急性失血病人的液體復(fù)蘇與輸血(最新)

1、12外傷或手術(shù)可引起急性失血；外傷或手術(shù)可引起急性失血；急性失血未必都要輸血；急性失血未必都要輸血；有輸血指征不一定要輸全血；有輸血指征不一定要輸全血；只有合理輸血，才能節(jié)約用血。只有合理輸血，才能節(jié)約用血。節(jié)約用血的措施有三條：節(jié)約用血的措施有三條：一是杜絕不合理用血；一是杜絕不合理用血；二是開(kāi)展成分輸血；二是開(kāi)展成分輸血；三是提倡自體輸血。三是提倡自體輸血。3一、一、 病理生理病理生理失血量和休克分度失血量和休克分度 臨床癥狀取決于失血量和速度。臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量失血量15%血容量，心率血容量，心率，無(wú)休克癥狀。，無(wú)休克癥狀。 20%早期休克早期休克 30%明顯休克明顯休

2、克 40%重度休克重度休克 大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量40%血容量。血容量。 診斷的難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；診斷的難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；治療的關(guān)鍵在于及時(shí)擴(kuò)容（治療的關(guān)鍵在于及時(shí)擴(kuò)容（而不是輸血而不是輸血）。）。 4病程早期病程早期Hb和和Hct不能反映失血量不能反映失血量失血早期血液未稀釋，失血早期血液未稀釋，Hb和和Hct可正常；可正常；大量擴(kuò)容后，大量擴(kuò)容后，RBC可能被過(guò)度稀釋；可能被過(guò)度稀釋；失血伴有功能性細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙失血伴有功能性細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙而使血液濃縮。而使血液濃縮。5失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移失血后的代償機(jī)制和

3、液體轉(zhuǎn)移 1.血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（自身輸血）血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（自身輸血） 2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸液自身輸液) 失血失血1000ml，最初達(dá)，最初達(dá)120ml/h，漸，漸 減慢減慢 失血失血2000ml，5001000ml/第第1h 63.組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 這種液體轉(zhuǎn)移與細(xì)胞膜受損，這種液體轉(zhuǎn)移與細(xì)胞膜受損，Na+-K+-ATP酶活性下降有關(guān)；酶活性下降有關(guān)； * 急性失血時(shí)血容量急性失血時(shí)血容量，組織間液，組織間液。 組織間液近似于晶體鹽溶液組織間液近似于晶體鹽溶液 * 不用晶體液補(bǔ)充這種不用晶體液補(bǔ)充這種“額外額外”

4、減少，導(dǎo)致減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果（嚴(yán)重后果（急性腎衰急性腎衰）。）。7 體液（約占體重體液（約占體重60%) 細(xì)胞外液細(xì)胞外液20% 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液40% 血管內(nèi)血管內(nèi) 組織間液組織間液 （細(xì)胞內(nèi)間隙）（細(xì)胞內(nèi)間隙） 5% 15% 血容量血容量 約體重約體重 7% l 正常成人血容量為正常成人血容量為7075ml/kg體重體重 8二、擴(kuò)容治療二、擴(kuò)容治療 不同液體的擴(kuò)容效果不同液體的擴(kuò)容效果 5%白蛋白白蛋白500ml 25%白蛋白白蛋白100ml 細(xì)胞外細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 500ml 血管血管 組織組織血管血管 組織組織 內(nèi)內(nèi) 間隙間隙 內(nèi)內(nèi) 間隙間隙 450ml

5、 50ml 450ml 350ml 平均擴(kuò)容效果略小于平均擴(kuò)容效果略小于1 平均擴(kuò)容效果略小于平均擴(kuò)容效果略小于5范圍：擴(kuò)容范圍：擴(kuò)容250750ml 范圍：擴(kuò)容范圍：擴(kuò)容300600ml (休克病人早期擴(kuò)容不能休克病人早期擴(kuò)容不能 使用分子量大的膠體液使用分子量大的膠體液)9 5%GS 3000ml 等滲含鈉液等滲含鈉液3000ml 細(xì)胞外細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 1000ml 3000ml 血管血管 組織組織 血管血管 組織組織 內(nèi)內(nèi) 間隙間隙 2000ml 內(nèi)內(nèi) 間隙間隙 250ml 750ml 750ml 2250ml 擴(kuò)容效果擴(kuò)容效果1/12 擴(kuò)容效果擴(kuò)容效果

