)行“三打兩建三打兩建” ” 活活動(dòng)醫(yī)療行業(yè)是整治重點(diǎn)！動(dòng)醫(yī)療行業(yè)是整治重點(diǎn)！推行陽(yáng)光用藥，加大對(duì)亂收推行陽(yáng)光用藥，加大對(duì)亂收 費(fèi)、費(fèi)、大處方、濫檢查，收受大處方、濫檢查，收受 回扣等行回扣等行為查處力度！嚴(yán)肅為查處力度！嚴(yán)肅追究相關(guān)人責(zé)任！追究相關(guān)人責(zé)任！現(xiàn)實(shí)危機(jī)緊迫性凸顯現(xiàn)實(shí)危機(jī)緊迫性凸顯！廣州廣州 軍軍 區(qū)區(qū) 總總6醫(yī)院醫(yī)院 Page 6P

42、age 6超超常常處處方方無(wú)適應(yīng)無(wú)適應(yīng) 證用藥證用藥開(kāi)具開(kāi)具高價(jià)高價(jià)藥藥超說(shuō)明書超說(shuō)明書 用藥用藥開(kāi)具開(kāi)具2 2種以上藥理種以上藥理 作用相同藥物作用相同藥物無(wú)正當(dāng)理由無(wú)正當(dāng)理由廣州廣州 軍軍 區(qū)區(qū) 總總 醫(yī)醫(yī)院院 Page69Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital藥藥學(xué)學(xué)部部 姓名姓名：柯某：柯某廣州廣州 軍軍 區(qū)區(qū) 總總 醫(yī)醫(yī)院院 Page70Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital藥藥學(xué)學(xué)部部性別性別：男：男年齡年齡：34癥狀或診斷癥狀或診斷：上感、咳嗽、痰多：上感、咳嗽、痰多 單位：廣州市交通運(yùn)輸公司單位：廣州市交通運(yùn)輸公司 職