水電紊亂課件教案

1、l 第一節(jié)第一節(jié) 水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙第二節(jié)第二節(jié) 鉀代謝障礙鉀代謝障礙第三節(jié)第三節(jié) 鎂代謝障礙鎂代謝障礙第四節(jié)第四節(jié) 鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙12021/3/26 第一節(jié)第一節(jié) 水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙22021/3/26一、正常水、鈉代謝一、正常水、鈉代謝Normal metabolism of Water and Sodium32021/3/26(Water and electrolytes balance)水與電解質(zhì)平衡水與電解質(zhì)平衡v 體液的容量體液的容量(volume)v 化學(xué)成分化學(xué)成分(composition)v 滲透壓滲透壓(osmotic pressure)v

2、分布分布(distribution)相對(duì)恒定相對(duì)恒定 水、電解質(zhì)平衡在臨床上有重要的意義，糾水、電解質(zhì)平衡在臨床上有重要的意義，糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂的正水和電解質(zhì)平衡紊亂的輸液療法輸液療法是臨床上經(jīng)常是臨床上經(jīng)常使用和極為重要的治療手段。使用和極為重要的治療手段。42021/3/26( (一一) )體液的容量和分布體液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid) 體液體液(body fluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。52021/3/26Total body water (TBW) 60%v細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液Intr

3、acellular fluid (ICF)40v細(xì)胞外液細(xì)胞外液Extracellular fluid (ECF)組織間隙組織間隙15組織液組織液Interstitial fluid(ISF) 血漿血漿5%PlasmaTranscellular fluid(third spacethird space) 262021/3/26Body fluid TBW (%) Adult male TBW(%) Adult femaleTBW(%) InfantNormal605070Lean706080Obese504260q 年齡、性別、胖瘦年齡、性別、胖瘦72021/3/26(二二) 體液的電解質(zhì)成分

4、體液的電解質(zhì)成分 (Electrolyte in body fluid)ECF: Na+、 K + Cl-、 HCO3-ICF: K +、 Na+ 、 HPO42- Pr- 82021/3/26細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份細(xì)胞內(nèi)液mmol/L mEq/L組織間液mmol/L mEq/L血漿mmol/L mEq/LNaKCa2Mg2ClHCO3HPO42-SO42有機(jī)酸蛋白質(zhì)10 10160 160 微量 微量17.5 353 38 870 140 55145 1454 41.5 31 2 115 115 30 30 1 20.5 1 5 1141 141 4.1 4.1 2.5 51.5 31

5、03 103 27 27 1 20.5 1 516 92021/3/26102021/3/26（三）體液的滲透壓（三）體液的滲透壓(Osmotic pressure of body fluid) 280310 mOsm/L血漿滲透壓血漿滲透壓血漿晶體滲透壓血漿晶體滲透壓: Na+、 Cl-血漿膠體滲透壓：血漿蛋白質(zhì)血漿膠體滲透壓：血漿蛋白質(zhì)112021/3/26( (四四) )水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡1. 1.水的生理功能水的生理功能v促進(jìn)物質(zhì)代謝促進(jìn)物質(zhì)代謝v 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫v 潤(rùn)滑潤(rùn)滑v結(jié)合水結(jié)合水:與蛋白質(zhì)、粘多糖和磷脂結(jié)合與蛋白質(zhì)、粘多糖和磷脂結(jié)合122021/3/2

6、6（1） 細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)（2） 血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)（3） 體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)132021/3/26（1 1） 細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(water movement between outside-inside of cell) 水自由通過水自由通過, ,蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)、NaNa、K K、CaCa2+2+等不能等不能自由通過自由通過142021/3/26（2 2）血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)）血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(water movement between outside-inside of capillary) 蛋白質(zhì)等大分蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限子物質(zhì)受限

7、, ,水和電解質(zhì)自水和電解質(zhì)自由交換由交換152021/3/26Daily intake (ml/day)Daily output(ml/day) Drinking 1300 Urine 1500Water in food 900 Lungs 350Water of oxidation 300 Skin 500Stool 150Total 2500 Total 2500（3） 體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(Water movement between outside-inside of body) 162021/3/26v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水v皮膚