6、1/410 影響因素影響因素 ： * 原先容量丟失程度原先容量丟失程度 * 擴(kuò)容治療是否足夠擴(kuò)容治療是否足夠 * 原先膠體滲透壓（原先膠體滲透壓（COP） * 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性111.首批晶體液擴(kuò)容首批晶體液擴(kuò)容 早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵； 失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要； 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)先輸晶體液好；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)先輸晶體液好； 經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng)經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠先晶后膠”； 晶體液用量至少為失血量的晶體液用量至少為失血量的34倍；倍； 單純輸注全血單純輸注全血紅細(xì)胞也補(bǔ)充紅細(xì)胞也補(bǔ)充血

7、容量得到補(bǔ)充血容量得到補(bǔ)充組織間液缺少組織間液缺少2828% %死死亡亡率率70%70%全血全血+ +血漿血漿組織間液缺少組織間液缺少30%30%死亡率死亡率80%80%平衡鹽溶液平衡鹽溶液+ +紅細(xì)胞紅細(xì)胞存活率達(dá)存活率達(dá)70%70%13首批首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施 首批首批2000ml林格乳酸鈉液林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)內(nèi)輸入后的反應(yīng) 迅速反應(yīng)迅速反應(yīng) 短暫反應(yīng)短暫反應(yīng) 無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)生命體征生命體征 恢復(fù)正?；謴?fù)正常 短暫改善短暫改善 無(wú)改善無(wú)改善估計(jì)失血量估計(jì)失血量 20% 20%40% 40%追加晶體液追加晶體液 不一

8、定不一定 必必 需需 必必 需需輸輸 血血 不一定不一定 需需 要要 急急 需需備備 血血 配血備用配血備用 配好即輸配好即輸 緊急發(fā)血緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)手術(shù)干預(yù) 有可能有可能 很可能很可能 極有可能極有可能14 Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖 生理鹽水生理鹽水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 鈉液鈉液(平衡液）平衡液）5%葡萄糖葡萄糖 154 154 5 氯化鈉溶液氯化鈉溶液正常血漿正常血漿 142 103 27 5 5電解質(zhì)濃度電

9、解質(zhì)濃度 15 全血和血漿雖能擴(kuò)容，但擴(kuò)容時(shí)未必需要。全血和血漿雖能擴(kuò)容，但擴(kuò)容時(shí)未必需要。 2.膠體液擴(kuò)容膠體液擴(kuò)容 *人造膠體液（血漿代用品，代血漿）人造膠體液（血漿代用品，代血漿） 1.右旋糖酐（中分子、低分子）右旋糖酐（中分子、低分子） 2.明膠制劑：明膠制劑： 琥珀酰明膠（佳樂(lè)施，血定安）琥珀酰明膠（佳樂(lè)施，血定安） 脲聯(lián)明膠（海脈素，血代，菲克血?。╇迓?lián)明膠（海脈素，血代，菲克血?。?3.羥乙基淀粉（羥乙基淀粉（706代血漿，萬(wàn)汶，賀斯等）代血漿，萬(wàn)汶，賀斯等） *血漿蛋白制品（白蛋白，血漿蛋白制品（白蛋白，PPF） *血漿（血漿（不宜作擴(kuò)容劑不宜作擴(kuò)容劑） 16 未充分補(bǔ)充晶體液

10、之前，不宜補(bǔ)充膠體液：未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液： 有些膠體液的有些膠體液的COP血漿，把組織間隙的水血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水；分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水； 人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。 失血量失血量30%血容量，加用膠體液。血容量，加用膠體液。 “晶晶”與與“膠膠”的比例：的比例：2:1或或3:1，可達(dá)，可達(dá)4:117三、貧血時(shí)的代償機(jī)制三、貧血時(shí)的代償機(jī)制心肺功能正常，機(jī)體對(duì)貧血耐受力很強(qiáng)。心肺功能正常，機(jī)體對(duì)貧血耐

11、受力很強(qiáng)。 代償機(jī)制有三方面：代償機(jī)制有三方面：氧吸取率氧吸取率 正常人靜息時(shí)有正常人靜息時(shí)有70%的氧未被攝??；的氧未被攝取； 未被吸取的氧可通過(guò)攝取率未被吸取的氧可通過(guò)攝取率被機(jī)體利用；被機(jī)體利用； 嚴(yán)重貧血時(shí)氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率嚴(yán)重貧血時(shí)氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率，氧耗量維持恒定。氧耗量維持恒定。18心輸出量心輸出量 心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍；倍； 急性貧血時(shí)，最初心輸出量的增加靠心率急性貧血時(shí)，最初心輸出量的增加靠心率；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力，每搏輸出量，每搏輸出量； 血液稀釋血液稀釋血粘度血粘

12、度外周血管阻力外周血管阻力心輸出心輸出量量。19 DO2 =1.34SaO2 HbCO 10 DO2：氧輸送；：氧輸送； SaO2 ：動(dòng)脈血氧含量：動(dòng)脈血氧含量 ； CO：心輸出量：心輸出量 影響氧輸送（影響氧輸送（DO2） 的因素主要是心的因素主要是心輸出量（輸出量（CO）和血紅蛋白濃度（）和血紅蛋白濃度（ Hb ），），而而CO減少的威脅要大于減少的威脅要大于Hb 濃度的降低濃度的降低。20氧離曲線右移氧離曲線右移 Hb90100g/L開(kāi)始右移開(kāi)始右移 Hb65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。明顯右移，有利于組織攝氧。 * 有心肺疾患的病人對(duì)貧血的耐受力差；有心肺疾患的病人對(duì)貧血的耐受力差

13、； * 嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率氧耗量氧耗量， 耐受力耐受力。21四、輸血指征四、輸血指征圍手術(shù)期輸血指征圍手術(shù)期輸血指征* 傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的10/30指征于指征于1941年提出曾被廣泛認(rèn)同。年提出曾被廣泛認(rèn)同。 即即 Hb100g/L或或Hct0.30 近年研究表明：近年研究表明： 如無(wú)心肺疾患，如無(wú)心肺疾患，Hb在在100g/L左右不必輸血；左右不必輸血； 許多許多Hb100g/L兩組對(duì)比，兩組對(duì)比，術(shù)后死亡率分別為術(shù)后死亡率分別為5%和和3.2%，無(wú)顯著性差異。，無(wú)顯著性差異。 為此，為此，1988年美國(guó)年美國(guó)NIH建議把輸血指征降到建議把輸血指征降到70g/L。22 目前認(rèn)

14、為，輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮。目前認(rèn)為，輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮。 * 有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在指征定在100g/L； * 無(wú)心肺疾患的年輕病人無(wú)心肺疾患的年輕病人,Hb在在80100g/L可以耐受手術(shù)?？梢阅褪苁中g(shù)。23急性失血病人的輸血指征急性失血病人的輸血指征 * 大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。組織血流灌注。 * 如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正組織缺氧。組織缺氧。 * 失血量失血量20%血容量，只要輸液，不必輸血；血容量，只要輸液，

15、不必輸血； * 失血量失血量20%血容量，血容量，Hct0.30需要輸血；需要輸血；24 部分病人需要大量輸血。部分病人需要大量輸血。 大量輸血大量輸血：24h內(nèi)輸血量?jī)?nèi)輸血量自身血容量。自身血容量。 * 嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率和氧耗量和氧耗量，Hct提高到提高到0.35可降低死亡率?？山档退劳雎?。25 認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)是：認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)是： 術(shù)前無(wú)明顯貧血的手術(shù)失血術(shù)前無(wú)明顯貧血的手術(shù)失血600ml，不輸血有顧慮；，不輸血有顧慮；明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以保明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以?！捌桨财桨病?； 3.總想用全血，全血無(wú)法獲得，就用紅細(xì)胞與血漿搭配總想用全血，全