8、不顯性蒸發(fā)皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量生理需水量: : 1500ml/dayv糞便水糞便水172021/3/26( (五五) )電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 電解質(zhì)有有機(jī)電解質(zhì)電解質(zhì)有有機(jī)電解質(zhì)( (蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)) )和和無機(jī)電解質(zhì)（無機(jī)鹽無機(jī)電解質(zhì)（無機(jī)鹽) )兩部分。無機(jī)兩部分。無機(jī)電解質(zhì)的功能為電解質(zhì)的功能為: :v維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持體液的滲透壓和酸堿平衡v 維持神經(jīng)，肌肉和心肌細(xì)胞的靜息電維持神經(jīng)，肌肉和心肌細(xì)胞的靜息電位并參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成位并參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成v參與新陳代謝和生理功能的活動(dòng)參與新陳代謝和生理功能的活動(dòng)182021/3/261002

9、00mmol/L/D4050mmol/Kg體重60 40可交換 不可交換10ICF50ECF鈉平衡192021/3/26小兒水電解質(zhì)代謝的特點(diǎn)1. 體液占體重百分比明顯比成人高體液總量細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿成人兒童嬰兒新生兒60657080404040351520254055552. 正常嬰幼兒電解質(zhì)含量是年齡越小，Na含量 越多，而K、Ca2、P2的則是年齡越小，含量越少， Cl的含量不穩(wěn)定3.腎的調(diào)節(jié)功能不夠成熟4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠健全202021/3/26 （六）體液容量及滲透壓（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié) 細(xì)胞外液容量和滲透壓相對(duì)穩(wěn)定細(xì)胞外液容量和滲透壓相對(duì)穩(wěn)定是通過是通過神經(jīng)

10、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。212021/3/26粗調(diào)節(jié)粗調(diào)節(jié): :渴感渴感(thirst) 渴中樞渴中樞ECF滲透壓滲透壓 血容量血容量 渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感222021/3/26 細(xì)調(diào)節(jié)細(xì)調(diào)節(jié):抗利尿激素抗利尿激素 (antidiuretic hormone ，ADH)水通道蛋白水通道蛋白 ( aquaporins，AQP)心房利鈉肽心房利鈉肽 ( atrial natriuretic peptide ，ANP) 醛固酮醛固酮 (aldosterone，ADS)232021/3/261. 1.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone

11、, ADH)ECFECF滲滲透壓透壓有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量滲透壓滲透壓感受器感受器ADH腎腎重吸重吸收水收水ECFECF量量滲透壓滲透壓容量感受器容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素242021/3/262.2.醛固酮醛固酮(aldosterone)有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量醛固酮醛固酮腎重吸收腎重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +252021/3/26致致密密斑斑262021/3/263、心房鈉尿肽的調(diào)節(jié)作用、心房鈉尿肽的調(diào)節(jié)作用 272021/3/26l一組構(gòu)成水通道，并與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。一組構(gòu)成水通道，并與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。AQP0A

12、QP1AQP2AQP3AQP4AQP5AQP6AQP7AQP8AQP9AQP10AQP11AQP12對(duì)水有選擇性對(duì)水、甘油和尿素有選擇性分布眼晶狀體紅細(xì)胞膜近端小管髓袢降支集合管集合管主細(xì)胞基質(zhì)側(cè)和腦淚腺和頜下腺腎臟和脂肪細(xì)胞胰腺和結(jié)腸肝臟和白細(xì)胞小腸睪丸腎肝胰腺作用腎濃縮水通道腦水腫離子通道水脂肪代謝282021/3/26 ADH調(diào)節(jié)集合管重吸收水而濃縮尿液的調(diào)節(jié)集合管重吸收水而濃縮尿液的過程與過程與ADH受體受體V2R和和AQP2關(guān)系密切。關(guān)系密切。292021/3/264242歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部 絞痛絞痛3 3天入院。天入院。既往史既往史:2

13、0:20歲做過闌尾切除術(shù)。歲做過闌尾切除術(shù)。體檢：體檢： T 38.7T 38.7 C C，脈搏，脈搏104 beat/min104 beat/min BP 115/70 mmHg BP 115/70 mmHg 腹脹，有壓痛和反跳痛。腹脹，有壓痛和反跳痛。 皮膚和舌干燥，尿量皮膚和舌干燥，尿量5ml/h5ml/h化驗(yàn)：血化驗(yàn)：血NaNa152mmol/L, 152mmol/L, Cl Cl- -108mmol/L,108mmol/L, K K+ + 5.4mmol/L 5.4mmol/L， 尿比重尿比重1.0381.038Case study302021/3/26woman 38 ， 2-da