16、血無(wú)法獲得，就用紅細(xì)胞與血漿搭配 必須明確的問(wèn)題是：必須明確的問(wèn)題是： 如無(wú)心肺疾患，病人對(duì)貧血耐受力強(qiáng)；如無(wú)心肺疾患，病人對(duì)貧血耐受力強(qiáng)； 對(duì)于能耐受的貧血，用輸血治療不合理；對(duì)于能耐受的貧血，用輸血治療不合理； 骨髓功能正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營(yíng)養(yǎng)，骨髓功能正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營(yíng)養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復(fù)；短期內(nèi)恢復(fù)； 輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。26 全血和紅細(xì)胞輸注優(yōu)缺點(diǎn)比較全血和紅細(xì)胞輸注優(yōu)缺點(diǎn)比較 全全 血血 紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞提高攜氧能力兼擴(kuò)容提高攜氧能力兼擴(kuò)容 以較小的容量提高攜氧能力以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血必須同型輸血 同型或相容同型或相容含

17、全部抗凝保存液含全部抗凝保存液 抗凝劑隨血漿除去抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多血漿中含較多K+、 “保存損害產(chǎn)物保存損害產(chǎn)物”隨血漿隨血漿除去除去NH3、乳酸、乳酸 含較多白細(xì)胞、血小板碎屑含較多白細(xì)胞、血小板碎屑 白細(xì)胞、血小板碎屑較少白細(xì)胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分不能用于分離其它血液成分 一血多用一血多用27輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證 * 血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的攜氧血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的攜氧 能力；能力； * 提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好；提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好； * 紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人，不良反紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人

18、，不良反 應(yīng)少；應(yīng)少； * 添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）列為首選。添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）列為首選。28輸全血的適應(yīng)證輸全血的適應(yīng)證 * 全血能同時(shí)補(bǔ)充血容量和提高血液攜氧能力；全血能同時(shí)補(bǔ)充血容量和提高血液攜氧能力； * 全血可用于失血量大且有進(jìn)行性失血的休克病人。全血可用于失血量大且有進(jìn)行性失血的休克病人。 * 急性失血失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不急性失血失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不“全全”。 * 全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功能；全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功能； * 全血中因子全血中因子 和和 不穩(wěn)定，離體后活性逐漸衰減；不穩(wěn)定，離體后活性逐漸衰減； * 全血中細(xì)胞碎片多，全血中細(xì)胞碎片多

19、，“保存損害產(chǎn)物保存損害產(chǎn)物”多；多； * 全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重；全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重； * 全血比紅細(xì)胞更容易產(chǎn)生同種免疫；全血比紅細(xì)胞更容易產(chǎn)生同種免疫； * 全血比紅細(xì)胞不良反應(yīng)多。全血比紅細(xì)胞不良反應(yīng)多。29紅細(xì)胞輸注用于大量輸血紅細(xì)胞輸注用于大量輸血 * “晶晶”或并用或并用“膠膠”擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注是治療擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。失血性休克的主要輸血方案。 *大量輸血時(shí)，輸部分全血也是合理的大量輸血時(shí)，輸部分全血也是合理的 *組合組合“全血全血”，傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)大，不提倡，傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)大，不提倡 * 有人顧慮這樣治療會(huì)引起外周組織水腫或低有

20、人顧慮這樣治療會(huì)引起外周組織水腫或低蛋白血癥。蛋白血癥。30六、六、“不可避免不可避免”的外周組織水腫的外周組織水腫失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個(gè)階段：失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個(gè)階段：出血期：出血期 特點(diǎn)：血容量特點(diǎn)：血容量，組織間液，組織間液，細(xì)胞內(nèi)水，細(xì)胞內(nèi)水。 治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞。治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞。31：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期 特點(diǎn)：組織間液特點(diǎn)：組織間液（水腫），細(xì)胞內(nèi)液（水腫），細(xì)胞內(nèi)液， 血容量血容量。 治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。 水腫在止血后水腫在止血后1836h達(dá)高峰。達(dá)高峰。：利尿