14、y history of weakness and postural dizziness（直立性眩暈直立性眩暈 ）History:laxative（瀉藥）瀉藥）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The mucous membrane is dryCase study312021/3/26Laboratory testNa+ = 1

15、40 mmol/LK+ = 3.3 mmol/LCl- 116 mmol/LUrine Na+ = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dLArterial pH = 7.25HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg What happened in these patients?322021/3/26二、水、鈉代謝紊亂的分類二、水、鈉代謝紊亂的分類332021/3/26v脫水脫水(dehydration) 高滲性高滲性 低滲性低滲性 等滲性等滲性v水過多水過多(water excess) 水中毒水中毒 鹽中毒鹽中毒 水水 腫腫類型類型（Classificatio

16、n）（一）根據(jù)體液的滲透壓（一）根據(jù)體液的滲透壓342021/3/26v低鈉血癥低鈉血癥（hyponatremia) The serum sodium concentration150 mmol/L 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥 高容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥 等容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥v正常血鈉性水紊亂正常血鈉性水紊亂 等滲性脫水等滲性脫水 水腫水腫（二）根據(jù)血鈉濃度和體液容量（二）根據(jù)血鈉濃度和體液容量352021/3/26 體液容量體液容量 血鈉濃度血鈉濃度 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓低血鈉性細(xì)胞外液減少 低容量性低鈉血癥 低滲性脫水高血鈉性體液容量減少 低容量性高鈉血癥

17、高滲性脫水正常血鈉性容量減少正常血鈉性容量減少 等容量性低鈉血癥 等滲性脫水等滲性脫水 （ADH分泌異常綜合癥） 低血鈉性體液容量增多 高容量性低鈉血癥 水中毒 高血鈉性體液容量增多 高容量性高鈉血癥 （ 醫(yī)源性或原發(fā)性）正常血鈉性組織間液增多 等容量性高鈉血癥 水腫 (原發(fā)性高鈉血癥） 等滲性脫水等滲性脫水 水腫 水、鈉代謝紊亂的分類總結(jié)水、鈉代謝紊亂的分類總結(jié)362021/3/26三、低鈉血癥三、低鈉血癥hyponatremia372021/3/26低滲性脫水低滲性脫水(Hypotonic dehydration)( (一一) )低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥 (hypovolemic

18、hyponatremia)vsodium loss water lossvserumNa+ 130 mmol/L vplasma osmotic pressure 失水失水水移入水移入 細(xì)胞細(xì)胞ECF滲滲 透壓透壓 ECF量量 血容量血容量 休克：休克：脈速、脈速、BP 、V萎陷萎陷ADH 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮質(zhì)血癥尿少、氮質(zhì)血癥尿尿Na+ 腦細(xì)胞腦細(xì)胞 腫脹腫脹 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+ 血滲透壓血滲透壓 組織液組織液 3. 3. 影響影響(effects)無渴感402021/3/26412021/3/26

19、4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) v適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液v原則上予等滲液以恢復(fù)細(xì)胞外液原則上予等滲液以恢復(fù)細(xì)胞外液容量，如出現(xiàn)休克，按休克處理。容量，如出現(xiàn)休克，按休克處理。v防治原發(fā)病，去除病因防治原發(fā)病，去除病因422021/3/26( (二二) ) 高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥(hypervolemic hyponatremia)432021/3/26又稱水中毒又稱水中毒(water intoxication)v 低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程低滲性液體在體內(nèi)潴留的病

20、理過程v serumNa+ 130 mmol/L v plasma osmotic pressure 280 mmol/L442021/3/262.2.原因原因 (causes) (1)(1) (decrease of water excretion) v 急、急、慢性慢性腎功能障礙腎功能障礙 水中毒最常發(fā)生在急性腎功能不全的水中毒最常發(fā)生在急性腎功能不全的病人而又輸液不當(dāng)時(shí)。病人而又輸液不當(dāng)時(shí)。v用無鹽水灌腸用無鹽水灌腸; ;v精神性飲水過量和持續(xù)性大量飲精神性飲水過量和持續(xù)性大量飲水；水；v靜脈輸少鹽水過多過快；靜脈輸少鹽水過多過快；v嬰幼兒嬰幼兒452021/3/26水潴留水潴留 3.