21、期：利尿期 特點(diǎn)：尿量逐漸特點(diǎn)：尿量逐漸，水腫多在，水腫多在34天內(nèi)消退。天內(nèi)消退。 治療：限制鈉鹽和液體。治療：限制鈉鹽和液體。32水腫發(fā)生機(jī)制水腫發(fā)生機(jī)制 * 大量晶體液擴(kuò)容大量晶體液擴(kuò)容血漿蛋白被稀釋血漿蛋白被稀釋COP； * 組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于COP程程 度，度， 說(shuō)明說(shuō)明COP不是組織水腫的主要原因不是組織水腫的主要原因; * 水腫與嚴(yán)重感染、低血壓水腫與嚴(yán)重感染、低血壓組織間隙基質(zhì)結(jié)組織間隙基質(zhì)結(jié) 構(gòu)改變構(gòu)改變大量白蛋白滯留有關(guān)；大量白蛋白滯留有關(guān)； * 補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能 減輕組織水腫；減

22、輕組織水腫；33 * 水腫的原因也并非晶體液過(guò)量；水腫的原因也并非晶體液過(guò)量； * 限制晶體液、強(qiáng)制性利尿不能阻止水腫限制晶體液、強(qiáng)制性利尿不能阻止水腫; * 補(bǔ)足晶體液后補(bǔ)足晶體液后組織間隙靜水壓組織間隙靜水壓間間 隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流； 加上肝臟合成白蛋白加上肝臟合成白蛋白和白蛋白降解速和白蛋白降解速 度度；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天 內(nèi)消失。內(nèi)消失。34影響肺水腫發(fā)生的因素影響肺水腫發(fā)生的因素 * 晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注不會(huì)增加肺水腫的晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注不會(huì)增加肺水腫的發(fā)病率；發(fā)病率； * 提倡輸全血或血漿來(lái)

23、提高提倡輸全血或血漿來(lái)提高COP無(wú)必要。無(wú)必要。 * 這反映了擴(kuò)容治療到底應(yīng)該選這反映了擴(kuò)容治療到底應(yīng)該選“晶晶”還是還是“膠膠”； * “晶膠之爭(zhēng)晶膠之爭(zhēng)”由來(lái)已久；由來(lái)已久； 有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高；有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高； 另一些人認(rèn)為用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫；另一些人認(rèn)為用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫； 實(shí)際是不同病種得出不同結(jié)論。實(shí)際是不同病種得出不同結(jié)論。35 * 多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：關(guān)： 肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 COP 肺毛細(xì)血管基底膜的完整性受到破壞。肺毛細(xì)血管基底膜的完整性受到破壞。36*

24、 主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為：主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為： 用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋COP;但因但因肺間質(zhì)肺間質(zhì)COP也相應(yīng)也相應(yīng)、靜水壓、靜水壓和淋巴回流和淋巴回流；這些這些“水腫自限因素水腫自限因素”可抵銷可抵銷COP對(duì)肺水腫發(fā)對(duì)肺水腫發(fā)生生的影響。的影響。 創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴(kuò)容容易發(fā)創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴(kuò)容容易發(fā)生肺水腫；生肺水腫； 肺毛細(xì)血管通透性肺毛細(xì)血管通透性血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì)血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì) 肺間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫 再用膠體液擴(kuò)容再用膠體液擴(kuò)容 ARDS。37綜合統(tǒng)計(jì)資料表明：綜合統(tǒng)計(jì)資料表明： 晶體液擴(kuò)容的總體死亡率比膠體液擴(kuò)容低晶體