21、3. 影響影響(effects)ECF量量 ECF滲透壓滲透壓 水移入細(xì)胞水移入細(xì)胞血血Na+ 血液稀釋血液稀釋腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁嗜睡、躁動(dòng)、腦疝動(dòng)、腦疝ICF滲透壓滲透壓 ICF量量 462021/3/26472021/3/264 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) v 預(yù)防預(yù)防v 限水限水v排泄排泄:利尿利尿(使用利尿劑）使用利尿劑）v轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移: :小劑量高滲鹽水小劑量高滲鹽水 ( (減輕細(xì)胞水腫減輕細(xì)胞水腫) )482021/3/26（三）等容量性低鈉血癥（三）等容量

22、性低鈉血癥（isovolemic hyponatremia） 492021/3/26vserumNa+ 130 mmol/L v plasma osmotic pressure 150 mmol/L 150 mmol/L v plasma osmotic pressure plasma osmotic pressure 310 mOsm/L310 mOsm/Lv細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量均減少細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量均減少552021/3/262.2.原因原因 (causes) (1)(1)入量不足入量不足(decrease of intake) (2)(2)丟失過多丟失過多(lost from ECF

23、) v 水源斷絕水源斷絕v 喪失口渴感喪失口渴感v 進(jìn)食困難進(jìn)食困難 v經(jīng)皮膚經(jīng)皮膚: :大量出汗大量出汗v經(jīng)呼吸道：呼吸道蒸發(fā)經(jīng)呼吸道：呼吸道蒸發(fā) v經(jīng)腎：尿崩癥和滲透性利尿經(jīng)腎：尿崩癥和滲透性利尿v經(jīng)胃腸道：腸道失液（部分嬰幼兒腹瀉）經(jīng)胃腸道：腸道失液（部分嬰幼兒腹瀉）562021/3/26失水失水失失NaNa+ +渴中樞渴中樞口渴口渴 血容量血容量脈速脈速,BP,BP皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱ECF量量ECF滲透壓滲透壓 3. 3. 影響影響(effects)細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙幻覺幻覺, ,躁動(dòng)躁動(dòng) ADH 腎重吸收水腎重吸收水尿少比重高尿少比重高血血N

24、a+血漿滲透壓血漿滲透壓醛固酮分泌早期不增多晚期增多572021/3/26脫水熱脫水熱 (dehydration fever) 主要見于小兒，主要見于小兒，因因皮膚蒸發(fā)水皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。減少引起的體溫上升。 582021/3/26592021/3/264 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) v 及時(shí)補(bǔ)水及時(shí)補(bǔ)水v 適當(dāng)補(bǔ)鈉適當(dāng)補(bǔ)鈉v 適當(dāng)補(bǔ)鉀適當(dāng)補(bǔ)鉀602021/3/26特點(diǎn)特點(diǎn):血容量、血鈉均增高血容量、血鈉均增高612021/3/26622021/3/2663202

25、1/3/26642021/3/26652021/3/26662021/3/26672021/3/26682021/3/26五、五、 等滲性脫水等滲性脫水(Isotonic dehydration) v sodium loss water lossv serumNa+ 130150 mmol/Lv plasma osmotic pressure 280310 mOsm/L692021/3/262.2.原因原因 (causes) 丟失丟失(lost isotonic fluid) v 胃腸道丟失胃腸道丟失(gastrointestinal losses) : 麻痹性腸梗阻時(shí)麻痹性腸梗阻時(shí); 大量嘔

26、吐、腹瀉或胃、腸吸引；大量嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引； 新生兒消化道先天畸形所引起的消化液?jiǎn)适АＰ律鷥合老忍旎嗡鸬南簡(jiǎn)适?。v 皮膚丟失皮膚丟失(skin losses):大面積燒傷大面積燒傷v 液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙(accumulate in third space)：大量抽放胸、腹水大量抽放胸、腹水702021/3/26 3. 3. 影響影響(effects)ECFECF滲透壓正常，血滲透壓正常，血NaNa+ + 正常正常ECFECF減少減少 血容量血容量組織液量組織液量 ICFICF變化不明顯變化不明顯(1)(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？血漿滲透壓和血鈉的變化？(