25、液擴(kuò)容的總體死亡率比膠體液擴(kuò)容低 5.7%； 創(chuàng)傷病人晶體液擴(kuò)容的死亡率比膠體液擴(kuò)創(chuàng)傷病人晶體液擴(kuò)容的死亡率比膠體液擴(kuò)容低容低12.3%。 非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴休克）膠體非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴休克）膠體液擴(kuò)容的死亡率比晶體液擴(kuò)容低液擴(kuò)容的死亡率比晶體液擴(kuò)容低7.8%。38強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)： 考慮擴(kuò)容對(duì)肺的影響時(shí)，擴(kuò)容液的總量、肺考慮擴(kuò)容對(duì)肺的影響時(shí)，擴(kuò)容液的總量、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓和有無(wú)合并感染，比選擇擴(kuò)容液毛細(xì)血管內(nèi)壓和有無(wú)合并感染，比選擇擴(kuò)容液種類更為重要；種類更為重要； 關(guān)鍵是擴(kuò)容時(shí)要加強(qiáng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)關(guān)鍵是擴(kuò)容時(shí)要加強(qiáng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè); 創(chuàng)傷合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴(kuò)

26、容液；創(chuàng)傷合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴(kuò)容液； 非外傷病人適合以膠體液為主的擴(kuò)容液非外傷病人適合以膠體液為主的擴(kuò)容液; 不輕意用血漿擴(kuò)容或治療低蛋白血癥不輕意用血漿擴(kuò)容或治療低蛋白血癥; 大量輸血可輸全血，但不是非用不可大量輸血可輸全血，但不是非用不可; 如果要輸全血，保存期太長(zhǎng)的血不宜應(yīng)用。如果要輸全血，保存期太長(zhǎng)的血不宜應(yīng)用。39七、大量輸血時(shí)病理性出血的常見(jiàn)原因：七、大量輸血時(shí)病理性出血的常見(jiàn)原因：低體溫（最常見(jiàn)，最易被忽視）低體溫（最常見(jiàn)，最易被忽視） 低體溫低體溫(35)血小板功能和凝血因子活性血小板功能和凝血因子活性出血。出血。持續(xù)性低血壓和低灌注持續(xù)性低血壓和低灌注 低血壓和低灌

27、注持續(xù)低血壓和低灌注持續(xù)30min1h組織缺氧和酸組織缺氧和酸中毒中毒凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活DIC。40肝病肝病 凝血因子合成凝血因子合成、AT、蛋白、蛋白C、蛋白、蛋白S合成合成 肝病肝病 纖溶亢進(jìn)（抑制物合成纖溶亢進(jìn)（抑制物合成） 脾功能亢進(jìn)，血小板脾功能亢進(jìn)，血小板 大量輸庫(kù)血或紅細(xì)胞大量輸庫(kù)血或紅細(xì)胞出血更加嚴(yán)重。出血更加嚴(yán)重。稀釋性血小板稀釋性血小板 大量失血并輸入大量庫(kù)血大量失血并輸入大量庫(kù)血稀釋性血小板稀釋性血小板。 輸血量達(dá)輸血量達(dá)1、2、3個(gè)自身血容量時(shí)，個(gè)自身血容量時(shí)， 自身血剩余量分別為自身血剩余量分別為37%、15%和和5%。 輸血量輸血量1.5個(gè)自身血容量時(shí)血小板個(gè)

28、自身血容量時(shí)血小板， 血小板血小板50109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。伴微血管出血應(yīng)輸血小板。41稀釋性凝血因子稀釋性凝血因子 輸血量輸血量2個(gè)自身血容量個(gè)自身血容量凝血因子凝血因子出血。出血。 PT或或APTT正常對(duì)照正常對(duì)照1.5倍應(yīng)輸倍應(yīng)輸FFP。 凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的常濃度的30%。 FFP劑量要足，劑量要足，1015ml/kg。 文獻(xiàn)報(bào)道：稀釋性血小板文獻(xiàn)報(bào)道：稀釋性血小板比稀釋性凝血因比稀釋性凝血因子子更為多見(jiàn)。更為多見(jiàn)。42八、關(guān)于輸新鮮血八、關(guān)于輸新鮮血 新鮮血的概念是符合下列條件：新鮮血的概念是符合下列條件： *

29、紅細(xì)胞接近紅細(xì)胞接近100%存活；存活； * 2,3-DPG接近正常；接近正常； * 鉀的含量不高。鉀的含量不高。 ACD5天（天（3天）天） 新鮮血新鮮血 CPD、CPDA10天天(7天天) 目前認(rèn)為目前認(rèn)為CPD或或CPDA保存保存7天內(nèi)的血即為天內(nèi)的血即為新鮮血。新鮮血。 （保存期短的庫(kù)血即為新鮮血）（保存期短的庫(kù)血即為新鮮血）43 著眼點(diǎn)在于著眼點(diǎn)在于2、3-DPG和和K+1、新生兒、特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者；、新生兒、特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者；2、嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；、嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；3、嚴(yán)重心肺疾患需要輸血者；、嚴(yán)重心肺疾患需要輸血者；4、急性失血伴持續(xù)

30、性低血壓或大量失血需要輸、急性失血伴持續(xù)性低血壓或大量失血需要輸血者；血者；5、DIC需要輸血者。需要輸血者。44 新鮮全血并不新鮮全血并不“全全”： l 所含的血小板和凝血因子濃度低；所含的血小板和凝血因子濃度低；l 保存保存12h的全血中血小板的功能大部分喪失；的全血中血小板的功能大部分喪失；l 因子因子最不穩(wěn)定，保存最不穩(wěn)定，保存1天活性喪失天活性喪失50%；l 因子因子也不穩(wěn)定，保存也不穩(wěn)定，保存3天活性喪失天活性喪失50%。l 輸新鮮全血治療或預(yù)防病理性出血不合理。輸新鮮全血治療或預(yù)防病理性出血不合理。l 輸新鮮全血來(lái)提升血小板和凝血因子不大可能；輸新鮮全血來(lái)提升血小板和凝血因子不大

31、可能；l 病人傷口滲血不止，試圖輸新鮮全血來(lái)治療效果差；病人傷口滲血不止，試圖輸新鮮全血來(lái)治療效果差；l 靠輸新鮮血或血漿來(lái)促進(jìn)傷口愈合是認(rèn)識(shí)上的偏差?？枯斝迈r血或血漿來(lái)促進(jìn)傷口愈合是認(rèn)識(shí)上的偏差。l 輸入的輸入的“全血全血”不等于病人丟失的全血不等于病人丟失的全血45急性失血的輸液輸血療法急性失血的輸液輸血療法容量損失 建議的液體和血液小于20% 晶體液為主，不輸血20%50% 晶體液或并用膠體液 紅細(xì)胞50%100% 晶體液、膠體液 紅細(xì)胞，可輸部分全血大于100% 除上述外，白蛋白、 血小板、新鮮冰凍血漿 酌情選用46急性失血補(bǔ)充療法中的血液學(xué)指標(biāo)急性失血補(bǔ)充療法中的血液學(xué)指標(biāo) 指標(biāo) 達(dá)

32、到的水平血容量 接近正常血紅蛋白 70100g/L血細(xì)胞比容（HCT） 0.24 0.30 血清總蛋白 大于50 g/L血小板 大于50109/LPT，APTT 小于1.5倍對(duì)照47l一、補(bǔ)充或恢復(fù)血容量（擴(kuò)容）一、補(bǔ)充或恢復(fù)血容量（擴(kuò)容） l二、提高血液的攜氧能力（治療失血性貧血）二、提高血液的攜氧能力（治療失血性貧血） l三、糾正凝血或止血障礙三、糾正凝血或止血障礙 l 皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑l 止血障礙止血障礙 粘膜出血粘膜出血l 穿刺部位流血不止穿刺部位流血不止l 廣泛微血管滲血廣泛微血管滲血l四、糾正低蛋白血癥（病人有水腫）四、糾正低蛋白血癥（病人有水腫） l五、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合五、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合l六、補(bǔ)充抗體，提高機(jī)體免疫力六、補(bǔ)充抗體，提高機(jī)體免疫力48 失