27、2)(2)容量的變化？脫水的主要部位？容量的變化？脫水的主要部位？(3)(3)激素水平的變化？激素水平的變化？醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 712021/3/264242歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部 絞痛絞痛3 3天入院。天入院。既往史既往史:20:20歲做過闌尾切除術(shù)。歲做過闌尾切除術(shù)。體檢：體檢： T 38.7T 38.7 C C，脈搏，脈搏104 beat/min104 beat/min BP 115/70 mmHg BP 115/70 mmHg 腹脹，有壓痛和反跳痛。腹脹，有壓痛和反跳痛。 皮膚和舌干燥，尿量皮膚和舌干燥，尿量5ml/h5m

28、l/h化驗(yàn)：血化驗(yàn)：血NaNa 152 Cl 152 Cl- - 108 108 K K+ + 5.4 5.4 尿比重尿比重 1.0381.038Case study急性腸梗阻急性腸梗阻 722021/3/26woman 38， 2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩暈直立性眩暈 ）History:laxative（瀉藥）瀉藥）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg

29、 HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The mucous membrane is dryCase study732021/3/26Laboratory test:Na+ = 140 mmol/LK+ = 3.3 mmol/LCl- 116 mmol/LUrine Na+ = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dLArterial pH = 7.25HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg 742021/3/26Case study病史病史: :62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。歲男性，嵌頓性腹股溝疝入

30、院。體檢：體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：治療：術(shù)前術(shù)前 NS 1L 術(shù)中術(shù)中 NS 1.5L 術(shù)后術(shù)后 NS 1L GS 2L昏昏欲睡、躁動(dòng)，血昏昏欲睡、躁動(dòng)，血Na+125 mmol/L GS 1L昏迷、抽搐、死亡昏迷、抽搐、死亡What happened in the patient?752021/3/26脫水脫水低滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水特點(diǎn)失鈉多于失水,血鈉濃度130mmol/L,血漿滲透壓150mmol/L,血漿滲透壓310mmol/鈉水呈比例丟失,血容量減少,血鈉濃度和血漿滲透壓正常原因和機(jī)制經(jīng)腎丟失(利尿藥,

31、腎上腺皮質(zhì)功能不全,腎實(shí)質(zhì)性疾病,腎小管酸中毒)腎外丟失(消化道,皮膚,液體在第三間隙積聚)水?dāng)z入減少(水源斷絕,進(jìn)食困難或飲水困難)水丟失過多(經(jīng)呼吸道,皮膚,腎,胃腸道)嘔吐,腹瀉,大面積燒傷,大量抽放胸,腹水等使等滲性液體的大量丟失所造成的血容量減少對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液減少,易發(fā)生低血容量性休克血漿滲透壓低,無口渴感,飲水減少,多尿,晚期少尿有失水體征經(jīng)腎失水時(shí),尿鈉減少口渴細(xì)胞外液含量減少,細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移血液濃縮中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙不處理可通過不感性蒸發(fā)和呼吸途徑丟失水分而轉(zhuǎn)為高滲性脫水,補(bǔ)給過多的低滲液可轉(zhuǎn)為低滲性脫水防治補(bǔ)等滲液,如出現(xiàn)休克,按休克處理補(bǔ)水,缺水糾正后適當(dāng)補(bǔ)

32、鈉,補(bǔ)鉀臨床少見762021/3/261 1概念概念(concept) 過多的液體積聚在組織間隙。過多的液體積聚在組織間隙。Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces. 772021/3/262 2分類分類(Classification )局部性局部性(local edema)全身性全身性(anasarca)( (1) 1)按范圍按范圍心性、肝性、腎性、炎癥性、心性、肝性、腎性、炎癥性、 過敏過敏性、特發(fā)性、淋巴性、營(yíng)養(yǎng)不良性性、特發(fā)性、淋巴性、營(yíng)養(yǎng)不良性(2)(2)按原因按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳皮下水腫、喉頭水

33、腫、視乳頭水腫、肺水腫、腦水腫頭水腫、肺水腫、腦水腫(3)(3)按部位按部位(4)(4)按水腫液存在狀態(tài)按水腫液存在狀態(tài) v顯性水腫顯性水腫（frank edema) 又稱凹陷性水腫又稱凹陷性水腫(pitting edema) v隱性水腫隱性水腫（recessive edema)v粘液性水腫粘液性水腫(myxedema)782021/3/263. 3. 水腫的機(jī)制水腫的機(jī)制 (mechanisms of edema) 1 1）血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)）血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) - -組織液生成大于回流組織液生成大于回流 2 2）體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)）體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) - -鈉、水潴留鈉

34、、水潴留792021/3/26 影響組織液生成回流的基本因素影響組織液生成回流的基本因素v毛細(xì)血管內(nèi)壓毛細(xì)血管內(nèi)壓v血漿膠滲壓血漿膠滲壓v組織膠滲壓組織膠滲壓v組織靜水壓組織靜水壓v淋巴回流淋巴回流802021/3/26(1)(1)血管內(nèi)外液體交換異常血管內(nèi)外液體交換異常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid) 組織液生成組織液生成回流回流Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascul

35、ar space into interstitium. 812021/3/26v血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低(decreased plasma colloid osmotic pressure)攝入攝入; ;合成合成；丟丟失失；分解分解822021/3/26v 微血管壁通透性微血管壁通透性(increased capillary permeability) v漏出液漏出液( (transudate) )蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少v滲出液滲出液( (exudate) )蛋白質(zhì)含量高，比重高，蛋白質(zhì)含量高，比重高， 白細(xì)胞多白細(xì)胞多 832021/3/26

36、v 淋巴回流障礙淋巴回流障礙(lymphatic obstruction) 842021/3/26Na+ and water are retained by the kidney.852021/3/26腎小球?yàn)V出鈉、水腎小球?yàn)V出鈉、水999999.599.5 腎小管重吸收腎小管重吸收65657070 近曲小管吸收近曲小管吸收0.50.51 1 濾出液排出濾出液排出862021/3/26 腎小球病變致濾腎小球病變致濾過面積過面積 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 v 腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過率下降872021/3/26近曲小管重吸收鈉水近曲小管重吸收鈉水 ( (心房鈉尿肽分泌減少，腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加心

37、房鈉尿肽分泌減少，腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加) ) 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水 ( (醛固酮、醛固酮、ADH)ADH)882021/3/26(net filtration pressure)腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓Blood hydrostatic pressure( (BHP) ) 60 mmHg outColloid osmotic pressure( (COP) ) -32 mmHg inCapsular pressure( (CP) ) -18 mmHg inNet filtration pressure( (NFP) ) 10 mmHg outNFPBHP6

38、0 outCOP32 inCP10 out18 in892021/3/26循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少: :出球小動(dòng)脈收縮出球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率 / /腎血漿流量腎血漿流量 濾過分?jǐn)?shù)增加濾過分?jǐn)?shù)增加因血漿從腎小球?yàn)V出增多血漿從腎小球?yàn)V出增多管周血管中膠體滲透壓相對(duì)增高管周血管中膠體滲透壓相對(duì)增高血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低近曲小管重吸收鈉水增多近曲小管重吸收鈉水增多902021/3/26水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響水腫的特點(diǎn)水腫的特點(diǎn)（1）水腫液的特點(diǎn)）水腫液的特點(diǎn)滲出液滲出液（exudate）:為比重為比

39、重高于高于1.018、蛋白含量、蛋白含量可達(dá)可達(dá)3050gL、且、且可見多數(shù)白細(xì)胞的水可見多數(shù)白細(xì)胞的水腫液。腫液。912021/3/26（2）水腫器官和組織的特點(diǎn)）水腫器官和組織的特點(diǎn)922021/3/26 全身水腫時(shí)，體重能敏感地反映細(xì)胞外液容量全身水腫時(shí)，體重能敏感地反映細(xì)胞外液容量的變化。因而動(dòng)態(tài)檢測(cè)體重的增減，是觀察水腫消長(zhǎng)的變化。因而動(dòng)態(tài)檢測(cè)體重的增減，是觀察水腫消長(zhǎng)的最有價(jià)值的指標(biāo)，它比觀察皮膚凹陷體征更敏感。的最有價(jià)值的指標(biāo)，它比觀察皮膚凹陷體征更敏感。（3）體重變化）體重變化（4）水腫的皮膚特征）水腫的皮膚特征 顯性水腫（顯性水腫（frank edema），也稱凹陷性水腫），

40、也稱凹陷性水腫（pitting edema）。隱性水）。隱性水腫（腫（recessive edema）。）。932021/3/26942021/3/26（6）水腫對(duì)機(jī)體的影響）水腫對(duì)機(jī)體的影響952021/3/26水腫的有害效應(yīng)水腫的有害效應(yīng)962021/3/26972021/3/26982021/3/26機(jī)制機(jī)制右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V壓壓腎血流量腎血流量Cap內(nèi)壓內(nèi)壓水腫水腫胃腸肝淤血胃腸肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血漿膠滲壓血漿膠滲壓GFR 鈉水潴留鈉水潴留腎小管重吸收腎小管重吸收醛固酮、醛固酮、ADHADH心輸出量心輸出量992021/3/26腎性水腫分為兩類腎性水腫

41、分為兩類:l腎病性水腫：是腎病綜合征的四大特腎病性水腫：是腎病綜合征的四大特征之一：全身水腫、蛋白尿、低蛋白血征之一：全身水腫、蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥。癥和高脂血癥。 l腎炎性水腫。腎炎性水腫。1002021/3/261012021/3/26腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞腫脹增生、炎細(xì)胞滲出、纖維蛋白堆積和充塞腎小球囊腔嚴(yán)重?fù)p傷的腎小球失去功能腎小球?yàn)V過總面積減小水腫腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎血流減少1022021/3/26l原發(fā)于肝臟疾病導(dǎo)致的體液異常積聚稱原發(fā)于肝臟疾病導(dǎo)致的體液異常積聚稱為肝性水腫（為肝性水腫（hepatic edema）。它常）。它常常以腹水（常以腹水（asci

42、tes）為主要表現(xiàn)。）為主要表現(xiàn)。l肝性水腫的發(fā)生機(jī)制是多因素綜合作用肝性水腫的發(fā)生機(jī)制是多因素綜合作用的結(jié)果的結(jié)果 1032021/3/261042021/3/26 水水 腫腫疾病疾病發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)毛細(xì)血管流體靜壓增高充血性心衰,腫瘤,動(dòng)脈充血血漿膠體滲透壓降低肝硬變,腎病綜合癥,消耗性疾病微血管通透性增加感染,燒傷,凍傷,化學(xué)傷,咬傷淋巴回流受阻絲蟲病,腫瘤體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(水鈉潴留)腎小球?yàn)V過率下降腎小球病變,充血性心衰,腎病近端腎小管重吸收鈉增多(心房鈉尿肽分泌減少,腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加)全身性水腫如肝性,腎性水腫遠(yuǎn)端腎小管重吸收鈉增多(醛固酮分泌增多,抗利尿激素

43、分泌增加)全身性水腫如心性,肝性水腫 特點(diǎn) 滲出液比重高,蛋白含量高,有白細(xì)胞;漏出液比重低,蛋白含量低,細(xì)胞數(shù)少右心衰表現(xiàn)下肢水腫,腎性水腫發(fā)生在眼瞼部,肝性水腫表現(xiàn)為腹水對(duì)機(jī)體的影響有利:稀釋毒素,運(yùn)送抗體等抗損傷作用不利:細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙,器官功能障礙如腦水腫引起顱內(nèi)壓升高,喉頭水腫引起窒息1052021/3/26 第二節(jié)第二節(jié) 鉀代謝障礙鉀代謝障礙1062021/3/26病史病史: 男男4141歲，嘔吐歲，嘔吐4 4天，天， 不能進(jìn)食食物和水。不能進(jìn)食食物和水。既往史：既往史：胃潰瘍，服用抗酸藥治療。胃潰瘍，服用抗酸藥治療。體檢：體檢：重病容。血壓重病容。血壓100/60mmHg100/6

44、0mmHg 心率心率90 beats/min90 beats/min 皮膚干燥、彈性差，皮膚干燥、彈性差， 腱反射減弱。腱反射減弱。Case study1072021/3/26化驗(yàn)化驗(yàn):血血NaNa+ +145mmol/L145mmol/L Cl Cl- -92mmol/L 92mmol/L K K+ +2.6mmol/L2.6mmol/L HCO HCO3 3- -34mmol/L34mmol/L BUN35mg/dl BUN35mg/dl EKG:T EKG:T波低平，波低平，STST段降低段降低 抽出抽出3 3升胃內(nèi)容物升胃內(nèi)容物診斷：診斷： 幽門梗阻幽門梗阻1082021/3/261.

45、 1. 攝入攝入2. 2. 吸收吸收(一）鉀的體內(nèi)分布一）鉀的體內(nèi)分布1092021/3/261102021/3/26(50-55mmol/Kg體重體重)2%Distribution and content of potassium within body細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)1112021/3/26（二）（二） 鉀平衡的調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of potassium balance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)結(jié)腸排鉀泵漏（pump-leak)機(jī)制主細(xì)胞閏細(xì)胞1122021/3/261. 激素激素: :胰島素，兒茶酚胺胰島素，兒茶酚胺2. 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K+濃度、機(jī)體濃度、

46、機(jī)體總鉀量總鉀量3. 酸堿平衡酸堿平衡4. 4. 滲透壓滲透壓5. 5. 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素1132021/3/26NaNa+ +KK+ +KK+ +NaNa+ +KK+ +小管液小管液主主 細(xì)細(xì) 胞胞血液血液1142021/3/26HH+ +KK+ +KK+ +小管液小管液閏閏 細(xì)細(xì) 胞胞血液血液1152021/3/26細(xì)胞膜鈉細(xì)胞膜鈉- -鉀泵鉀泵醛固酮醛固酮 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K K+ +濃度濃度酸堿平衡酸堿平衡: :遠(yuǎn)曲小管液流速加快遠(yuǎn)曲小管液流速加快 在腎功能衰竭時(shí)，結(jié)腸成為排鉀的重要途徑（在腎功能衰竭時(shí)，結(jié)腸成為排鉀的重要途徑（34）出汗

47、出汗:維持鉀平衡的途徑維持鉀平衡的途徑NaNa+ +KK+ +KK+ +NaNa+ +KK+ +小管液小管液主主 細(xì)細(xì) 胞胞血液血液1162021/3/261172021/3/26l血清鉀濃度的正常范圍血清鉀濃度的正常范圍: 3.5mmol5.5mmol/L l低鉀血癥和高鉀血癥低鉀血癥和高鉀血癥 1182021/3/26概念概念 (concept) Serum K+ 5.5mmol/L1382021/3/26（1 1） 排鉀減少排鉀減少(decreased K+ excretion) : :主要見于腎臟，是高血鉀最主要的原因。主要見于腎臟，是高血鉀最主要的原因。腎衰少尿腎衰少尿(oligur

48、ia)期期長(zhǎng)期使用潴鉀性利尿劑長(zhǎng)期使用潴鉀性利尿劑醛固酮醛固酮或缺乏或缺乏1392021/3/26v 細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷(cell injury)v 酸中毒酸中毒(acidosis)v 高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)（3 3）攝入鉀過多）攝入鉀過多(increased K+ intake):輸入輸入鉀鹽或大量庫(kù)血。鉀鹽或大量庫(kù)血。v 胰島素缺乏及某些藥物（胰島素缺乏及某些藥物（-R-R阻斷劑等阻斷劑等 ） 1402021/3/26l（1）對(duì)神經(jīng)-肌肉的影響l（2） 對(duì) 心肌的影響l（3) 對(duì)酸堿平衡的影響1412021/3/2

49、6血血K K+ + 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 KK+ + 比值比值 靜息電位靜息電位 閾電位閾電位興奮性興奮性( (重度）重度）靜息電位靜息電位與閾電位距離與閾電位距離興奮性興奮性( (輕度）輕度）機(jī)制機(jī)制:（1 1）對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響）對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響(effects on neuromuscular excitability) 神經(jīng)肌肉興奮性先神經(jīng)肌肉興奮性先 后后 急性輕度急性輕度: :感覺異常，刺痛感覺異常，刺痛 重度：肌肉軟弱無力重度：肌肉軟弱無力慢性慢性: : 臨床表現(xiàn)不明顯臨床表現(xiàn)不明顯1422021/3/26 靜息電位等于或低于閾電靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)

50、象。位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。1432021/3/26l心肌生理特性改變l心電圖變化l心肌功能的損害1442021/3/26心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性先心肌興奮性先后后心肌自律性心肌自律性心肌收縮性心肌收縮性l心肌生理特性改變1452021/3/26血血K K+ + 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 K K+ +差差靜息電靜息電 位位與閾電位距離與閾電位距離 興奮性興奮性 低于閾電位低于閾電位 興奮性興奮性0 0期期NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 00期除極化期除極化 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性膜對(duì)膜對(duì)K K+ +通通 透性透性 4 4期期K K+ +外流外流 自動(dòng)除極化自動(dòng)除極化 自律性自律性CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流收縮性收縮性1462021/3/263期期K+ +外流外流, ,復(fù)極加速?gòu)?fù)極加速 T波高尖波高尖傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 P-R間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) QRS波增寬波增寬傳導(dǎo)阻滯及自律性傳導(dǎo)阻滯及自律性 心律失常